邵國輝
山東省濟(jì)寧市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心病區(qū)主任，副主任醫(yī)師，中國民族中醫(yī)藥協(xié)會肝病分會委員，山東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會肝病學(xué)專家委員會委員，山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會傳染病、肝病專業(yè)委員會委員，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院兼職副教授。“健康中國-肝膽病防治行動”全國肝病咨詢專家。從事傳染病防治工作20余年，在常見傳染病的臨床診療方面，經(jīng)驗(yàn)豐富。特別在重型肝炎、肝衰竭及中西醫(yī)結(jié)合防治肝纖維化方面有獨(dú)到見解。發(fā)表中華系列及國家級核心期刊論文10余篇，主持完成抗HBV治療及防治肝硬化相關(guān)市級科研課題2項(xiàng)。
原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因。而乙肝是肝癌常見病因，近十幾年來隨著抗HBV藥物廣泛應(yīng)用，我國乙肝得到很好控制，但肝癌發(fā)病率和死亡率仍較高。抗HBV藥物對肝癌到底有沒有影響？老王是個(gè)慢乙肝病人，30年前查體發(fā)現(xiàn)HBV感染，當(dāng)時(shí)肝功正常未治療。2003年出現(xiàn)肝功異常，診斷為HBeAg陽性慢性乙型肝炎，給予拉米夫定抗病毒治療，應(yīng)答好。2005年改用給予恩替卡韋抗病毒治療。2010年實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBV DNA持續(xù)低于500 IU/mL。但HBsAg一直在1500IU/ml左右。2019年5月彩超提示肝臟右葉見一1.0×1.2cm低密度病灶，經(jīng)完善腹部強(qiáng)化CT并結(jié)合AFP值升高情況，診斷為原發(fā)性肝癌Ia期。鑒于肝功能Child-Pugh評分A級，遂給以手術(shù)切除治療。術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。但老王一直有困惑：我一直在規(guī)范服用抗病毒藥物，為什么還會發(fā)生肝癌？就這個(gè)問題，肝膽相照君給您科普一下。首先，發(fā)生HBV相關(guān)HCC的危險(xiǎn)因素相當(dāng)多，包括病毒和血清學(xué)指標(biāo)、病毒遺傳學(xué)、肝病狀態(tài)和是否合并其他病毒感染、代謝和環(huán)境因素等。
慢性乙型肝炎患者如何來降低肝癌發(fā)生率呢？我們要從兩個(gè)方面著手，一個(gè)是病毒因素，另一個(gè)則是非病毒因素。
慢性HBV感染與HCC發(fā)生之間具有明確的因果關(guān)系。分子學(xué)研究顯示，HBV DNA整合到宿主基因組中會導(dǎo)致基因組不穩(wěn)定，從而可能引起肝癌形成。此外，HBV和免疫細(xì)胞相互作用引起持續(xù)肝臟炎癥反應(yīng)也可能改變宿主基因的表達(dá)狀態(tài)，從而誘發(fā)HCC。
目前已證明，與肝癌發(fā)生相關(guān)性的HBV因素包括HBV DNA高水平、HBeAg陽性、HBsAg高水平。首先，應(yīng)用抗HBV藥物，我們必須追求HBV DNA低于最低檢測下限。其次，要追求HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，再則力爭HBsAg降至最低甚至達(dá)到臨床治愈。這些老王顯然沒有做到，一是HBV DNA要進(jìn)行高靈敏檢測，低于12 IU/mL是理想的，另外HBsAg仍較高。
有大量證據(jù)表明，長期抗病毒治療實(shí)現(xiàn)持續(xù)病毒控制可使CHB患者罹患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但無法完全消除這一風(fēng)險(xiǎn)。為最大限度提高抗HBV對HCC降低的影響，追求臨床治愈是理想的目標(biāo)。
肝癌發(fā)生的因素諸多，大家不是也見過不少既沒有HBV又沒有HCV感染的肝癌患者嗎？慢乙肝患者發(fā)生肝癌的非病毒因素也不少，如下圖。對于CHB患者，當(dāng)病毒受到抑制時(shí)，非病毒危險(xiǎn)因素在肝癌發(fā)生中的作用可能會凸顯。越來越多的證據(jù)支持這樣的事實(shí)。也就是說肥胖、糖尿病、多重代謝危險(xiǎn)因素、非酒精性脂肪性肝?。?span style="font-size: 15px;font-family: Calibri;">NAFLD）/非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、飲酒和吸煙等是目前已知與HBV相關(guān)肝癌發(fā)生有關(guān)的非病毒因素。
因此CHB患者要加強(qiáng)對肥胖、糖尿病的管理。另外，結(jié)合個(gè)人情況做一些生活方式改變，比如戒酒、戒煙；適度體育鍛煉、健康飲食、精神調(diào)適等，以進(jìn)一步降低HBV相關(guān)HCC的風(fēng)險(xiǎn)。抗HBV藥物可降低肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到臨床治愈可最大限度降低HBV相關(guān)肝癌發(fā)生率，但仍不能完全避免。非病毒因素在肝癌的發(fā)生也起著重要作用，預(yù)防肝癌發(fā)生還要我們從諸多方面努力。
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