一個種樹人 8月8日
麻黃性味辛溫, 發(fā)汗力強, 歷來被視為發(fā)汗峻品。尤其是現(xiàn)代許多醫(yī)者視麻黃為虎狼之藥, 避而遠(yuǎn)之。這種理解影響深遠(yuǎn), 以至于大大限制了麻黃在現(xiàn)代臨床中的應(yīng)用。實際上, 麻黃的效用精妙, 只要辨證準(zhǔn)確、配伍得當(dāng), 可廣泛的用于治療風(fēng)寒感冒、支氣管炎、支氣管哮喘、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性腎炎、皮膚搔癢、陰疽瘡毒等諸多疾病, 且療效顯著。文章將其在治療皮膚疾病方面的作用探討如下。
麻黃治療皮膚病的理論淵源
《神農(nóng)本草經(jīng)》最早對麻黃進行了記載, 謂其“味苦, 溫。主治中風(fēng)傷寒頭痛, 溫瘧, 發(fā)表出汗, 去邪熱氣, 止咳逆上氣, 除寒熱, 破癥堅積聚”。這短短數(shù)語, 精辟的概括了麻黃的全部功效, 可謂要言不煩。其中“發(fā)表出汗, 去邪熱氣, 破癥堅積聚”則點明了麻黃在治療皮膚病方面所發(fā)揮的功效。歷代醫(yī)家都非常重視麻黃的這些功效, 如《藥性論》謂其:“能治身上毒風(fēng)痹, 皮肉不仁, 主壯熱, 解肌發(fā)表”;《日華子本草》謂其:“通九竅, 調(diào)血脈, 開毛孔皮膚, 逐風(fēng), 破癥癖積聚, 逐五藏邪氣, 退熱, 御山嵐瘴氣等”。
麻黃在皮膚病中應(yīng)用的機制
1. 邪郁肌表、營衛(wèi)失和是皮膚病的重要病機
皮膚病的病因主要分外感和內(nèi)傷2類, 外感多由六淫、癘氣、諸蟲侵襲, 內(nèi)傷多由七情內(nèi)傷、機體陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和所致。筆者體會, 病因不論是外感、或是內(nèi)傷, 其最終造成的結(jié)果都是影響了肌表正常的營衛(wèi)氣血運行, 使得邪滯肌表、營衛(wèi)失和。因此, 宣達(dá)毛竅、調(diào)和營衛(wèi)是治療皮膚病的重要治法之一。
2.宣表透邪、散寒祛濕的功效是麻黃治療皮膚病的關(guān)鍵
麻黃喜涼爽干燥氣候, 耐嚴(yán)寒?！侗静莩缭份d:“植麻黃之地, 冬不積雪, 能從至陰而達(dá)陽氣于上”。其發(fā)表散寒之性, 可見一斑。再加之麻黃, “輕揚上達(dá), 乃氣味之最清者, 故能透出皮膚毛孔之外, 又能深入積痰凝血之中。凡藥力所不到之處, 此能無微不至, 較之氣雄力厚者, 其力更大”。有鑒于此, 不論是邪氣侵犯皮毛腠理, 還是長驅(qū)直入, 直中骨節(jié)肌肉深層, 麻黃皆可使其從表、從汗而解。
具體來說, 邪在肌表者, 麻黃輕清宣揚, 透邪外出。《本草經(jīng)疏》對此進行了詳盡描述:“蓋以風(fēng)寒濕之外邪, 客于陽分皮毛之間, 則腠理閉拒, 榮衛(wèi)氣血不能行, 故謂之實。此藥輕清成象, 故能去其壅實, 使邪從表散也”。邪在肌肉深層者, 麻黃深入寒凝積血, 開腠理逐陰寒。如《神農(nóng)本草經(jīng)讀》所云:“癥堅積聚為內(nèi)病, 亦系陰寒之氣, 凝聚于陰分之中, 日積月累而漸成, 得麻黃之發(fā)汗, 從陰出陽, 則癥堅積聚自散, 凡此皆發(fā)汗之功也”。《景岳全書·本草正》亦云:“若寒邪深入少陰、厥陰筋骨之間, 非用麻黃、官桂不能逐也”。
麻黃在皮膚病中的具體應(yīng)用及心得
1.治療皮膚病風(fēng)邪外束、營衛(wèi)失和證
