作 者：馬彩虹，王娜
作者單位：西寧市第一人民醫(yī)院
基金項目：西寧市科學技術局民生科技專項計劃項目（2018-M-13）
摘 要
遠程心電監(jiān)護作為遠程醫(yī)療的重要組成部分，是當前解決偏遠地區(qū)和基層醫(yī)療機構心電診斷能力不足、規(guī)范化水平不高等問題的有效手段之一。而遠程心電診斷質量控制是確保醫(yī)療服務同質化的關鍵。本文以西寧市第一醫(yī)療集團遠程電生理診斷中心為例，從制度規(guī)范化、質控考核標準化等方面介紹了該中心的建設經(jīng)驗，并探討了中心的主要優(yōu)勢與應用中出現(xiàn)的問題，對遠程電生理診斷中心的建設與運營，特別是遠程醫(yī)療診斷的質控管理具有一定的借鑒價值。
關鍵詞
心電圖；遠程醫(yī)療；遠程電生理診斷中心；危急重癥；質量控制；醫(yī)聯(lián)體
引用格式：馬彩虹, 王娜. 遠程電生理診斷中心的建設與質控管理經(jīng)驗[J]. 實用心電學雜志, 2021, 30(1)：42-45,52.
心電圖是醫(yī)院的常規(guī)檢查項目，在心血管疾病的輔助檢查中占有重要地位，但是不少基層醫(yī)院缺乏專業(yè)的心電醫(yī)師，大量高水平專家集中在大醫(yī)院。為了促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到基層，提高基層醫(yī)療機構的心電診斷水平，加快心電學專業(yè)的發(fā)展，全國各大醫(yī)院相繼建立了遠程電生理診斷中心。
1 遠程電生理診斷中心的建立
2015年下半年以來，為緩解基層群眾“看病難、看病貴、看病遠”的問題，西寧市委緊扣體制性改革、存量改革、市場化改革，創(chuàng)新性提出了“優(yōu)化醫(yī)療資源、提升服務能力、重鑄就醫(yī)秩序、改善服務體驗”的改革目標，打破部門行業(yè)監(jiān)管藩籬、突破行政區(qū)域壁壘，率先在全國組建了具有獨立法人資格的“市—縣—鄉(xiāng)—村”四級跨區(qū)域、緊密型、一體化的醫(yī)聯(lián)體——西寧市第一醫(yī)療集團。以西寧市第一人民醫(yī)院為總院、大通縣三所縣級公立醫(yī)院為分院，以三所分院下轄30所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、289個村衛(wèi)生室為支撐，打造“總院—分院—衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室”四級垂直管理模式（圖1）；通過優(yōu)化整合醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，積極引導城市優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層、向農(nóng)村流動，擴大優(yōu)質資源供給，使城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，構建了“管辦分離、資源共享、互利共贏、相互促進、同步發(fā)展”的新型醫(yī)療服務體系。此舉可有效帶動區(qū)域內所有醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務技術和能力整體提升，有效解決群眾看病問題。
2018年，《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）出臺，提倡發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，鼓勵醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)療機構面向基層提供遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務，推進遠程醫(yī)療服務覆蓋全國所有醫(yī)聯(lián)體和縣級醫(yī)院，并逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室延伸。當年，西寧市第一人民醫(yī)院經(jīng)集團院長辦公會研究，決定成立西寧市第一醫(yī)療集團遠程電生理診斷中心。遠程電生理診斷中心包括心臟電生理、神經(jīng)電生理、眼科電生理三大部分，本文主要討論心臟電生理部分。
1.1 遠程電生理診斷中心的組織體系
以西寧市第一人民醫(yī)院總院為總中心，集團第一至第三分院分別為第一至第三分中心，成立西寧市第一醫(yī)療集團遠程電生理診斷中心。各分中心分別整合下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11、10、9家，其中最遠的窎溝衛(wèi)生院距總院50公里。遠程電生理診斷中心開展常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查項目。
1.2 遠程電生理診斷中心的人員配置
總中心的醫(yī)生均為本科及以上學歷，人均有兩年以上心電專業(yè)的進修或培訓經(jīng)歷，有主治醫(yī)師及以上職稱?？傊行谋ＷC工作人員24 h值班、節(jié)假日在崗，有效提升了遠程心電網(wǎng)絡的使用率，也有助于降低危急重癥患者的心電誤（漏）診率。
