跟師筆記2——對(duì)經(jīng)方發(fā)展案
跟師筆記2——對(duì)經(jīng)方發(fā)展案
王某，男，43歲。
2011年4月17日初診：半夜咳嗽，無痰，頸項(xiàng)疼痛，上午易乏，汗多，呃逆，不大便，飲水多，舌暗紅齒痕苔白脈細(xì)弦緩。桂枝 赤芍 制附子 細(xì)辛 枳實(shí) 厚樸 生大黃 生苡仁。 7劑水沖服，這里用的都是免煎劑，常用量。二診：4月24日如約而至，訴便通腹暢，精神有好轉(zhuǎn)，有覺得心下冷，背冷，舌暗苔白脈弦緩，改用苓桂術(shù)甘湯加雞內(nèi)金。
在病人的一堆主訴中，好像沒有一個(gè)重點(diǎn)，本來病人也就是慕名過來調(diào)理的，每個(gè)好像癥狀也都不重，但病人確實(shí)存在的不舒服涉及到全身。高老師抓住少陰陽(yáng)明合病，用了麻附細(xì)辛湯合小承氣湯，由于該病人汗多，仲景明言無汗麻黃劑，有汗桂枝劑，于是就把麻黃變成桂枝芍藥，舌苔稍微偏多（舌苔白介于薄白和膩之間），加了一味薏苡仁利濕。
傷寒論在后世近兩千年中，不斷地被繼承和發(fā)展，葉天士在經(jīng)方的基礎(chǔ)上創(chuàng)了溫病學(xué)說，其成就是無法取代的，少陰陽(yáng)明合病，臨床似不多見，本案高老師靈活地將桂枝湯、麻黃附子細(xì)辛湯和小承氣湯合方，有是證用是藥，取得的療效最能說明一切，無愧于高老師平日經(jīng)常感慨地說經(jīng)方要發(fā)展，不能死守，但要先繼承。
跟師筆記3——治病當(dāng)“先祛邪后扶正”
跟師筆記3——治病當(dāng)“先祛邪后扶正”
劉某，男，15歲。2010年11月7日：食后即便，有時(shí)腹痛，納食尚可，體瘦，尿濁（食冷更甚），喜飲，舌淡紅苔薄白脈緩。生蒼術(shù)，厚樸，陳皮，雞內(nèi)金，桔梗，浙貝母，炙甘草。7劑水沖服。
“食后即便，有時(shí)肚子疼，身體瘦”，脾虛；“越冷小便越渾濁”，陽(yáng)氣虛；加上舌苔薄白，好像可以上理中湯治脾胃之虛寒，但又問到病人好喝水，因?yàn)榈湫偷奶幍闹薪固摵遣粣酆人?。不愛喝水用平胃散加干姜或者理中湯就行；但能喝水，喜飲提示肺家有熱，直接反?duì)用上方，故先用平胃散運(yùn)脾，加上桔梗、浙貝母清上焦熱，必須先把這點(diǎn)熱給解決了，考慮到該患者身體瘦，加了雞內(nèi)金健脾。
該病人之后一直也未出現(xiàn)，也許好了，也許覺得效果不理想就不堅(jiān)持了，在這里不影響，只想談?wù)劯呃蠋煹闹尾∷悸?。該病人再診時(shí)待上焦邪清利的差不多了，會(huì)漸漸把參加上，即用上理中湯，如果在一診時(shí)把理中湯用上，再加清上焦的藥，也許療效很好，但是會(huì)留邪，導(dǎo)致該病反復(fù)發(fā)作，該祛邪時(shí)還是要先祛邪的，原則上扶正之前在一定程度上把邪給控制了，“先祛邪后扶正”，一旦治好了，可能不容易反復(fù)，這是治病的理念。
同樣的理念，對(duì)于其中太陰病主方張仲景明明說的是四逆輩，后人卻把理中丸放到四逆輩里了，高老師卻有不同的見解，其認(rèn)為四逆和理中差別就在于人參這味補(bǔ)藥的有無。太陰虛寒證，可用四逆，但不一定能用理中，如果有邪存在會(huì)把邪引入里，延長(zhǎng)治療時(shí)間，而四逆湯為祛邪之方，該用則用，無此顧慮。至于四逆輩怎么成為祛邪方？以及高老師解讀的傷寒論是一本以外感立論之書，其中的方劑都是在祛邪理論下誕生的，外感和內(nèi)傷到底有何差別？欲知詳情，敬請(qǐng)關(guān)注高老師五月底將赴北京在 “第二屆全國(guó)經(jīng)方論壇暨經(jīng)方應(yīng)用高級(jí)研修班”上的精彩講解。