麻黃, 解肌第一, 與桂枝相伍, 更增加了其辛溫發(fā)汗、通腠理的功效, 用于治療風(fēng)寒外束、腠理閉塞、營衛(wèi)失和所致的風(fēng)疹、癮疹、皮膚瘙癢等皮膚病, 療效頗佳。此種類型皮膚病的辨證要點為, 皮色如?；蛭⒓t, 癢無定時、走竄難定, 遇風(fēng)遇冷明顯, 舌淡苔薄白, 脈緩。抓住這幾點, 在結(jié)合舌脈, 即可準(zhǔn)確辨證。
筆者體會, 對于此類型皮膚病治療, 關(guān)鍵要把握以下2點:
(1) 風(fēng)寒客于肌表, 其癥較輕, 而不得汗解者——小汗法發(fā)之。由于是感邪較輕, 因此治療上應(yīng)采用仲景小汗法, 選用辛溫發(fā)汗之輕劑, 使久羈皮膚肌肉之間的風(fēng)邪得解, 搔癢自除。代表方如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯。方中麻黃用量以3-5g為宜, 切忌大量使用, 徒傷表氣。
(2) 風(fēng)寒傷人, 肌表郁閉重者——峻發(fā)其汗。由于風(fēng)寒之邪外襲肌表, 使衛(wèi)陽被遏, 腠理閉塞, 營陰郁滯, 因此治療上應(yīng)選用辛溫發(fā)汗之峻劑, 開毛竅, 散風(fēng)寒, 代表方如麻黃湯、葛根湯。方中麻黃用量可視肌表郁閉程度增加到8-10g。
案:患者某, 女, 50歲, 2009年5月4日初診。近1月來, 每日白天不定時前胸、腹部及雙上肢起小丘疹, 瘙癢難忍, 用手撓之, 相鄰丘疹融合成片, 夜晚減輕并逐漸消失, 第2d照舊出疹。自述怕風(fēng), 微有汗出, 遇風(fēng)或用涼水洗手后, 丘疹明顯增多, 其它別無所苦。由于患者是夜間來診, 身上的丘疹已逐漸退去, 皮膚只見搔抓之痕跡, 以及極少數(shù)的小丘疹。仔細(xì)觀察, 丘疹如黃豆大小, 微微高出皮膚, 顏色與周圍皮膚相同。脈浮略數(shù), 舌質(zhì)淡苔薄白。
中醫(yī)診斷:風(fēng)疹。證屬風(fēng)寒之邪客于肌表, 營衛(wèi)不和, 與麻黃桂枝各半湯。處方:麻黃3g, 桂枝6g, 白芍3g, 生姜3片, 大棗3枚, 炙甘草5g, 白蒺藜10g。3劑。復(fù)診, 患者自述服藥后, 身出微汗, 瘙癢減輕, 起丘疹的頻率及數(shù)量也逐漸減少。改用桂枝湯調(diào)理將息。
按:患者年過50歲, 天癸已竭, 使得陰陽失衡、營衛(wèi)失和, 在此基礎(chǔ)上, 觸冒風(fēng)寒, 邪氣乘虛而入, 客于肌表導(dǎo)致皮膚病的發(fā)生。針對此, 在治療上, 應(yīng)先用小汗法疏散在表之風(fēng)寒, 再用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi), 調(diào)和陰陽。
2. 治療皮膚病風(fēng)熱壅盛、表里俱實證
麻黃發(fā)汗最為雄驍, 用其治療風(fēng)寒實證自是藥證合拍, 每能奏效。然如與黃芩、石膏等寒涼清熱藥相配, 則其辛溫之性被制, 解肌發(fā)汗、開毛竅皮膚之性獨留, 適用于治療蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢等證屬風(fēng)熱壅盛, 表里俱實之皮膚病。此類型皮膚特點為:皮損色紅、或暗或紫紅, 皮膚干燥、粗糙, 皮膚以風(fēng)團、丘疹或苔癬樣變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。證候特點為:發(fā)熱惡寒無汗、心煩急躁、腹脹腹?jié)M、小便澀赤、大便干結(jié)、口苦或黏膩、舌紅苔厚等。
