支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。兒童時期哮喘反復(fù)發(fā)作所引發(fā)的氣道高反應(yīng)性和氣流不可逆性受限，嚴重影響患兒的健康，同時也增加了其發(fā)展為成人哮喘的風(fēng)險。國醫(yī)大師王烈精諳小兒哮喘病的治療，于1988年率先提出小兒哮喘病“三期分治”理論，即發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期三期防治小兒哮喘病。三期分治理論代表了哮喘病發(fā)生、演變的3個不同層次，其闡述的疾病發(fā)展趨勢、治則治法與三焦辨證辨治疾病方法趨同。
“三焦”之名最早見于《素問·靈蘭秘典論》，云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！鼻宕鷾夭W(xué)家吳鞠通在繼承先古絕學(xué)基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性提出溫病之三焦辨證學(xué)說。他認為溫病學(xué)發(fā)生、傳變規(guī)律乃始于上焦，終于下焦。因此，三期分治理論與三焦辨證學(xué)說不謀而合。同時由于兒科外感病居多，加之小兒純陽之體的生理特點，患病之后多從熱化，故熱病居多，因此，溫病學(xué)三焦辨證學(xué)說亦適用于指導(dǎo)兒科疾病的治療。茲從三焦辨證學(xué)說探討國醫(yī)大師王烈治療小兒哮喘病臨證經(jīng)驗。
發(fā)作期：重在治上焦
《溫病條辨》曰：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！鄙辖怪饕感姆?，其病證主要有三，分別為邪犯肺衛(wèi)、熱邪犯肺及邪犯心包。邪犯肺衛(wèi)，主要以發(fā)熱不惡寒或微惡寒為主，治療代表方劑為銀翹散；熱邪犯肺，主要以咳為主，代表方劑為桑菊飲；至于邪犯心包，主要以神志改變?yōu)橹?，代表方劑有安宮牛黃丸、至寶丹。王烈等曾做過哮喘患兒1000例發(fā)病學(xué)初探，認為感染與過敏是小兒哮喘發(fā)作的主要因素，尤其是嬰幼兒哮喘更以感染居多，初期除咳喘外，可有如發(fā)熱、流涕、咽痛等外感表現(xiàn)，王烈認為此時哮喘發(fā)作病位在肺衛(wèi)，病機為外感邪氣，郁而化熱，治法當以清法為主。治療當務(wù)之急要止咳平喘止哮，并應(yīng)清熱，強調(diào)要遵循先表后里原則，必須先解表清熱，熱退后止哮平喘，治以自擬清咽方；熱退之后以喘息、咳嗽為主時，則分別治以自擬平哮方和瀉肺方進行治療。從溫病分析，其中清咽方與銀翹散、平哮方、瀉肺方與桑菊飲有異曲同工之妙。
清咽方 《溫病條辨》曰：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃?！毖屎頌榉挝钢T戶，故咽喉首當其沖，治療當清咽，此清咽方名之由來。
清咽方由土茯苓、柴胡、黃芩、金蓮花、野菊花、青蒿、紫草、重樓、地龍、蟬蛻等組成。
方中土茯苓甘、淡、平，解毒除濕。土茯苓原用于瀉濁毒，此處為老藥新用，用來治熱。其理在于欲除熱必須使邪有出路，發(fā)汗退熱、通腑瀉熱，使邪氣隨汗液與大便排出。土茯苓能夠?qū)駶嵯滦?，熱毒隨小便而去，使邪有出路。正如《本草正義》所云：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒，以滲利下導(dǎo)為務(wù)?！辈窈?、苦、微寒，疏散表熱；黃芩苦、寒，清瀉里熱；二者合用以清表里之熱。金蓮花苦、涼，清熱解毒；野菊花苦、辛、微寒，疏風(fēng)清熱；青蒿苦、辛、寒，辛香透散，以退虛熱；三者合用遵溫病“治上焦如羽，非輕不舉”，三藥質(zhì)地輕清可直達上焦。紫草甘、咸、寒，清熱涼血，解毒透疹；重樓苦、微寒，清熱解毒，肝定驚。外感熱病過程中常并發(fā)斑疹與抽搐，紫草和重樓一方面清熱解毒，另一方面可未病先防，先安未受邪之地，尤其是紫草一味，有預(yù)防邪氣由衛(wèi)至氣甚則營血之變。地龍咸，寒，息風(fēng)止痙；蟬蛻甘、寒，清熱止痙；二藥協(xié)同兼顧止哮平喘。綜觀全方具有辛清透的作用，適用于外感熱病，癥見發(fā)熱不惡寒或微惡寒，無汗或汗不多，鼻塞、流涕，舌紅，脈數(shù)。用于治療哮喘病初期夾外感。
平哮方 哮喘發(fā)作不伴隨發(fā)熱時，治療當平哮。王烈認為此時病機為氣逆痰壅血瘀。治療當降氣、化痰、活血，治以平哮方。