跟師筆記4——治感冒“執(zhí)持與圓活”案
跟師筆記4——治感冒“執(zhí)持與圓活”案
和某，女，35歲。2011年4月17日初診。患者惡寒，頭痛，咽痛，涕多（黃、白）2天，偶咳，舌紅苔白脈弦緩。羌活，防風(fēng)，柴胡，黃芩，連翹，牛蒡子，桔梗，銀花，生甘草。4劑水沖服。
看到高老師出了該方，很是不解，九味羌活湯與小柴胡湯與銀翹散的合方？為什么這么合，怎么取舍？高老師是從哪里得來的靈感，使得他一改往日的作風(fēng)？該方學(xué)自何紹奇的經(jīng)驗(yàn)，把常用治感冒方子的前兩味藥取過來組成一張治雜七雜八的感冒的方子效果特好，我取了九味羌活湯中羌活防風(fēng)，小柴胡湯中柴胡黃芩，銀翹散里銀花連翹，桔梗牛蒡子四個(gè)對(duì)藥，高老師如是說。該病適用范圍：辨證像傷寒又像溫病，有寒有熱，有表有里，發(fā)汗、瀉下都不行，單用任何一個(gè)都不行，于是把適合的每張方子的君臣藥拿過來，合成一張方子。
后翻開何紹奇的這篇文章一探究竟。何老認(rèn)為葉天士之前所倡之辛涼法皆苦寒、甘寒與辛溫藥的配合；至葉氏始創(chuàng)辛涼、微苦、微辛之品，清輕靈動(dòng)，至吳鞠通大暢辛涼解表之說，力辟“以溫治溫”之非，影響及醫(yī)人皆以為溫病不可以用溫藥；直至近幾十年涌現(xiàn)出一批新型的辛涼解表方，與金代、明代的辛涼方相近，即辛溫解表藥加苦寒藥，無論解表、清熱，兩方面作用都很強(qiáng)，也不拘于傷寒、溫病，劑量也不再是“治上焦如羽，非輕不舉”，如羌活一般用9-15克，板藍(lán)根用15-30克。同時(shí)他也透露了自己治療外感初起，癥見惡寒、身痛、高熱不退，口渴、咽痛，無汗或汗出不暢者，嘗取敗毒散之荊芥、防風(fēng)，竹葉石膏湯之竹葉、石膏，小柴胡湯之柴胡、黃芩，銀翹散之金銀花、連翹，差不多1-2劑即可退熱，屢經(jīng)運(yùn)用，故敢為讀者告，并自謂此方雖雜湊而成，但亦得金元之余緒，名之為“辛涼解表方”，亦無不可。蓋辛者，辛以解表；涼著，涼以泄熱也。
古人留下來的方子是法不是方，包括方劑里的方子代表的都是一個(gè)法，我們學(xué)會(huì)記住這張方子最終的目的是要學(xué)會(huì)這種法而不是記住這張方，治病落實(shí)到最后能謹(jǐn)守的只是法，有了這個(gè)法可以隨便組方。朱丹溪身為金元名醫(yī)，但自己寫的書里只留下的兩個(gè)方，還是以舉例的形式出來的。有的醫(yī)家記的方子特多，但是大部分醫(yī)家記的方子都是有限的，他選用一部分有代表性的方劑，成就了他對(duì)這部分臨床組方的法的認(rèn)識(shí)理解和掌握，拿有限的方子都可以成為一代名醫(yī)。臨床很多醫(yī)家開出來的方是一個(gè)法，而不一定是原方，不一定要用原方里的藥，很多古代醫(yī)家都是這么認(rèn)識(shí)的。當(dāng)然臨床上有的大醫(yī)絕大部分用的是成方，有的大醫(yī)一輩子絕大部分用的是自己的方子，這兩種醫(yī)生在臨床上都有可能達(dá)到很高的造詣，這都說明不了什么問題，即便用成方的醫(yī)家仍用的是法，在法的指導(dǎo)下選的成方而已，不可能只記方不記法。