肝/膽/好/醫(yī)/生 母嬰傳播是乙肝最主要的傳播途徑，據(jù)估算，全球50%的HBV感染者來(lái)自母嬰傳播，我國(guó)每年出生新生兒中母親HBsAg陽(yáng)性的有100萬(wàn)，如果不預(yù)防，將有約30萬(wàn)人通過(guò)母嬰傳播感染HBV，影響出生人口質(zhì)量。 那么，我們?cè)撊绾慰茖W(xué)阻斷乙肝母嬰傳播？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院孟君主任做客“肝膽好醫(yī)生”直播間，為您帶來(lái)乙肝母嬰阻斷那些事！ 專家簡(jiǎn)介 孟君 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦幼中心主任，主任醫(yī)師，美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問(wèn)學(xué)者，中國(guó)婦幼保健學(xué)會(huì)婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)宮腔鏡學(xué)組委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)委員，首都醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系委員。長(zhǎng)期從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)及科研工作，在省級(jí)以上專業(yè)雜志發(fā)表論文三十余篇，專著4部，獲河南省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)，承擔(dān)國(guó)家“十三五”重大傳染病專項(xiàng)乙肝母嬰阻斷項(xiàng)目。
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母嬰傳播的途徑
在不采取任何阻斷措施的情況下，宮內(nèi)感染：5%-10%；產(chǎn)時(shí)感染：80%-85%；出生后感染：10%-15%。
其中，宮內(nèi)感染僅占母嬰傳播的5%-10%，但卻是阻斷失敗的最主要原因！
乙肝母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)因素
母親乙肝的傳染性取決于——病毒載量
?HBV-DNA載量＞2×10^6為高風(fēng)險(xiǎn)；
?HBV-DNA載量＜2×10^6，＞2×10^3為低風(fēng)險(xiǎn)；
?HBV-DNA載量＜2×10^3為極低風(fēng)險(xiǎn)。
患慢乙肝什么時(shí)候可以懷孕
?慢性HBV感染女性：計(jì)劃妊娠前，最好由感染科或肝病科?？漆t(yī)師評(píng)估肝臟功能；
?肝功能始終正常的感染者：可正常妊娠；
?肝功能異常者：如果經(jīng)治療后恢復(fù)正常，且停藥后6個(gè)月以上復(fù)查正常則可妊娠。
孕期什么情況下考慮藥物治療
?《慢性乙型肝炎防治指南》對(duì)免疫耐受期妊娠患者的推薦意見(jiàn)指出：
妊娠中后期如果HBV-DNA≥2*10^6 IU/ml，可于妊娠24-28周開(kāi)始給予替諾福韋（TDF）、替比夫定（LdT）或拉米夫定（LAM）。
可于產(chǎn)后停藥，并加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)，產(chǎn)后可以母乳喂養(yǎng)。服藥目的是為了進(jìn)行HBV的宮內(nèi)阻斷。
?《慢性乙型肝炎防治指南》對(duì)慢性乙型肝炎妊娠患者的推薦意見(jiàn)指出：
對(duì)于妊娠期間的慢乙肝患者，ALT輕度升高可密切觀察；肝臟病變較重者，可以使用TDF或LdT抗病毒治療。
對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如使用干擾素治療，建議終止妊娠；妊娠期B類藥治療者，可以繼續(xù)治療；使用恩替卡韋（ETV）或阿德福韋（ADV）治療者，可以換用替諾福韋（TDF）或替比夫定（LdT）繼續(xù)妊娠。
其目的是控制乙肝病情、乙肝的規(guī)范治療，通過(guò)抗病毒治療使病毒水平下降，可同時(shí)起到宮內(nèi)阻斷的目的。
關(guān)于孕期使用抗病毒藥物，孟君主任強(qiáng)調(diào)，要在充分溝通，權(quán)衡利弊的情況下進(jìn)行。
孕期監(jiān)測(cè)頻率及內(nèi)容
?用藥后每月監(jiān)測(cè)肝腎功能
?每月監(jiān)測(cè)病毒載量
?常規(guī)產(chǎn)檢及超聲檢查
?注意觀察藥物不良反應(yīng)
用藥期間需要注意事項(xiàng)
?患者和家屬必須權(quán)衡利弊，知情選擇
?良好的依從性，不隨意漏服、停藥
?分娩結(jié)束后在醫(yī)生指導(dǎo)下適時(shí)停藥
?停藥后應(yīng)繼續(xù)隨訪，出現(xiàn)免疫激活（肝功能及病毒載量變化）及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療
有關(guān)分娩方式選擇
《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）》指出：慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。
乙肝媽媽可以母乳喂養(yǎng)嗎？
?我國(guó)2015版《慢性乙型肝炎防治指南》指出：乙肝不經(jīng)呼吸道和消化道傳播
?WHO指南指出：乙肝不是母乳喂養(yǎng)的禁忌癥
?沒(méi)有任何一個(gè)指南中提到乙肝媽媽不能母乳喂養(yǎng)
?2017年7月發(fā)布的《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》指出：
母親未服用抗病毒藥物者，新生兒接受規(guī)范的聯(lián)合免疫之后，可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；
以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，可以母乳喂養(yǎng)；
以治療乙型肝炎為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后繼續(xù)用藥，由于乳汁中存在少量的抗病毒藥物對(duì)嬰兒的安全性尚不清楚，目前不建議母乳喂養(yǎng)。
但有研究表明，TDF在乳汁中藥物含量少、毒性有限。
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