免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版

循心電蹤跡，探心臟奧秘！

摘 要

左束支阻滯（left bundle branch block, LBBB）是不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與不良預(yù)后密切相關(guān)。然而，心電圖呈LBBB樣并不意味著左束支傳導(dǎo)功能完全阻斷（真性LBBB），尚存在左束支傳導(dǎo)延緩、室內(nèi)阻滯等假性LBBB樣圖形（假性LBBB）。由于真假性LBBB的病理生理學(xué)、治療方式及預(yù)后明顯不同，因此準(zhǔn)確鑒別二者尤為重要。本文總結(jié)了真假性LBBB的心電圖特征、臨床意義及如何識(shí)別真性LBBB。

關(guān)鍵詞

完全性左束支阻滯；傳導(dǎo)延緩；室內(nèi)阻滯；心電圖

2.1  真性左束支阻滯的定義

      2009年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）共同更新了LBBB的定義。隨后，由于研究者觀察到真性LBBB患者的QRSd更長(zhǎng)，且有頓挫和切跡，Strauss等據(jù)此提出了更嚴(yán)格的LBBB定義，以區(qū)分真假性LBBB，并更好地預(yù)測(cè)患者對(duì)CRT的反應(yīng)性。Strauss等認(rèn)為，符合此種心電圖標(biāo)準(zhǔn)的患者更能代表“真正的”LBBB。

2.2  假性左束支阻滯的定義

      在真性LBBB患者中，其跨室間隔平均傳導(dǎo)時(shí)間30~40 ms，然而，Auricchio等的研究顯示，一些心電圖呈LBBB模式的患者左室跨室間隔平均傳導(dǎo)時(shí)間<20 ms，意味著這些患者并不存在真性LBBB。無(wú)獨(dú)有偶，研究人員在36%的體表心電圖呈LBBB的人群中檢測(cè)到了完整的浦肯野激動(dòng)，這些人群也是假性LBBB患者。顧名思義，假性LBBB是指心電圖表現(xiàn)類(lèi)似LBBB，但實(shí)際上仍然存在左束支傳導(dǎo)的情況。假性LBBB通常呈現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)延緩和左室室內(nèi)阻滯兩種形式。

2.2.1  左束支傳導(dǎo)延緩

      心電圖呈LBBB樣圖形的患者并不意味著其左束支傳導(dǎo)功能的必然阻斷，一種較為常見(jiàn)的假性LBBB表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)功能尚存，但傳導(dǎo)速度極度延緩；而真性LBBB則表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)功能的完全喪失。束支傳導(dǎo)速度降低即可表現(xiàn)為束支阻滯樣圖形，當(dāng)左右束支傳導(dǎo)速度相匹配時(shí)，心電圖表現(xiàn)為正常QRS圖形；當(dāng)左束支傳導(dǎo)速度顯著慢于右束支時(shí)，心電圖呈LBBB形態(tài)；當(dāng)右束支傳導(dǎo)速度顯著慢于左束支時(shí)，心電圖呈右束支阻滯（right bundle branch block, RBBB）形態(tài)。見(jiàn)圖1。

2.2.2  左室室內(nèi)阻滯

2.2.3  真假性左束支阻滯的病理生理機(jī)制及鑒別方法

      Vassallo等的研究納入18例體表心電圖呈LBBB圖形的患者，并對(duì)其左室心內(nèi)膜的最早激動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)2/3的患者存在1個(gè)最早激動(dòng)點(diǎn)，通常位于左室間隔部，為真性LBBB；另外1/3的患者存在2個(gè)最早激動(dòng)點(diǎn)，1個(gè)在左室間隔，1個(gè)常在左室后基底部。從病理生理角度考慮，另外1/3的患者不符合LBBB的特征，為假性LBBB。另外，也可通過(guò)三維電解剖標(biāo)測(cè)鑒別真假性LBBB。① 左室激動(dòng)模式不同：在左室激動(dòng)的前50 ms，假性LBBB（室內(nèi)阻滯）較真性LBBB激動(dòng)更快且相對(duì)均一。② 當(dāng)標(biāo)測(cè)室間隔激動(dòng)模式時(shí)，假性LBBB表現(xiàn)為多個(gè)電突破口，并可記錄到浦肯野纖維電位；而真性LBBB患者的左室僅有單個(gè)電突破口，且記錄不到浦肯野纖維電位。

3.1  對(duì)真性左束支阻滯心電圖特征的解釋

      另外，真性LBBB時(shí)QRS波常伴切跡或頓挫，當(dāng)右室和室間隔除極時(shí)，QRS波的前1/3位置（約50 ms處）出現(xiàn)第1個(gè)波峰；當(dāng)左室除極時(shí)，QRS波的后1/3位置（約90 ms處）出現(xiàn)第2個(gè)波峰，兩個(gè)波峰相距40~50 ms。上述明顯的頓挫是真性LBBB典型的心電圖特征（圖3）。

      Strauss標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別真性LBBB較為敏感，研究顯示，當(dāng)V₁、V₂、V₅、V₆、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)中至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)QRS波中間部切跡時(shí)，常為真性LBBB，而室內(nèi)阻滯等假性LBBB患者中大多數(shù)無(wú)此心電圖形態(tài)。

3.2  V₁導(dǎo)聯(lián)形態(tài)

      假性LBBB時(shí)，由于左束支尚有殘存的傳導(dǎo)功能，室間隔會(huì)形成由左向右的除極，從而在V₁導(dǎo)聯(lián)形成向上的R波。而此時(shí)右室游離壁由心內(nèi)膜指向心外膜的除極，也會(huì)在V₁導(dǎo)聯(lián)形成方向相同的向量，兩者疊加后將在V₁導(dǎo)聯(lián)形成振幅較大的R波。

3.3  對(duì)Strauss標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)

      通過(guò)腔內(nèi)多極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管確定的LBBB阻滯部位是診斷真性LBBB的金標(biāo)準(zhǔn)。利用腔內(nèi)多極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)技術(shù)，在健康患者中可標(biāo)測(cè)到希氏束電位和左束支電位。而對(duì)于真性LBBB患者，其左束支電位消失，為診斷真性LBBB的金標(biāo)準(zhǔn)。Upadhyay等的研究顯示，在體表心電圖呈LBBB圖形的患者中，有36%的患者腔內(nèi)標(biāo)測(cè)結(jié)果仍顯示出浦肯野纖維的激動(dòng)，且無(wú)法通過(guò)希浦系統(tǒng)起搏糾正其QRS波時(shí)限及形態(tài)的變化，其正是假性LBBB患者。換言之，臨床心電圖呈LBBB形態(tài)者中，僅有64%為真性LBBB患者。