李東垣《蘭室秘藏·腰痛門(mén)》中載有如下一案：
川芎肉桂湯
丁未冬曹通甫自河南來(lái)，有役人小翟，露宿寒濕之地，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，兩脅搐急作痛，已經(jīng)月余不愈矣?！堆凑摗分姓f(shuō)：皆為足太陽(yáng)、足少陰血絡(luò)中有凝血作痛，間有一二證屬少陽(yáng)膽經(jīng)外絡(luò)脈病，皆去血絡(luò)之凝乃愈。其《內(nèi)經(jīng)》有云：冬三月，禁不得用針，只宜服藥，通其經(jīng)絡(luò)，破其血絡(luò)中敗血，以此藥主之。
酒漢防己、防風(fēng)（以上各三分），炒神曲、獨(dú)活（以上各五分），川芎、柴胡、肉桂、當(dāng)歸梢、炙甘草、蒼術(shù)（以上各一錢(qián)），羌活一錢(qián)五分，桃仁（五個(gè)，去皮尖，研如泥）。
上咀，都作一服，好酒三大盞，煎至一大盞，去渣，稍熱，食遠(yuǎn)服。
《內(nèi)經(jīng)》中有《刺腰痛篇》。《素問(wèn)·刺腰痛篇》論述了足三陽(yáng)經(jīng)、足三陰經(jīng)、奇經(jīng)八脈發(fā)生病變都可使經(jīng)氣不利從而引發(fā)表現(xiàn)各異的腰痛，并給出了治療法則和針刺穴位?？墒牵瑸槭裁蠢顤|垣治療腰痛只提及足太陽(yáng)、足少陰、足少陽(yáng)經(jīng)呢？
整理《蘭室秘藏·腰痛門(mén)》，其中記載了14種腰痛的治療方法，共提及13個(gè)穴位。其中屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴的穴位有委中、委陽(yáng)、殷門(mén)、承筋、承山共5個(gè)，屬足少陰腎經(jīng)的穴位有筑賓、復(fù)溜、交信共3個(gè)，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)的穴位有陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)輔共2個(gè)。其余三個(gè)穴位分別是足陽(yáng)明胃經(jīng)的足三里、足厥陰肝經(jīng)的蠡溝和足太陰脾經(jīng)的地機(jī)。
筆者猜測(cè)，也許是李東垣將《素問(wèn)·刺腰痛篇》與自己的臨床實(shí)踐相結(jié)合，得出了這一結(jié)論：即腰痛“皆為足太陽(yáng)、足少陰血絡(luò)中有凝血作痛，間有一二證屬少陽(yáng)膽經(jīng)外絡(luò)脈病，皆去血絡(luò)之凝乃愈”。
醫(yī)案中記載病發(fā)于冬季，主癥為腰痛波及脅痛且不能轉(zhuǎn)身。病因?yàn)楹疂裢馇?，病程已月余，病機(jī)為寒濕外侵，瘀血阻絡(luò)，治療以祛風(fēng)散寒除濕、活血通絡(luò)為法。組方以羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)散寒除濕；當(dāng)歸梢、川芎、桃仁活血通絡(luò)。蒼術(shù)溫燥寒濕，酒漢防己利濕除痹，佐羌活、獨(dú)活、防風(fēng)散寒除濕。肉桂溫通血絡(luò)，佐當(dāng)歸梢、川芎、桃仁活血通絡(luò)。炒神曲溫中助運(yùn)，炙甘草調(diào)和諸藥，酒煎溫通脈絡(luò)。
方中有一味柴胡，似與此案無(wú)關(guān)。它在這里是什么作用呢？
《湯液本草》中說(shuō)：柴胡“少陽(yáng)經(jīng)、厥陰經(jīng)行經(jīng)之藥”。考慮到病變經(jīng)絡(luò)的不同，所以選藥也不同。醫(yī)案中的腰痛證屬足太陽(yáng)經(jīng)、足少陰經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)病變，李東垣在《脾胃論》中曾指出羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥有通行經(jīng)絡(luò)之用，故選用了羌活、防風(fēng)、川芎、柴胡、獨(dú)活?！稖罕静荨分杏涊d：羌活“太陽(yáng)經(jīng)本經(jīng)藥也”；防風(fēng)“太陽(yáng)經(jīng)本經(jīng)藥也”；川芎“少陽(yáng)經(jīng)本經(jīng)藥”；柴胡“少陽(yáng)經(jīng)、厥陰經(jīng)行經(jīng)之藥”；獨(dú)活“足少陰腎經(jīng)行經(jīng)之藥”。諸藥合用，針對(duì)足太陽(yáng)經(jīng)、足少陰經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)通經(jīng)祛邪。
筆者又思考，本案為風(fēng)寒濕痹，為什么要選川芎肉桂湯？可否用麻黃湯加減治療？如麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯等。
