56、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。
這一條的字面意思是說(shuō)病家六七天沒(méi)有解大便了，還有身熱、頭痛的表現(xiàn)，最常見(jiàn)的情況是陽(yáng)明病，所以考慮使用承氣湯系列來(lái)攻下。如果病家不大便、頭痛、身熱，同時(shí)小便是正常的，顏色不發(fā)黃，更不紅赤，說(shuō)明這不是里證的陽(yáng)明病，而是表證，應(yīng)該采用發(fā)汗的療法。發(fā)汗以后，還有明顯的頭痛，那么還有很大的可能會(huì)出現(xiàn)流鼻血，此時(shí)就不能再峻猛發(fā)汗了，只能用桂枝湯等緩和的汗法。
陽(yáng)明病是里陽(yáng)證，也就是體內(nèi)的陽(yáng)性疾病，最常見(jiàn)的有兩類(lèi)：一是發(fā)熱、汗出、不怕冷、怕熱明顯、脈洪滑的陽(yáng)明外證，也就是白虎湯（知母、石膏、甘草、粳米）一類(lèi)的方證；二是腹脹、腹痛、發(fā)熱、排便困難、脈沉有力的陽(yáng)明腑證，這一類(lèi)治療多采用大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)等藥物，也就是承氣湯證，包括大承氣湯（大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)）、小承氣湯（大黃、厚樸、枳實(shí)）、調(diào)胃承氣湯（大黃、芒硝、甘草）等。
對(duì)于陽(yáng)明腑證，也就是承氣湯證而言，因?yàn)槲改c里面存在瘀滯，胃腸不能通暢，所以就排便困難、排便周期長(zhǎng)、大便硬；胃腸不能降下，那么體內(nèi)的濁氣垃圾就會(huì)長(zhǎng)時(shí)間停留在體內(nèi)，濁氣上沖會(huì)導(dǎo)致頭痛、頭腦不清爽，甚至出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)；體內(nèi)正氣盛實(shí)，想要排出胃腸瘀滯，正邪劇烈抗?fàn)帲陨頍?。因此病家表現(xiàn)出“不大便六七日，頭痛有熱”的時(shí)候，首先考慮使用承氣湯系列來(lái)攻下胃腸瘀滯。
病家出現(xiàn)陽(yáng)明病的時(shí)候，體內(nèi)是實(shí)證，并且有熱，所以小便都會(huì)是發(fā)黃、甚至紅赤的，初期小便次數(shù)多，小便的量也多，這是因?yàn)榛馃嵴羝冉蛞和馍?，中后期津液逐漸虧虛，小便就會(huì)越來(lái)越少，但不管什么時(shí)間，顏色是發(fā)黃、紅赤的，肯定不會(huì)是正常的淡黃色，更不會(huì)像是里寒證那樣小便顏色白。因此通過(guò)小便顏色，可以判斷是熱證還是寒證。
正常的小便是淡淡的黃色，如果小便顏色發(fā)黃，甚至紅赤，這是熱證，再加上不大便、頭痛、身熱，可以斷定是陽(yáng)明病了，就采用承氣湯治療。如果小便顏色正常，說(shuō)明體內(nèi)是沒(méi)有火熱的，那就不是陽(yáng)明病了，萬(wàn)萬(wàn)不可采用攻下的方法，但病家又有熱，說(shuō)明還是陽(yáng)性疾病，再加上有頭痛，說(shuō)明還是表證，太陽(yáng)病是表證，其典型表現(xiàn)是“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，明確指出有頭痛啊，所以通過(guò)小便顏色正常——排除里熱證、身熱——陽(yáng)性病、頭痛——表證，可以得出這個(gè)病就是太陽(yáng)病啊。
既然是太陽(yáng)病了，就得考慮用汗法來(lái)解表驅(qū)邪。病家又是不解大便的，說(shuō)明瘀滯重從而不夠通暢，那就只能是太陽(yáng)傷寒證了，所以就得考慮用麻黃湯類(lèi)方劑來(lái)打開(kāi)腠理、通暢瘀滯。
使用麻黃湯類(lèi)方劑發(fā)汗開(kāi)表以后，體表腠理逐漸打開(kāi)，病家大便通了，但還有頭痛，說(shuō)明這不是腠理瘀滯閉塞導(dǎo)致的了，只能是氣上沖引起的，那就得考慮桂枝湯類(lèi)方劑了，因?yàn)楣鹬梢酝ㄟ_(dá)陽(yáng)氣而減緩沖逆，麻黃發(fā)汗后津液可能不足，再有陽(yáng)氣上沖，很可能會(huì)再出現(xiàn)鼻出血，病機(jī)是氣上沖，所以還是選擇桂枝湯類(lèi)方劑。
這條挺有意思的，有五點(diǎn)需要多關(guān)注下：
其一，正常的小便是淡黃色，仲師會(huì)描述為“小便清”；里熱證的小便會(huì)發(fā)黃、甚至紅赤，仲師會(huì)說(shuō)“小便赤”；寒證的小便就像水一樣，顏色白，不會(huì)微微發(fā)黃，仲師說(shuō)“小便色白”——以小便的顏色來(lái)判斷寒熱。
其二，“不大便”可為里證，可為表證。
其三，本條的一開(kāi)始是存在簡(jiǎn)文的，“不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”，是省略了“小便赤”。
其四，前面32條分享的葛根湯證，大便是處在下利的狀態(tài)，那也是太陽(yáng)病為主，本條也涉及到了太陽(yáng)病，但又是“不大便”的狀態(tài)。一病而大便截然相反，并且表證而影響到了屬于里病的大便。
其五，小便清、不大便、頭痛、身熱，先用麻黃湯類(lèi)治療，其后仍頭痛，再用桂枝湯類(lèi)善后，此時(shí)多伴有衄。
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