1 臨床資料
1.1 一般資料 95例中，男80例，女15例，年齡29～72歲。平均54.6歲。有明確病理診斷的肝細(xì)胞癌15例，其余80例均經(jīng)腹部B超、腹部CT或腹部核磁共振證實。
1.2 病例特點
1.2.1 95例HCC的肝病背景 有慢性乙肝病史者91例，占95.7%，其中HBV-DNA（定量）大于10 4 拷貝/ml者62例，有乙肝家族史者51例，有肝癌家族史者24例，有慢性丙肝病史者3例，占3.1%，原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)生肝癌1例。95例患者中合并肝硬化者92例，占96.8%。
1.2.2 肝功分級 按Child-Pugh改良分級法將肝功A級、B級、C級，95例患者B級35例，C級60例。
1.2.3 腫瘤分期 將HCC依據(jù)腫瘤大小、位置、有無門靜脈癌栓以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。Ⅰ期13例，Ⅱ期24例，Ⅲ期58例。
1.2.4 腫瘤類型 將腫瘤分為巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型。95例患者巨塊型18例，占18.9%，結(jié)節(jié)型36例，占37.9%，彌漫型41例，占43.2%。
1.2.5 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者24例，其中肺轉(zhuǎn)移17例，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，腎上腺轉(zhuǎn)移3例。
1.2.6 實驗室檢查 AFP異常者81例，其中大于400ng/ml者59例，AFP正常者14例。ALP異常者80例，GGT異常者84例。
1.2.7 生存時間 自確診原發(fā)性肝癌到死亡的最長時間為33月（本例患者行腫瘤切除術(shù)1次，介入治療5次），生存最短時間5天，平均生存期為4.6個月。 
2 結(jié)果
直接死亡原因:食道胃底靜脈曲張破裂出血34例，占35.8%;肝性腦病23例，占24.2%;肝腎綜合征19例，占20%;多臟器功能衰竭11例，占11.6%，肝癌破裂出血8例，占8.4%。
3 討論
3.1 食道胃底靜脈曲張破裂出血 食道胃底靜脈曲張的形成主要為門靜脈高壓所致，其破裂出血是門靜脈高壓癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，首次出血的死亡率可高達(dá)50%～70% ［3］ 。本組34例患者均有肝硬化、脾大、門靜脈高壓，其中28例患者存在門靜脈癌栓，門靜脈癌栓又進(jìn)一步加劇了門靜脈高壓。上消化道出血占肝癌直接死因的首位，占35.8%。
3.2 肝性腦病 肝性腦病也稱肝昏迷，是嚴(yán)重的肝病引起的意識障礙為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。其發(fā)病機(jī)制可分為氨中毒學(xué)說、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說和氨基酸代謝不平衡學(xué)說。臨床表現(xiàn)分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。其診斷要點是肝功能失代償時，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，撲翼樣震顫，血氨升高，腦電圖改變，本組死于肝昏迷23例，占24.2%，位居第2位。23例患者肝功分級均屬C級。
3.3 肝腎綜合征 肝腎綜合征患者的腎臟無原發(fā)疾病，腎臟的病理組織無明顯改變或有輕度的非特異性改變。隨著肝臟情況好轉(zhuǎn)，肝腎綜合征可自行緩解。其發(fā)病機(jī)制為快速利尿、大量放腹水、上消化道出血、低鈉、低鉀血癥、感染、肝昏迷等，導(dǎo)致有效血容量減少，反射性引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，繼而引起腎內(nèi)血管強(qiáng)烈收縮，腎血流量減少，腎小球濾過率下降，發(fā)生少尿及氮質(zhì)血癥。實驗室檢查尿常規(guī)正常，尿比重正?；蚱撸蜮c常小于10mmol/L，本組死于肝腎綜合征19例，占20%，位于第3位。
3.4 多臟器功能衰竭 其發(fā)病機(jī)制大致有內(nèi)毒素學(xué)說，低灌流學(xué)說，免疫學(xué)說。肝硬化肝癌病人，在一定的誘因作用下，某個受損的器官首先發(fā)生衰竭，然后波及其它器官，或多器官在有損傷的基礎(chǔ)上同時發(fā)生衰竭?？砂l(fā)生呼吸功能衰竭，心血管功能衰竭，腎功能衰竭，肝功能衰竭，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭等多臟器功能衰竭。本組死于多臟器功能衰竭比以往文獻(xiàn)報道的發(fā)生率偏低 ［4］ ，有11例，占11.6%。
3.5 肝癌自發(fā)性破裂出血 肝癌自發(fā)破裂出血后，大量血液滯留于腹腔，造成有效循環(huán)血量銳減，出現(xiàn)失血性休克，病情發(fā)展迅速，病死率極高。大多病人表現(xiàn)為突發(fā)性嚴(yán)重的上腹部特別是右上腹部疼痛和腹脹，約有70%的患者發(fā)生失血性休克。對于已經(jīng)確診的肝癌患者，如突然出現(xiàn)上腹部疼痛，腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)血性腹水均應(yīng)考慮肝癌破裂出血。
內(nèi)科保守治療預(yù)后極差，病死率幾乎為100% ［5］ 。本組死于肝癌自發(fā)性破裂出血8例，占8.4%，8例患者均為巨塊型肝癌，其中1例自發(fā)現(xiàn)肝癌到死亡僅5天時間。
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作者單位:100039北京解放軍第302醫(yī)院內(nèi)科