筆者體會該類型皮膚病的病機關(guān)鍵在于, 風(fēng)熱壅盛, 表里三焦皆實。其辨證要點在于, 患者多見面紅燥熱、心煩不安而惡風(fēng)無汗等癥。治療上應(yīng)選用表里并治、上下分消、內(nèi)外雙解之劑, 既可使邪氣外散, 又可內(nèi)清里熱。代表方如防風(fēng)通圣散、雙解散等。麻黃的用量可根據(jù)表閉的程度, 以及梔子、石膏等清熱藥的用量而定, 一般10g左右較為適宜。
案:患者某, 女, 35歲。2010年4月1日初診。患者1周前四肢、腹部、臀部出現(xiàn)紅色皮疹, 瘙癢無度, 夜間尤甚, 搔之有滲液流出, 局部皮膚潮紅、掀熱, 心煩急燥, 身熱口渴, 飲不解渴, 大便黏膩, 小便短赤, 舌紅, 苔薄黃白相間。辨為濕熱蘊久化熱, 發(fā)為急性濕疹。治以清熱涼血利濕, 選用龍膽瀉肝湯加減進14劑后, 濕疹雖稍有好轉(zhuǎn), 但病情并未得到明顯改善。一日, 患者來問, 自己為何心煩躁熱但卻畏風(fēng)明顯, 聽至此, 再追問其出汗情況, 身雖燥熱然無出汗一癥。遂改方, 處以防風(fēng)通圣散加減。防風(fēng)8g, 荊芥8g, 生大黃6g, 炙麻黃10g, 生梔子12g, 赤芍12g, 連翹15g, 當(dāng)歸10g, 生地黃12g, 知母10g, 生石膏30g, 滑石15g, 黃芩10g, 蒼術(shù)10g, 薄荷6g (后下) , 桔梗10g, 枳殼10g, 烏蛇肉1g, 土茯苓15g。7劑后, 皮疹基本消失, 心煩燥熱得以解除。
按:本案的關(guān)鍵性癥狀為身熱煩躁, 卻怕風(fēng)怕冷, 且無汗出。這幾點癥狀充分反映了表里三焦俱實的病機。由于表里三焦俱實, 毛竅閉塞, 體內(nèi)火熱不得外發(fā)而郁于內(nèi), 導(dǎo)致體內(nèi)溫度與外界差別明顯, 故而患者雖表現(xiàn)為心煩燥熱、口大渴、大便干結(jié)、小便短赤等一番熱象, 然卻又有與此熱象矛盾的怕風(fēng)惡寒、無汗的表現(xiàn)。因此治療時不僅要急清里熱, 同時還要大開毛竅, 使邪熱由汗而泄。具有如此開毛竅、通腠理之功的藥非麻黃莫屬。
3. 治療肺氣壅閉, 濕熱阻滯之皮膚病
麻黃辛溫輕揚之性, 不僅能表散風(fēng)邪, 還可使?jié)穸緩暮苟狻Ｅc杏仁相伍, 更具散表邪、開肺氣, 宣化上焦?jié)裥暗淖饔? 可用于治療風(fēng)寒濕邪, 客于皮毛, 腠理郁閉, 久而化熱;或濕邪內(nèi)蓄, 蘊于肌膚, 阻遏衛(wèi)陽不得宣泄而致之濕疹、癮疹, 以皮膚瘙癢, 皮破水漬, 抓痕累累, 脈浮、苔膩為主要臨床表現(xiàn)。
筆者體會其關(guān)鍵病機要點在于, 肌表閉塞、濕邪郁于肌膚。其特征性證候表現(xiàn)為脈浮、苔膩。治療上以解表化濕, 兼清里熱為法, 代表方如麻黃連翹赤小豆湯。該方出自《傷寒雜病論》, 方中麻黃、杏仁、生姜之辛溫, 以宣散在表之濕邪, 開上焦之郁閉, 赤小豆、連翹、梓白皮 (現(xiàn)多改用桑白皮) 之苦寒以清在里之濕毒。諸藥合用, 外能解表化濕, 內(nèi)能清熱利濕解毒。
案:患者某, 男, 25歲。2010年1月10日初診。周身起皮疹, 奇癢無比, 搔之則聚合成片, 皮損色紅, 高出皮膚表面。伴微惡風(fēng)寒, 小便不利, 大便黏膩, 每日2次。舌紅苔白略膩, 脈浮。中醫(yī)診斷:皮膚瘙癢。因小便不利, 濕邪內(nèi)蘊, 滯于肌表, 郁遏衛(wèi)陽不得宣達(dá)所致。處方:麻黃5g, 連翹10g, 赤小豆15g, 杏仁10g, 桑白皮9g, 生白術(shù)12g, 生薏苡仁30g, 通草6g, 炙甘草6g。服藥后, 汗出而疹逐漸消失。
按:本案麻黃連翹赤豆湯與麻杏薏甘湯合方, 外能宣散表邪, 內(nèi)能清熱化濕解毒。故而對表現(xiàn)為小便不利、脈浮、苔膩的皮膚病患者, 皆可考慮用之。
