陰虛與血瘀及養(yǎng)陰和活血的相關(guān)性分析

李航   楊少山
《中醫(yī)雜志》2010年10期刊

    陰虛和血瘀是臨床常見的兩種病機(jī)，但有關(guān)陰虛血瘀的機(jī)理及其治法的研究則比較少見，《內(nèi)經(jīng)》及后世醫(yī)家亦少專篇論述，在衛(wèi)生部組織統(tǒng)編的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》(第5版)教材中，關(guān)于血瘀的致病因素僅提出氣滯、氣虛、外傷可以致瘀，并無陰虛致瘀的論述。近年出版的規(guī)劃教材中方始提及，但論述亦較簡單，未被引起重視。因此對陰虛血瘀這一病機(jī)及其滋陰活血法進(jìn)行深入研究，對于發(fā)展中醫(yī)理論以及指導(dǎo)臨床具有重要的意義。
1  陰液不足與瘀血形成的關(guān)系
1.1  陰液損傷是產(chǎn)生瘀血的重要因素   血脈中的血液是由營氣與津液組成的，即《靈樞?決氣篇》所說:“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。陰津?yàn)檠旱慕M成成分，有助于血液的流暢，水津充沛，血始能行，津虧不足以載血，血行澀滯則易形成血瘀。正如周學(xué)海所說:“血猶舟也，津液者水也”(《讀醫(yī)隨筆》)。在中醫(yī)學(xué)中對腸道津液不足而引起大便不通者，有“無水舟停”之說，而血脈中津液不足所引起的血行不暢也可稱之為“無水舟停”，因其道理是相同的。
    造成津液不足的原因很多，如在熱性病中，邪熱極易灼傷津液，造成血脈中津液不足，而致血行不暢，從而形成熱瘀之證。在許多內(nèi)科雜病或外科、婦科疾病中，由于臟腑功能的異常，化生津液和血液的能力下降，或虛熱內(nèi)生而過度耗傷了陰液，或因其它原因而引起陰液消耗，均可導(dǎo)致脈絡(luò)中血液不足，致使血行不暢而導(dǎo)致瘀血的形成，如“干血癆”的形成，就與氣血津液虧損，血行瘀滯有關(guān)。在邪熱亢盛時(shí)，血液會受到煎熬而濃縮，進(jìn)而凝聚成瘀，故有“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之說。特別是在溫病血分證中，熱瘀交結(jié)是其主要病理之一。曾有學(xué)者進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在用細(xì)菌、病毒或內(nèi)毒素等引起動物發(fā)熱后，隨著模型動物體溫上升和津液耗損，血液粘稠度亦隨之增高、血流緩慢，血栓長度和干重、濕重均明顯高于正常組，白陶土部分凝血活酶時(shí)間(KPTT)、凝血酶原時(shí)問(PI')縮短，血漿纖維蛋白原含量升高，表現(xiàn)出瘀血證的特征。在內(nèi)科雜病的熱瘀病證中，其瘀血的形成也與熱盛有關(guān)。
    另外，邪熱熾盛最易造成絡(luò)脈損傷，而在發(fā)生出血的同時(shí)，陰液也有相應(yīng)的耗傷。絡(luò)損血溢，留而成瘀，即所謂“離經(jīng)之血為血瘀”。此時(shí)，瘀血內(nèi)阻，新血不循常道，絡(luò)傷難復(fù)，又可使出血加重，出血與瘀血為因果密切關(guān)聯(lián)。這類瘀血多發(fā)生于熱性病的營血分病和內(nèi)科的血證、婦科的血熱崩漏等病證中。
1.2  陰液不足對其他形成瘀血病理因素的影響    瘀血的形成有多種因素，陰液不足，除可作為一個(gè)重要因素而導(dǎo)致血瘀外，還可作為一個(gè)病理環(huán)節(jié)對不同類型瘀血的形成發(fā)展產(chǎn)生影響。各種形成瘀血證的因素是相互聯(lián)系，不可分割的。如陰傷可致瘀血，而瘀血形成后“舊血不去，新血難生”，又會加重陰血虧損；瘀熱易造成陰血虧損，而陰血虧損會因“水不制火”而加重邪熱，熱盛陰傷可致絡(luò)損，而絡(luò)損導(dǎo)致出血、瘀血，同時(shí)，瘀血形成后也易造成絡(luò)損難復(fù)，出血難愈，亦會進(jìn)一步加重陰傷。瘀血形成后又可致氣機(jī)升降失常，氣失宣暢，津液不能正常敷布，而致津傷陰虧更甚。陰傷還可致臟腑化生陰液及“行氣血”功能失調(diào)，