麻黃、桂枝與羌活、防風(fēng)相比較，前者長(zhǎng)于治療風(fēng)寒痹，后者長(zhǎng)于治療風(fēng)寒濕痹。風(fēng)寒痹阻太陽(yáng)經(jīng)表，肺氣被遏，可在麻黃、桂枝祛風(fēng)散寒的基礎(chǔ)上，加用杏仁宣降肺氣；風(fēng)寒濕痹阻太陽(yáng)經(jīng)表，脾運(yùn)被困，可在羌活、防風(fēng)祛風(fēng)散寒除濕的基礎(chǔ)上，加用蒼術(shù)運(yùn)脾化濕。
麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草四藥組合，可長(zhǎng)于治療風(fēng)寒表證和風(fēng)寒痹癥。羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、炙甘草四藥組合，可長(zhǎng)于治療風(fēng)寒濕表證和風(fēng)寒濕痹證。
筆者進(jìn)一步思考，假如臨床遇到的腰痛患者不單純是風(fēng)寒濕痹證，還有其他兼加癥狀，該如何治療呢？若素有里熱或邪郁化熱，可加用黃芩或生地等清熱藥。若患者頭痛較甚，疼痛部位在頭后枕部，考慮少陰經(jīng)頭痛，可加用細(xì)辛；疼痛部位在前額部，考慮陽(yáng)明經(jīng)頭痛，可加用白芷；疼痛部位在巔頂部，考慮厥陰經(jīng)頭痛，可加用川芎。
這些所加之藥也都有祛風(fēng)散寒之功。筆者恍然大悟，羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、炙甘草，加生地、黃芩、細(xì)辛、白芷、川芎九味藥恰是九味羌活湯。九味羌活湯是張?jiān)氐脑瓌?chuàng)方，載于其學(xué)生王好古所撰的《此事難知》。書(shū)中指出：“以上九味雖為一方，然亦不可執(zhí)。執(zhí)中無(wú)權(quán)，猶執(zhí)一也。當(dāng)視其經(jīng)絡(luò)前、后、左、右之不同，從其多、少、大、小、輕、重之不一，增損用之，其效如神?！薄熬盼肚蓟顪华?dú)解利傷寒，治雜病有神?！?/p>
醫(yī)案中役人小翟所患腰痛當(dāng)屬雜病，證屬風(fēng)寒濕痹，瘀血阻絡(luò)。處方為川芎肉桂湯，可以看作九味羌活湯的加減方，有解利風(fēng)寒濕痹、活血通絡(luò)的作用。因病癥為腰痛而不是頭痛，故不用細(xì)辛、香白芷，而用獨(dú)活、柴胡，獨(dú)活解利足少陰經(jīng)，柴胡解利足少陽(yáng)經(jīng)。此案病證邪滯日久或有郁熱，但此熱并不是少陰心熱，也不是太陰肺熱，而是經(jīng)絡(luò)中濕熱，故不用生地、黃芩，而用防己。防己治療濕熱痹，能“去留熱，通行十二經(jīng)”。案中防己酒制，且量小。如無(wú)熱，則只取其“通行十二經(jīng)之用”。方中川芎，既能祛風(fēng)散寒，又有活血通絡(luò)之功，加用桃仁、當(dāng)歸梢助其活血通絡(luò)。時(shí)值冬三月，病癥屬寒濕，故佐用肉桂溫陽(yáng)、炒神曲暖胃。
根據(jù)以上分析判斷，川芎肉桂湯可以看作是九味羌活湯去細(xì)辛、白芷、黃芩、生地，加獨(dú)活、柴胡、桃仁、當(dāng)歸梢、防己、肉桂、神曲而成。這種加減貫徹了李東垣主張的“臨病制方”“隨時(shí)用藥”“引經(jīng)報(bào)使”等組方理念，也是“易水學(xué)派”一貫主張的“古方新病不相能”的臨證體現(xiàn)。
李東垣在《蘭室秘藏·頭痛門(mén)》中說(shuō)：“方者體也，法者用也，徒執(zhí)體而不知用者弊。體用不失，可謂上工矣。”川芎肉桂湯方是體，組方之法是用。
再看《蘭室秘藏·腰痛門(mén)》，在川芎肉桂湯下還有一方：
獨(dú)活湯：治因勞役，腰痛如折，沉重如山。炙甘草（二錢(qián)），羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、大黃煨、澤瀉、肉桂（以上各三錢(qián)），當(dāng)歸梢、連翹（以上各五錢(qián)），酒漢防己、酒黃柏（以上各一兩），桃仁三十個(gè)。上咀，每服五錢(qián)，酒半盞，水一大盞半，煎至一盞，去粗，熱服。
這段文字有可能又是一則醫(yī)案，李東垣治一位因勞役損傷（體力勞動(dòng)者）癥見(jiàn)“腰痛如折、沉重如山”的患者，處以獨(dú)活湯。
單從藥物組成來(lái)分析，獨(dú)活湯可以看作是由川芎肉桂湯去川芎、蒼術(shù)、神曲、柴胡加黃柏、連翹、大黃、澤瀉而成。從用量來(lái)看，方中酒漢防己、酒黃柏、桃仁用量較大。獨(dú)活湯主治證應(yīng)該是在寒濕瘀阻基礎(chǔ)上濕熱較重。使用川芎肉桂湯法，川芎是可以不用的。羌活的用量也不一定是最大的。
通過(guò)對(duì)李東垣尊九味羌活湯法立川芎肉桂湯方治療腰痛思路的分析，為后學(xué)提供了如何尊古之方，知醫(yī)之法，治今之疾病的模板。
學(xué)方學(xué)法。方為體，法為用。學(xué)醫(yī)學(xué)理。醫(yī)為體，理為用。古方為體，知用才能與新病相能。（高建忠 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 郭星妤 山西中醫(yī)藥大學(xué)郭星妤）
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