4. 治療陽氣不足、陰寒凝滯之皮膚病
麻黃具有溫通經(jīng)絡(luò)、散寒解凝、托毒外出的作用。適用于治療陽氣不足、陰寒凝滯之皮膚病。其臨床表現(xiàn)為:形寒畏冷、倦怠乏力, 皮色不變, 不痛不熱, 舌淡苔白, 脈沉細(xì)或遲細(xì)。代表方如麻黃附子細(xì)辛湯、陽和湯等。
麻黃在麻黃附子細(xì)辛湯、陽和湯兩方中所發(fā)揮的功效是一致的, 均可深入至陰之地, 開腠理、逐陰寒, 不同之處在于, 前者適用于內(nèi)而陽氣虛衰, 外而寒邪侵襲, 陽氣無力驅(qū)逐寒邪, 寒邪深入肌表、經(jīng)絡(luò)者;后者適用于素體陽虛, 營血不足, 寒痰凝滯, 痹阻于肌肉、筋骨、血脈者。
案:患者某, 男, 68歲。2010年2月17日初診。半年前, 右側(cè)臀部出現(xiàn)一個鵪鶉蛋大小的破潰, 流膿, 久不收口。由于個人原因延誤了病情, 破潰處逐漸擴大, 就診時創(chuàng)面已有雞蛋大小。局部皮損色暗淡, 有滲液流出。患者小便清長, 大便偏軟, 舌淡紫苔薄白有齒痕, 脈沉緩。中醫(yī)診斷:陰疽。證屬陽氣不足, 陰寒凝滯, 經(jīng)絡(luò)受阻。處方:熟地黃15g, 炮姜6g, 肉桂5g, 白芥子10g, 炙甘草6g, 炙麻黃3g, 生黃芪30g, 制附片6g, 炒白術(shù)10g。15劑后, 創(chuàng)面已無滲出, 創(chuàng)口趨于愈合。
按:本案患者年過60歲, 素體陽虛, 受寒邪侵?jǐn)_, 又無力抗邪外出, 使寒邪長驅(qū)直入凝滯于肌肉、血脈之間。治療應(yīng)以溫陽益氣, 散寒解凝為主, 同時因其創(chuàng)面長期流膿, 精血已虛, 故而滋補陰血的熟地黃亦必不可少。方中用麻黃就是想借其善達(dá)肌表走經(jīng)絡(luò)之力, 解散寒凝。
結(jié)語
盡管皮膚病的成因紛繁復(fù)雜, 各家學(xué)說莫衷一是, 然而最終的病位是在皮膚, 最終的病理結(jié)果是影響了皮膚正常氣血津液運行, 使得邪滯肌表、營衛(wèi)失和。正因為如此, 具有疏風(fēng)散邪、解肌發(fā)汗、開毛竅之功的麻黃在皮膚病的治療中大有用武之地。只要配伍得當(dāng), 麻黃可廣泛的運用于各種類型皮膚病的治療中?！暗么酥? 自有微妙, 則在佐使之間, 或兼氣藥以助力, 可得衛(wèi)中之汗;或兼血藥以助液, 可得營中之汗;或兼溫藥以助陽, 可逐陰凝之寒毒;或兼寒藥以助陰, 可解炎熱之瘟邪”。
具體而言, 麻黃既能輕揚解表開毛竅, 又能入里解陰凝、起陽氣、托毒外出;其輕揚宣散之性, 既能助桂枝、荊芥、防風(fēng)、生姜等辛溫之品疏散風(fēng)寒邪氣, 助杏仁、赤小豆、梓白皮等祛濕藥分化濕邪, 又能助大黃、芒硝、滑石、梔子、石膏等清熱藥清解郁火, 因此如能靈活掌握其用法, 必將對臨床皮膚病的治療大有裨益。值得注意的是, 麻黃雖為治療皮膚病的要藥, 然其藥性峻猛, 仍需謹(jǐn)慎用之, 特別是老人及體質(zhì)較弱之人更宜注意用量及配伍。
版權(quán)聲明文獻來源：[1]厙宇,莊乾竹,王鍵.皮膚病治療中應(yīng)用麻黃的體會[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(12):2271-2274。文章內(nèi)容僅供臨床思路參考，請勿盲目試藥，如有需求請在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。如有侵權(quán)，請聯(lián)系我們（L-PeiGen）刪除。
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