從而臟腑功能失調(diào)，也必然會影響到陰液的化生和氣血運(yùn)行，以致血行不利而進(jìn)一步加重血瘓。血液的運(yùn)行依賴于氣的推動作用，故有“氣能行血’之氣機(jī)暢達(dá)則血脈流通，氣機(jī)阻塞則血行遲緩，血脈痕滯，易形成血瘀，而瘀血形成后，必然更影響氣機(jī)之運(yùn)行。
    在疾病過程中，氣虛無力行血或陽虛無力推動血行，亦易致血瘀。津能化氣，津液不足也是導(dǎo)致氣虛的重要原因，故《靈樞?本神》說:“陰虛則無氣”，可見氣血津液密切相關(guān)，陰液是氣血盛衰和氣血正常運(yùn)行的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。動物實(shí)驗(yàn)表明熱瘀氣脫狀態(tài)的家兔常有陰竭或陰虧的病理變化，使用具有益氣養(yǎng)陰作用的生脈注射液，可以加強(qiáng)解除血細(xì)胞聚集的作用。此外，還有一些致瘀機(jī)制也常與陰虛有關(guān)，如寒凝血疵也可存在陰血虧損，仲景當(dāng)歸四逆湯證之類便是。濕熱病因濕、痰致瘀者，因痰飲系津液所化，生痰致瘀或化熱后也可往往伴有陰液不足。
2  陰液不足導(dǎo)致瘀血的病機(jī)特點(diǎn)

2.1  因虛致實(shí)，實(shí)中有虛是其重要的病理特點(diǎn)   在疾病的發(fā)展過程中陰液不足而導(dǎo)致瘀血的形成，是一個(gè)由虛致實(shí)的病理變化過程。陰液不足屬虛，瘀血內(nèi)阻屬實(shí)，前者為因，后者為果。瘀血雖屬實(shí)證，但其形成卻緣于陰虛，故其證屬實(shí)中有虛，即在病變過程中同時(shí)具有陰虛和邪實(shí)兩個(gè)方面病理變化，瘀血形成后則可進(jìn)一步加重陰虛。前已述及，瘀血是一種病理產(chǎn)物，其形成往往與陰液不足有關(guān)，而它形成后又會對形成瘀血的其他病理環(huán)節(jié)發(fā)生影響，如一旦瘀血形成又可加重陰虛，同時(shí)也會加重臟腑的損傷、氣血的虛衰，所以表現(xiàn)為虛實(shí)互為因果，進(jìn)一步導(dǎo)致了虛實(shí)錯(cuò)雜的病變態(tài)勢。
2.2  病及營血，臟器受損是其重要的病理基礎(chǔ)    熱病及內(nèi)科雜病中邪熱傳營人血，津液營血耗傷是形成血瘀證的重要病理基礎(chǔ)。因?yàn)樾盁嵯萑藸I分可直接灼傷陰液，致血脈涸澀，而形成瘀血。正如葉天士說:“營分受熱，則血液受劫”。熱陷營分一方面熱灼血液而致血行不暢，另一方面熱耗陰津，血易凝滯，故此際極易形成瘀熱之證。我們曾用家兔耳靜脈注人大腸桿菌內(nèi)毒素，或加用地塞米松肌肉注射制作的溫病營分證模型，除了有血小板聚集率明顯上升、體外血栓增加，組織纖溶酶原激活物(t一PA)活性下降而纖溶酶原激活物抑制物(PAI)活性增加等表現(xiàn)外，通過臟器組織病理形態(tài)學(xué)觀察，可見瘀血、出血、微血栓形成以及細(xì)胞變性或壞死等病變，提示營分證存在熱瘀。
    如屬邪熱人血，熱毒熾盛損傷血脈，血液耗傷亦更為嚴(yán)重，故最易形成陰虛瘀熱之證。筆者曾采用內(nèi)毒素制成的溫病血分證模型，通過病理學(xué)、血液學(xué)、微循環(huán)學(xué)及生化等方法對其檢測，證明有廣泛性血管內(nèi)凝血、血液低凝和纖溶增強(qiáng)、血粘度增高、微循環(huán)障礙及線粒體、溶酶體和微粒體等細(xì)胞器的損傷，并有過氧化脂質(zhì)增多。這亦證明了邪入血分后有虛實(shí)相夾的瘀血變化。內(nèi)科雜病中出現(xiàn)熱毒血瘀證也往往與邪熱影響到營血分，熱與瘀相搏有密切的關(guān)系。   

3  養(yǎng)陰和活血的關(guān)系
由于陰虛是導(dǎo)致血瘀的重要因素，因此，養(yǎng)陰亦是治療血瘀證的重要治法，因?yàn)橥ㄟ^養(yǎng)陰可以促使血行通暢、瘀血消散。其作用主要有以下幾方面：

