作 者：孫歡，張文宇，汪文嬌，李小榮
作者單位：上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科（孫歡，張文宇，汪文嬌）；同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心內(nèi)科（李小榮）
基金項(xiàng)目： 上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金資助項(xiàng)目(PKJ2021-Y70) ；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和健康委員會(huì)資助項(xiàng)目（PW2019D-1）；上海市浦東新區(qū)臨床高峰學(xué)科項(xiàng)目（PWYgf2021-01）
摘 要
目的 了解上海市浦東新區(qū)某社區(qū)≥60歲人群的房顫患病率和抗凝治療現(xiàn)況，為房顫的社區(qū)管理和干預(yù)提供依據(jù)。方法 采取整群抽樣的方法調(diào)查該社區(qū)≥60歲人群的房顫患病情況，通過(guò)心電圖篩檢房顫。收集房顫患者一般資料、既往病史、化驗(yàn)指標(biāo)及用藥情況等。結(jié)果 共調(diào)查≥60歲人群8 739人，檢出房顫患者178例，房顫患病率為2.04%，其中168例（94.38%）為非瓣膜性房顫患者。房顫患者平均年齡（74.1±7.8）歲，其中男102例（57.30%）；其共患疾病中前三位分別為高血壓（84.3%）、糖尿?。?9.3%）、冠心?。?5.8%）。178例房顫患者中，抗凝治療率為39.33%，21.91%采取抗血小板治療，38.76%未抗栓治療。房顫抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分HAS-BLED平均（2.73±0.91）分，男性低于女性[（2.60±0.81）分 vs.（2.91±1.01）分，P<0.05]。非瓣膜性房顫患者腦卒中CHA2DS2-VASc評(píng)分（3.92±1.68）分，男性亦低于女性[（3.33±1.50）分 vs.（4.74±1.57）分，P<0.01]。結(jié)論 該社區(qū)≥60歲人群房顫患病率較高，平均年齡較大，整體腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高，但房顫抗凝治療率較低，亟須加強(qiáng)房顫的社區(qū)管理和宣教。
房顫是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，隨著人口老齡化的加劇和便攜式心電監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，房顫的患病率和檢出率逐年升高。近年來(lái)，房顫診治理念發(fā)生轉(zhuǎn)變，我國(guó)房顫中心加快建設(shè)并不斷完善，房顫管理取得了較大進(jìn)展。上海當(dāng)前已步入老齡化社會(huì)，房顫及其并發(fā)癥（腦卒中、血栓栓塞等）造成了沉重的醫(yī)療和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。而當(dāng)前的真實(shí)世界中，社區(qū)房顫患病率、抗凝現(xiàn)狀如何，相關(guān)研究并不多。本研究擬通過(guò)對(duì)上海市浦東新區(qū)某社區(qū)≥60歲人群采取整群抽樣的方法進(jìn)行橫斷面調(diào)查，通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查等確定房顫患病率，進(jìn)一步收集房顫患者的一般資料、既往病史、化驗(yàn)指標(biāo)及用藥情況等，以了解房顫患者抗凝現(xiàn)況，從而為房顫的社區(qū)管理和干預(yù)提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象
2021年9至12月采取整群抽樣的方式對(duì)上海市某社區(qū)≥60歲人群行健康體檢，包括病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及血液指標(biāo)化驗(yàn)等。納入標(biāo)準(zhǔn)：① ≥60歲的社區(qū)人群；② 有健康體檢數(shù)據(jù)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 拒絕接受調(diào)查者；② 問(wèn)卷調(diào)查和體檢等數(shù)據(jù)缺失者。對(duì)房顫確診患者，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)和病史詢(xún)問(wèn)獲知其用藥情況。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)2020年ESC房顫指南和2021年國(guó)內(nèi)房顫專(zhuān)家共識(shí)，若12導(dǎo)聯(lián)心電圖上p波消失，代之以 f 波（房顫波），RR間期絕對(duì)不規(guī)則，則提示房顫。若體表心電圖記錄到房顫心電圖或單導(dǎo)聯(lián)心電記錄裝置記錄到房顫心電圖，且房顫持續(xù)時(shí)間>30 s，則可診斷為房顫。
1.3 調(diào)查指標(biāo)
調(diào)查指標(biāo)含人口學(xué)資料（如年齡、性別、身高、體重等）、生活習(xí)慣、病史(高血壓、糖尿病、腦卒中、心血管疾病等）、血液學(xué)指標(biāo)（血常規(guī)、生化指標(biāo)）及12導(dǎo)聯(lián)心電圖等診斷結(jié)果。對(duì)房顫確診者，計(jì)算其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHA2DS2-VASc和抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分HAS-BLED。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 房顫患病率
本次橫斷面調(diào)查整群抽樣該社區(qū)內(nèi)9個(gè)居委和2個(gè)村委的≥60歲人群共9 217人，實(shí)際參與調(diào)查者8 739人（94.81%），其中男4 075人（46.63%），女4 664人（53.37%）。本研究共診斷出房顫患者178例，房顫在本研究人群中的患病率為2.04%，男性患病率高于女性（2.50% vs. 1.63%，χ2=8.32，P<0.05），該差異主要在70歲≤年齡<80歲這個(gè)年齡段表現(xiàn)顯著（3.39% vs. 1.83%，χ2=6.65，P<0.05），其他年齡段差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。178例房顫患者中有168例（94.38%）為非瓣膜性房顫（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）。