因此，當(dāng)我們學(xué)一個(gè)方劑學(xué)到一定程度時(shí)，一定要從方跳到法上，法的境界要比方的境界高，方是不可以執(zhí)的，法也是不可以執(zhí)的，臨床上沒有那么標(biāo)準(zhǔn)的東西隨時(shí)拿來使用，面對(duì)任何一個(gè)病人需要醫(yī)生臨時(shí)的創(chuàng)造性的思考和處方，醫(yī)生的每張?zhí)幏骄褪且粋€(gè)作品，這個(gè)作品幾乎是不可以重復(fù)的，高老師治感冒亦是，心中已無固定成方，惟有一個(gè)個(gè)法，加之堅(jiān)實(shí)的中藥底子，能靈活取舍來組方，曾見老馮同學(xué)統(tǒng)計(jì)了高老師近百個(gè)感冒發(fā)燒方，但沒有一個(gè)方藥是完全相同的。
在此，高老師采金元余緒及何老的治法，辛以解表，涼以泄熱，自己組方，未用大劑辛溫藥及苦寒藥，同時(shí)照顧到“治上焦如羽，非輕不舉”，真活學(xué)活用的典范！
本案患者吃完藥后沒再來，我們能做的最后猜想就是好了，如果不好她肯定還會(huì)再來調(diào)理的（畢竟這些患者都是比較相信高大夫的），并且我們也應(yīng)該相信何紹奇大師。
跟師筆記5——五苓散治牙痛案
跟師筆記5——五苓散治牙痛案
牙痛一證，多為風(fēng)火腎虛。胃以足陽(yáng)明之脈入上齒中，大腸手陽(yáng)明之脈入下齒中，故實(shí)證多屬陽(yáng)明風(fēng)火。齒為骨之余，腎主骨，虛證多屬腎虛火炎，清胃散、六味地黃湯、知知柏地黃湯為常用之方。這些都是書本上的常，但在復(fù)雜多變的臨床上，用常法效果往往不盡如人意，見到的多是變。在高老師的《臨證傳心與診余靜思》中也提到了一些變，如《張氏醫(yī)通》中用桃核承氣湯治陽(yáng)明蓄血之齲齒數(shù)年不愈者；腎經(jīng)虛而牙痛者，八味丸加細(xì)辛；《增評(píng)劉選四家醫(yī)案》中陽(yáng)明陰傷之牙痛增液湯加減，真乃大開眼界。
今見高老師治一五苓散治牙痛醫(yī)案，療效大好，與大家共同分享。
劉某，男，50歲。2011年4月21日初診?；颊咧髟V牙痛4天，雙下肢乏力數(shù)年，有時(shí)晚上手麻，納食一般，大便干，3-4日1行，口干多飲，舌暗紅苔白脈弦。方用：茯苓1包
豬苓1包
澤瀉2包
肉桂1包
生白術(shù)1包
雞內(nèi)金包 5劑。
2011年4月25日復(fù)診牙痛止，因頭屢起癤腫，下肢乏力，用滋腎丸加減調(diào)理；今日因大便欠爽，繼用上方加減。
高老師始終認(rèn)為，治病首當(dāng)恢復(fù)全身氣血津液的正常升降出入。本案正是抓住了口干多飲、大便干之膀胱氣化功能失常，故先用五苓散恢復(fù)全身的津液代謝和循行，盡管從整體上來看該患者存在著腎虛火炎之病機(jī)，但首先恢復(fù)水液代謝的正常，不治牙痛而痛自止，再事調(diào)理，則縮短療程，也正符合了先祛邪后扶正的治病原則。
本案如呆守“治病”或套用專病專方，想要取得如此的療效也難。正如高老師所說，盡管很少有人能像葉天士那樣活潑潑地從傷寒中走出溫病，但中醫(yī)的特點(diǎn)決定了中醫(yī)臨床必須“活潑潑地”，任何扼殺中醫(yī)靈性的所謂“規(guī)矩”的東西都會(huì)扼殺中醫(yī)的臨床。八股式的、教條式的文字有助于中醫(yī)入門時(shí)的學(xué)習(xí)，但無益于臨床水平的提高。