(1)養(yǎng)陰行血，增水行舟  陰液是血液的組成部分，水津充沛，血始能行。津虧不足以載血，血行澀滯則易形成血瘀。傳統(tǒng)上，在中醫(yī)學(xué)中對腸道津液不足而引起大便不通者，有“無水舟?！敝f，而血脈中津液不足所引起的血行不暢也可稱之為“無水舟?！?，因?qū)嵸|(zhì)是一樣的。熱性疾病過程當(dāng)中，由于陰液耗傷，必致血液粘稠，運(yùn)行不暢，而養(yǎng)陰有增水行血之效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰藥物多含粘液質(zhì)，并有多種糖類、氨基酸、維生素、水電解質(zhì)、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，故不但可以直接補(bǔ)充熱傷陰血過程中的各種營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，而且能糾正津傷耗血所致的電解質(zhì)紊亂，從而有效的補(bǔ)充血容量，改變其瘀滯的狀態(tài)。

(2)養(yǎng)陰藥本身有消散瘀結(jié)、促進(jìn)血行作用  古人對養(yǎng)陰藥物消散瘀結(jié)，促進(jìn)血行的作用早有認(rèn)識。性味甘寒的養(yǎng)陰藥，如玄參能“通小便血滯”((本草綱目》)、“直走血分而通血脈”((本草正義》)，(本經(jīng))曰:生地有“逐血痹”之功，麥冬“主心腹結(jié)氣”。(神農(nóng)本草經(jīng)》還記載芍藥“除血痹”。動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明，養(yǎng)陰方(由麥冬、石解、玉竹、玄參組成，下同)有明顯的抑制體外血栓形成的作用。萬氏在考察清熱解毒、活血化瘀、理氣及滋養(yǎng)陰液法對體外血栓形成的抑制作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，對血栓形成抑制作用最強(qiáng)的是生地、玄參、麥冬，其次才是活血化瘀、理氣及清熱解毒之品，這均說明養(yǎng)陰生津方藥對血瘀證具有良好的作用。另外，性味咸寒而質(zhì)地重濁的介類之品如鱉甲、龜甲、牡蠣等，咸以入腎，質(zhì)重故善治下焦，具有較強(qiáng)的滋養(yǎng)下焦肝腎真陰之功效，如(本草蒙荃》提出:龜甲“專補(bǔ)陰衰，善滋腎損”。介類藥物雖為重濁之品，滋陰之力頗強(qiáng)，但某些甲類藥如鱉甲、牡礪等，同時(shí)又具有破滯散結(jié)之功，如《本草新篇》說:“鱉甲善能攻堅(jiān)，又不損氣，陰陽上下有痞滯不除者皆宜用之”，《湯液本草》說“牡礪，足少陰，咸味軟堅(jiān)之劑”，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)牡蠣多糖具有降血脂、抗凝血、抗血栓等功效。