2.2 房顫患者基本臨床特征
房顫患者共178例，年齡（74.1±7.8）歲，其中男102例(57.30%)、女76例（42.70%）。排名前三位的共患疾病為高血壓（84.3%）、糖尿?。?9.3%）、冠心?。?5.8%），男女兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性組的肌酐和尿酸水平均顯著高于女性(P<0.05)。平均HAS-BLED評(píng)分為（2.73±0.91）分，其中106例（59.6%）為高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≥3分），男性評(píng)分低于女性[（2.60±0.81）分vs.（2.91±1.01）分，P<0.05）］。NVAF患者（n=168）平均CHA2DS2-VASc評(píng)分為（3.92±1.68）分，且女性組高于男性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。
2.3 房顫抗凝治療情況
在178例房顫患者中，對(duì)70例（39.33%）給予口服抗凝藥（oral anticoagulant，OAC）治療，39例（21.91%）給予抗血小板藥物治療，未抗栓治療69例（38.76%）。見(jiàn)圖1。168例NVAF患者中，157例（93.45%）為高栓塞風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc≥2分）人群，其中61例（36.31%）給予OAC治療。房顫抗凝人群(n=70)中，15例（21.43%）采用OAC中的華法林，55例（78.57%）采用新型口服抗凝藥（new oral anticoagulant，NOAC），應(yīng)用的抗血小板藥物仍以阿司匹林為主。
3 討論
房顫是最常見(jiàn)的心律失常，據(jù)估計(jì)全球房顫患病率為0.51%，在過(guò)去20年中升高了33%。房顫危害極大，CHEN等的一項(xiàng)基于上海市2015—2020年醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)的研究顯示，2015年診斷為房顫的患者在5.5年隨訪(fǎng)期間，腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、全身栓塞、出血、心肌梗死、住院期間死亡的發(fā)生率分別為6.09%、5.74%、1.44%、5.11%、8.41%、12.84%。因此，對(duì)危險(xiǎn)人群進(jìn)行早期篩查，早期診斷房顫后及時(shí)規(guī)范抗凝，能夠降低缺血性腦卒中的發(fā)病率和死亡率。近期，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院李毅剛教授團(tuán)隊(duì)的研究顯示，65~80歲人群房顫患病率為2.42%；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生教授團(tuán)隊(duì)的研究顯示，中國(guó)≥45歲人群的房顫標(biāo)化患病率約為2%。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，浦東新區(qū)某社區(qū)≥60歲人群房顫患病率為2.04%，較文獻(xiàn)略低，這可能與納入研究的人群特征有關(guān)。
房顫是導(dǎo)致缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與非房顫患者相比，房顫患者缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了4~5倍，因此指南推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分的男性或≥2分的女性房顫患者接受規(guī)律抗凝治療。近年來(lái)，隨著分級(jí)診療制度的完善、醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大以及新型藥物和介入治療手段的不斷涌現(xiàn)，上海房顫診療水平得到了顯著提高，2015—2020年上海房顫患者中抗凝藥物治療率從19.46%上升至56.57%，但在個(gè)別社區(qū)，如本研究的社區(qū)房顫患者抗凝率依然較低，總體抗凝比為39.32%，即使在CHA2DS2-VASc≥2分的高危NVAF患者中，OAC使用率也僅為36.31%。本研究發(fā)現(xiàn)，在OAC藥物中，NOAC占78.57%，華法林占21.43%，NOAC使用率已顯著高于華法林，但與導(dǎo)管消融圍手術(shù)期90.4%的NOAC使用率相比尚有一定差距。而令人詫異的是，仍有很大部分人群僅使用抗血小板藥物（21.91%）或未使用任何抗栓藥物（38.76%）進(jìn)行房顫治療。
我國(guó)房顫患者中，女性年齡較大、癥狀較多，生活質(zhì)量較差，<75歲的女性房顫群體往往較少接受節(jié)律控制治療。本研究和筆者既往的研究均顯示，女性患者在肌酐和尿酸指標(biāo)上低于男性，但本研究同時(shí)顯示，女性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的CHA2DS2-VASc評(píng)分和出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分均高于男性患者，這也提示我們?cè)谂R床實(shí)踐中要高度關(guān)注女性房顫群體的抗凝和出血管理。正如2020年ECS指南所指出的，有房顫和腦卒中危險(xiǎn)因素的患者需要接受OAC治療以預(yù)防腦卒中，較高的出血風(fēng)險(xiǎn)本身并不應(yīng)作為有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者停用OAC的依據(jù)，而應(yīng)著眼于消除可改變的出血危險(xiǎn)因素，適當(dāng)提高高危患者接受檢查和隨訪(fǎng)的頻率。
綜上，上海市浦東新區(qū)某社區(qū)≥60歲人群房顫患病率為2.04%，社區(qū)常規(guī)體檢篩查對(duì)房顫?rùn)z出意義重大。目前房顫患病率較高，男性高于女性，整體年齡偏大，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高，但房顫抗凝治療率仍較低，需要積極加強(qiáng)房顫的社區(qū)管理和宣教。
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