跟師筆記6——麻黃細(xì)辛附子湯治療過敏性鼻炎
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跟師筆記6——麻黃細(xì)辛附子湯治療過敏性鼻炎
高老師對(duì)過敏性鼻炎的治療，經(jīng)過了較長(zhǎng)時(shí)期的摸索，最終走到了六經(jīng)辨證上，認(rèn)為過敏性鼻炎大多屬于寒證、實(shí)證，治療以溫經(jīng)散寒為主，用麻黃細(xì)辛附子湯加減，臨床療效滿意，今選用一則案例說明。
史某，男，35歲 2009年8月25日初診，過敏性鼻炎又發(fā)（已發(fā)3年），出現(xiàn)鼻癢、清涕、噴嚏、目癢，咽癢、鼻塞，舌質(zhì)暗紅苔薄白膩脈細(xì)緩。檢查：鼻竇CT片示：鼻甲肥大。治療：生麻黃，細(xì)辛，制附子，僵蠶，蟬衣，葶藶子，車前子，蓽茇。4劑水沖服。
2009年9月3日癥減，舌暗紅苔黃白脈細(xì)緩。上方加益母草。
2009年9月13日癥基本無，偶有目癢，首方加茜草。
至第二年8月發(fā)作時(shí)又來，得知上次服藥后癥狀得以控制，一年安穩(wěn)，至今年8月15日又發(fā)作，同樣用了麻附細(xì)辛湯加減。
按：高老師認(rèn)為，過敏性鼻炎的辨證屬虛實(shí)夾雜，補(bǔ)虛瀉實(shí)都需兼顧，但發(fā)作時(shí)則以祛邪為主，強(qiáng)調(diào)瀉實(shí)，補(bǔ)益反而會(huì)助長(zhǎng)邪勢(shì)，使病情得不得控制。
每到秋季，呼吸道疾病就會(huì)增多，與肺主秋相關(guān)，秋季多燥，燥易傷肺，故肺病之人又多，常法經(jīng)常無效，久治不愈者，病人多感覺很冤，怎么我的鼻炎用了那么多的藥卻老也治不好？高老師常和病人耐心解釋，這種鼻炎不是炎癥引起的，故吃常規(guī)的消炎藥，輸液均無效，最有效的就是吃抗過敏藥，但多吃也有副作用，權(quán)衡利弊，選擇中醫(yī)治療是一種比較理想的方法，但病人也會(huì)說我也吃了中藥，還是經(jīng)常復(fù)發(fā)。對(duì)，這就是這個(gè)病難治的地方，我們無法讓過敏性的疾病不再?gòu)?fù)發(fā)。
但病人痛苦異常，首先需要醫(yī)生解決的就是緩解癥狀，有時(shí)可以使用非特異性療法——小劑量激素局部注射來緩解病人痛苦，同時(shí)配合中藥治療。對(duì)于季節(jié)性發(fā)作的臨床療效滿意，也可以用于常年性發(fā)作季節(jié)加重。
寒邪自古是影響人類為患的一大誘因，各種寒邪引起的外感內(nèi)傷病因都可以導(dǎo)致人類遭受到各種疾病的困擾，過敏性鼻炎亦是，有深伏在內(nèi)的寒邪為患之宿根。外因無法預(yù)防，體質(zhì)改變能難，我們能做的就是管好自己的嘴，故高老師在治療這類病人時(shí)總是告誡病人不要吃性涼的食物，特別是雪糕和梨等。
至少在目前，這確實(shí)算是一種比較經(jīng)濟(jì)、可行的方法。
當(dāng)過敏性的病變由鼻子往下面發(fā)展即出現(xiàn)咳嗽（不典型哮喘）時(shí)，三拗湯、小青龍湯、定喘湯、苓甘五味姜辛劑，則隨宜而用。
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