現(xiàn)代研究表明，養(yǎng)陰藥有直接消散血凝作用。具體機(jī)理有以下幾方面：一是改善凝血機(jī)制，如養(yǎng)陰藥不僅可以減少血小板的消耗和破壞，還可促進(jìn)血小板的生成這樣不但可以減少由血小板破壞而激發(fā)的內(nèi)源性凝血活性物質(zhì)的釋放，避免血液高凝狀態(tài)的發(fā)生，同時(shí)也可防止因血小板大量減少而出現(xiàn)的低凝狀態(tài) ;二是改善血液流變學(xué)指標(biāo)，糾正血液粘度，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力等。綜上所述，養(yǎng)陰方藥可從祛邪與扶正兩方面，達(dá)到調(diào)整免疫、改善血行，從而有助于血瘀證的治療。
(3)濡潤脈道，保護(hù)血絡(luò)  絡(luò)脈失養(yǎng)可導(dǎo)致瘀血的形成。絡(luò)脈失養(yǎng)實(shí)際上代表了血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)及損傷的兩個(gè)方面，血管病變的過程正是血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞保護(hù)損傷機(jī)制的矯枉失衡過程。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，細(xì)菌、病毒、螺旋體等感染，高熱、敗血癥時(shí)的細(xì)菌內(nèi)毒素等在一定的條件下皆可使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，使其下面的膠原暴露，從而啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引起DIC。這與血絡(luò)受傷致瘀的傳統(tǒng)認(rèn)識是一致的。萬氏研究表明，養(yǎng)陰方能使大腸桿菌內(nèi)毒素性熱瘀模型家兔6一keto一PGFla含量顯著升高，并能增高該熱瘀模型家兔組織型纖溶酶原激活物(tPA)活性，抑制組織型纖溶酶原激活抑制物(PAI)活性，血漿脂質(zhì)過氧化物(LPO)產(chǎn)生增加，可致動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷剝落，形成血栓。此外的實(shí)驗(yàn)研究還發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰生津方能有效地促進(jìn)體外培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，降低培養(yǎng)液中自由基的濃度，提高SOD的含量，起到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用。
(4)滋養(yǎng)臟腑，調(diào)節(jié)血行，則統(tǒng)攝有權(quán)  在外感熱病后期尤易引起臟腑陰液虧損、還可導(dǎo)致臟腑組織器官的實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的損害和功能失調(diào)，進(jìn)而使人體氣血的正常運(yùn)行發(fā)生障礙，形成血瘀證候。熱邪深入營血，耗氣傷津，劫奪營陰，臟腑經(jīng)絡(luò)得不到氣血的濡養(yǎng)，特別是影響到心肝、脾、肺等重要臟器，則心不能主血脈，肝藏血的調(diào)節(jié)血量功能失司，脾統(tǒng)血無權(quán)，肺朝百脈失職，即會影響到血液的正常運(yùn)行，使臟腑對血液的輸布與統(tǒng)攝發(fā)生障礙，而成血瘀之變。
    葉天士說“溫邪上受，首先犯肺”，故外感熱病過程中，肺臟的陰津最易受損，一旦熱邪久留不解，肺津損傷嚴(yán)重，則可影響肺朝百脈，主行氣血的功能而導(dǎo)致血瘀。正如何廉臣所說:“肺津已受熱傷，則氣不流行，血必凝滯”。楊氏進(jìn)行的動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，將大腸桿菌內(nèi)毒素注入實(shí)驗(yàn)家兔耳緣靜脈，結(jié)果動物出現(xiàn)高熱、眼球結(jié)膜和耳部血管明顯充血、心跳快、呼吸急促、拒食，蜷縮、反應(yīng)遲鈍等熱毒亢盛表現(xiàn)。心、腦、肝、肺、腎等臟器光鏡觀察，均有廣泛高度瘀血，充血、血漿及紅、白細(xì)胞r積、微血栓及混合血栓形成、炎性細(xì)胞浸潤、細(xì)胞變性、壞死等病變。   
    養(yǎng)陰生津法可以增液生津，使津液充沛，則血液化生有源，血液充足，又可濡養(yǎng)臟腑，臟腑得以濡養(yǎng)，才可以發(fā)揮正常的生理功能。心血充沛，就可以正常發(fā)揮主血脈的功能;脾臟得到血液的溫養(yǎng)，既可化生精微，以補(bǔ)充血液，又可統(tǒng)攝有權(quán);肝血足，則疏泄如常，血液就可以正常運(yùn)行;肺臟受血，則可以正常發(fā)揮朝百脈的功能;腎中精氣足，又可化生陰血，濡養(yǎng)各臟，諸臟受到腎中精氣的培養(yǎng)，就可以調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，改變血液的運(yùn)行狀態(tài)，從而整體發(fā)揮祛除血瘀的作用。臨床治療具有血瘀證的心、腦血管疾病時(shí)根據(jù)病情常在治療方中選用麥冬、何首烏、女貞子、黃精、白芍、生地、川石解等，取得良效，亦證明了養(yǎng)陰生津藥具有滋養(yǎng)臟腑、軟化血管、通利血脈的作用。
   (5)針對病原，以補(bǔ)藥之體為瀉藥之用  養(yǎng)陰生津方藥除具有滋養(yǎng)陰液作用，并通過這一作用產(chǎn)生化瘀的效果外，不少養(yǎng)陰藥物，藥性寒涼，可以清解熱毒以祛除致瘀之因。研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰生津藥物能調(diào)節(jié)和增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)血清抗體的產(chǎn)生，從而證實(shí)養(yǎng)陰生津藥的清熱解毒作用是通過抑制病原體、對抗中和內(nèi)毒索，調(diào)節(jié)機(jī)體對病原體侵入產(chǎn)生的反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力，加速對毒素的清除，從而實(shí)現(xiàn)毒清熱解、毒去瘀化、邪去正復(fù)的目的，即溫病學(xué)治療中所說的養(yǎng)陰生津藥物可以以補(bǔ)藥之體為瀉藥之用。如玄參在試管內(nèi)有明顯的抗內(nèi)毒素作用，麥冬對白色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌等有較廣泛抑菌作用。由增液湯研制而成的增液養(yǎng)陰注射液具有杭炎、解熱作用。另有動物實(shí)驗(yàn)表明，養(yǎng)陰方藥具有一定降低熱瘀模型家兔發(fā)熱效應(yīng)的作用。這也就是吳鞠通所說的“以補(bǔ)陰之品，為退熱之用”的道理。