平哮方由全蝎、地龍、紫蘇子、前胡、側(cè)柏葉、麻黃、白鮮皮等組成。
全蝎辛、平，息風(fēng)止痙；地龍咸、寒，息風(fēng)通絡(luò)平喘；哮喘發(fā)作時，氣道平滑肌處于痙攣狀態(tài)，風(fēng)勝則痙也，故用全蝎、地龍來息風(fēng)活血通絡(luò)，以解痙止咳；紫蘇子辛、溫，降氣化痰；前胡苦、辛、微寒，除內(nèi)外之痰實；側(cè)柏葉苦、澀、寒，化痰止咳；麻黃辛、溫，宣肺止咳平喘；白鮮皮苦、寒，祛風(fēng)解毒脫敏，現(xiàn)代藥理研究表明，白鮮皮提取物能夠緩解過敏反應(yīng)引起的炎癥而用于過敏反應(yīng)。諸藥合用，共奏止哮平喘、活血化瘀之功，適用于小兒哮喘發(fā)作期的熱哮，癥見咳嗽氣促，喉間哮鳴為著，甚則呼吸困難，喘憋，煩躁不得臥，咽紅，舌質(zhì)紅，舌苔黃，溲赤，便秘。
瀉肺方 哮喘喘息發(fā)作經(jīng)治療喘促哮鳴休止后，以咳嗽為主，或咳嗽變異性哮喘以咳嗽為主癥者，治療重在瀉肺?！端貑枴と烤藕蛘摗费裕骸疤搫t補之，實則瀉之?！睘a肺方的作用在于瀉肺熱。
瀉肺方由黃芩、川貝母、百部、枇杷葉、白屈菜、清半夏、瓜蔞等組成。
黃芩苦、寒，善瀉肺熱；川貝母苦、甘、微寒，清熱化痰，潤肺止咳；百部甘、苦、微溫，《藥性賦》曰：“百部治肺熱，咳嗽可止?！辫凌巳~苦、微寒，清肺止咳；白屈菜苦，止咳化痰；清半夏辛、溫，燥濕化痰；瓜蔞苦、甘、寒，清熱化痰。綜觀本方，具有清肺止咳之功，重在清肺，化痰為次，適用于肺熱重而痰輕之證，癥見咳聲有力，音調(diào)較高，無痰或少痰，舌紅，脈數(shù)。
緩解期：重在治中焦
中焦主要指脾胃。中焦為病有太陰濕化、陽明燥化的不同。哮喘發(fā)作期，經(jīng)治療后喘息平止，癥見咳嗽、痰多，進入緩解期。此時治療不同于發(fā)作期，重點在化痰止咳。因此時咳嗽乃痰多阻塞氣道所致，故應(yīng)以化痰為主，而非以止咳為主?；导粗箍龋箍人幘哂兴釘恐?，過用止咳藥會導(dǎo)致閉門留寇，治療當從中焦?jié)窕M行論治，以自擬化痰方進行治療。
化痰方由陳皮、茯苓、清半夏、桔梗、瓜蔞、北沙參、川貝母、芡實等組成。
脾為生痰之源，張錫純云：“治痰不治脾非其治也?！狈街嘘惼ば痢⒖?、溫，理氣化痰；茯苓甘、淡、平，健脾化痰，以杜生痰之源；清半夏辛、溫，燥濕化痰；肺為水之上源，主通調(diào)水道，桔?？唷⑿?、平，宣肺化痰；瓜蔞甘、微苦、寒，清熱化痰；北沙參甘、微苦、微寒，化痰止咳；川貝母苦、甘、微寒，清熱止咳化痰。加入芡實一味，乃仿張錫純理痰湯之旨，固腎抑痰。綜觀本方，具有化痰止咳之功，治療以治痰為主，止咳為次，不同于清肺方，適用于痰重?zé)彷p之證，癥見咳嗽重濁、痰多，喉中痰鳴，舌淡、苔滑或膩，脈緩。
穩(wěn)定期：重治下焦，兼顧上、中焦
下焦指肝與腎也。哮喘緩解期經(jīng)治療后，即進入無癥狀期，雖無臨床表現(xiàn)，但與三焦辨證之病位相同。王烈將此期命名為穩(wěn)定期，此期常病者不診，醫(yī)家不治。王烈認為即使此時無癥狀，也需要繼續(xù)治療，目的在于徹底根治哮喘或減少哮喘復(fù)發(fā)的次數(shù)。此時治療重在固本培元，減少痰氣的產(chǎn)生。固防飲作用在于扶正固本。
方由黃芪、熟地黃、枸杞子、白術(shù)、大棗、山藥、玉竹、百合、靈芝、佛手等組成。
方中黃芪甘、溫，大補肺脾之氣；熟地黃甘、微溫，滋陰養(yǎng)血；枸杞子甘、平，補腎填精；白術(shù)苦、甘、溫，健脾益氣；大棗甘、溫，補中益氣；山藥甘、平，健脾，補肺，固腎，補而不膩；玉竹甘、平，養(yǎng)陰潤燥；百合甘、辛、平，潤肺止咳；靈芝淡、溫，補氣止咳平喘；佛手辛、苦、酸、溫，理氣化痰，健脾消食，使全方補而不滯。正如王烈所說：“佛手一味，上可化痰，中可理氣，下可消食，一物三功?！边m用于哮喘穩(wěn)定期無癥狀時。
哮喘發(fā)作初期多因感受外邪所致，此時治療在于辛清透，祛邪外出。哮喘由于治療不當，邪氣直接入里，即進入緩解期，表現(xiàn)為喘息、咳嗽，選用平哮方和瀉肺方進行治療，治療重點在于清肺熱而非化痰。經(jīng)治療即進入穩(wěn)定期。王烈認為此期屬于假愈狀態(tài)，應(yīng)繼續(xù)治療，以治腎、扶正固本為主，屬于下焦病治療范疇。在三期分治治療哮喘過程中，王烈并非拘泥于上焦、中焦和下焦分別對應(yīng)于哮喘的發(fā)作期、緩解期和穩(wěn)定期，如化痰方在調(diào)理中焦的同時也兼顧上焦，只是不同時期治療側(cè)重有所不同。(郭磊...)