1.3 遠程電生理診斷中心的網(wǎng)絡覆蓋
第一步是實現(xiàn)西寧市第一人民醫(yī)院院內網(wǎng)絡覆蓋，除心血管內科住院部外，其余科室100%覆蓋。經(jīng)測試運行，發(fā)現(xiàn)部分科室網(wǎng)絡信號較差，導致心電圖上傳率較低，于是立即對網(wǎng)絡信號差的臨床科室安裝隨行Wifi，以保證心電圖的正常上傳。同時，為西寧市第一人民醫(yī)院所有臨床科室均配置動態(tài)心電圖（血壓）記錄儀及相應的軟件系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡信息平臺將各科室動態(tài)系統(tǒng)與總院遠程電生理診斷中心相連，保證檢查數(shù)據(jù)正常上傳。
1.3.2 分院及下級醫(yī)療機構網(wǎng)絡覆蓋
第二步是實現(xiàn)各分院及其下屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的心電網(wǎng)絡覆蓋。目前網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖上傳率達100%。
1.3.3 對接醫(yī)院信息系統(tǒng)
第三步是通過網(wǎng)絡信息平臺將總院遠程電生理診斷中心的各檢查項目與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）對接，使各項電生理檢查結果上傳至HIS。此舉方便了臨床醫(yī)師查看和保存報告結果，從而實現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享。
2 遠程電生理診斷中心制度建立和質量控制
2.1 遠程電生理診斷中心的制度建立
2.2 遠程電生理診斷中心的質量控制
西寧市第一醫(yī)療集團總院遠程電生理診斷中心每個月（季度、年）對各分院及下屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行質控考核。按照集團下發(fā)的電生理遠程診斷中心管理制度，從心電圖上傳質量、心電圖儀器保養(yǎng)及維護等方面進行分項考核，考核標準見表1。
2.2.2 質控難點
遠程電生理診斷中心成立初期，盡管已對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了質控考核標準，但在標準運行期間，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在上傳心電圖過程中仍有較多問題，如導聯(lián)脫落、圖形干擾大、心電圖采集時間過短、導聯(lián)線放置錯誤等。為此，電生理遠程診斷中心的醫(yī)師對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖工作人員進行了多次培訓。截至目前，上傳心電圖采集時間過短率、導聯(lián)線放置錯誤率、空圖率基本達到操作質控標準，但心電圖導聯(lián)脫落、圖形干擾的問題仍然存在（表2）。分析原因如下：① 部分時間段、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體檢患者較多，工作人員緊缺，有時一人身兼數(shù)職，操作不夠細心；② 部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖工作人員調換，新調換的工作人員對心電圖操作規(guī)范不熟悉；③ 衛(wèi)生院操作者技術水平參差不齊，醫(yī)療安全意識薄弱。
自遠程電生理診斷中心成立以來，由總院醫(yī)師出具的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疑難復雜心電圖報告例數(shù)占心電圖報告總例數(shù)的19.3%，其中6%~8%的患者因總院醫(yī)師與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的及時溝通而得到有效救治（大多轉至上級醫(yī)院進一步治療）。
3 遠程電生理診斷中心的應用體會
3.1 遠程電生理診斷中心的優(yōu)勢
3.2 遠程電生理診斷中心應用中的主要問題
遠程電生理診斷中心在應用過程中，在管理、質控、利益分配等方面存在一些問題：① 中心網(wǎng)絡覆蓋范圍廣、牽涉單位多，各方資源配置協(xié)調性有待加強；② 遠程心電會診模式下心電信息采集與診斷相分離，容易造成誤(漏)診，各層級醫(yī)療單位心電醫(yī)師的崗位職責必須更加明確，以規(guī)避醫(yī)患糾紛和層級糾紛，同時心電操作規(guī)范質控工作應予以加強；③ 常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖及動態(tài)血壓診斷報告按物價部門規(guī)定業(yè)務收入的20%，向出具報告的醫(yī)院支付診斷費用，明確了利益分配制度，但遠程診斷的社會效益應進一步凸顯；④ 中心專職醫(yī)生的工作熱情不夠高，需要幫助他們協(xié)調好本職工作與中心工作的關系，充分調動其積極性。
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