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不孕癥

2012.12.01

不孕癥

女子結(jié)婚后夫婦同居二年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，稱“原發(fā)性不孕。”《山海經(jīng)》稱：“無子”，《千金要方》稱：“全不產(chǎn)”。如曾生育或流產(chǎn)后，無避孕而又二年以上不再受孕者，稱“繼發(fā)性不孕”，《千金要方》稱：“斷緒”?！端貑枴す强照摗酚胁辉兄?，《千金要方》在篇首論述。歷代婦科醫(yī)籍均辟有“求嗣”、“種子”、“嗣育”門，加以研究。不孕癥的因素很多，如古人謂之“五不女”的螺（又作緊）、紋、鼓、源、脈五種，大多屬于女子先天性生理缺陷，非藥物所能取效，不屬本節(jié)論述范疇。

【病因病機(jī)】

腎主生殖，不孕與腎的關(guān)系密切，并與天癸、沖任、子宮的功能失調(diào)，或臟腑氣血不和，影響胞脈胞絡(luò)功能有關(guān)。臨床常見的有腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等。

1．腎虛先天腎氣不充，陽虛不能溫煦子宮，子宮虛冷，以致不能攝精成孕?；蚓蛔?，沖任脈虛，胞脈失養(yǎng)，不能成孕，或陰虛火旺，血海蘊(yùn)熱，亦不能成孕。

2．肝郁情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血不和，沖任不能相資，以致不孕。

3．痰濕體質(zhì)肥胖，或恣食膏梁厚味，脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)不暢，胞脈受阻，不能攝精成孕。

4．血瘀經(jīng)期產(chǎn)后余血未凈，更感受寒邪，寒凝血瘀，胞脈阻滯，兩精不能結(jié)合，以致不孕。

【辨證施治】

結(jié)婚二年以上，或曾孕育后二年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，可診為不孕癥。診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問有關(guān)病史，如月經(jīng)史、婚產(chǎn)史、帶下史、性生活史等。并應(yīng)進(jìn)行婦科檢查、輸卵管通暢試驗(yàn)，卵巢功能測定，男方精液檢查等，以助診斷。初潮推遲，月經(jīng)一貫后期量少，常有腰酸腿軟者，多屬腎虛證；胸悶煩躁，郁郁不樂者，多屬肝郁證；形體肥胖，多屬痰濕證；少腹作痛，經(jīng)量偏少者，多屬血瘀證。治療上除針對各個(gè)證型外，應(yīng)注意清心寡欲；擇時(shí)合陰陽，以利于成孕。

1．腎陽虛

主要證候：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色談，或月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)。面色晦黯，腰疾腿軟，性欲淡漠，小便清長，大便不實(shí)。舌淡苔白，脈沉遲。

證候分析：腎虛沖任失養(yǎng)，血海不完，故婚久不孕，月經(jīng)后期、量少、色淡，或月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)。腰為腎之府，腎陽不足，命門火衰，故面色晦黯，腰痤腿軟，性欲淡漠。腎陽虛衰，上不能溫暖脾陽，下不能溫化膀胱，則大便不實(shí)，小便清長。舌淡苔白，脈沉細(xì)或沉遲，均為腎陽虛衰之象。

治法：溫腎養(yǎng)肝，調(diào)補(bǔ)沖任。

方藥：毓麟珠（《景岳全書》）加紫河車、丹參、香附。方中四物湯補(bǔ)血；丹參、香附理氣和血調(diào)經(jīng)；四君子湯健脾而益氣；杜仲、鹿角霜、紫河車有溫養(yǎng)肝腎，調(diào)補(bǔ)沖任，補(bǔ)陰益精之功。佐川椒溫督脈以助陽。全方既溫養(yǎng)先天腎氣以生精，又培補(bǔ)后天脾胃以生血，并佐以調(diào)和血脈之品，使精充血足，沖任得養(yǎng)，胎孕易成。如腰酸似折，小腹冷甚，脈沉遲者，可于上方加補(bǔ)骨脂、油茅、仙靈脾等溫腎壯陽。

2．肝郁

主要證候：多年不孕，經(jīng)期先后不定，經(jīng)來腹痛，行而不暢，量少色黯，有小血塊，經(jīng)前乳房脹痛，精神抑郁，煩躁易怒。舌質(zhì)正?；蝼黾t，苔薄白，脈弦。

證候分析：情志不舒，則肝失條達(dá)，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故多年不孕。肝郁氣滯，血行不暢，故經(jīng)前乳脹，經(jīng)行量少，色黯有塊。肝郁則情志抑郁，郁而化火，則煩躁易怒。疏泄失常，則經(jīng)行先后不定。舌黯紅，苔薄白，脈弦，均為肝郁之象。

治法：舒肝解郁，養(yǎng)血理脾。

方藥：開郁種玉湯（《傅青主女科》）。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，丹皮涼血活血，香附調(diào)氣解郁，白術(shù)、茯苓益脾，花粉生津清熱，共奏舒肝、平肝、益脾之效。如胸脅脹滿甚者，去白術(shù)，加青皮、玫瑰花舒郁。夢多而睡眠不安者，加炒棗仁、夜交藤以益肝寧神。乳脹有塊，酌加王不留行、橘葉、橘核。乳房脹痛有灼熱感或觸痛者，加蒲公英。若氣滯而有瘀血者，可見小腹痛脹，經(jīng)期或勞累后加重，痛時(shí)拒按，則宜溫陽化氣，活血行瘀。方用少腹逐瘀湯（方見《痛經(jīng)》去干姜、肉桂，加丹參、香附、桂枝。

3．痰濕

主要證候：婚后久不受孕，形體肥胖，經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)，帶下量多，質(zhì)粘稠，面色恍白，頭暈心悸，胸悶泛惡。苔白膩，脈滑。

證候分析：形體肥胖為本型特征。痰濕塞阻氣機(jī)，胞脈閉塞，不能振精成孕，故婚久不孕，月經(jīng)后期，甚或閉經(jīng)。痰濕內(nèi)阻，升降失宜，清陽不升，故面色恍白。頭暈心悸，胸悶泛惡。脾虛濕困，濕濁下注。故帶下量多，質(zhì)粘稠。苔白膩，脈滑，亦為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之征。

治法：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)。

方藥：啟宮丸（經(jīng)驗(yàn)方）加石菖蒲。方中半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)燥濕化痰，石菖蒲芳香化濁，神曲健脾消滯，香附理氣和血。如經(jīng)量過多，可去川芎，酌加黃芪、續(xù)斷益氣固腎。若心悸者，加遠(yuǎn)志以寧心。

4．血瘀

主要證候：婚久不孕，月經(jīng)后期量少，色紫黑，有血塊，或痛經(jīng)，平時(shí)少腹作痛，痛時(shí)拒按。舌質(zhì)紫黯或舌邊有紫點(diǎn)，脈細(xì)弦。

證候分析：瘀血阻于胞脈，故婚久不孕，月經(jīng)后期量少或痛經(jīng)。瘀血隨經(jīng)血下泄則經(jīng)色紫黑，有血塊。瘀阻不暢，則腹痛拒按。舌黯有紫點(diǎn)，脈細(xì)弦為血瘀之征。

治法：活血化瘀，調(diào)經(jīng)。

方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）。

5．腎陰虛

主要證候：婚久不孕，月經(jīng)先期，量少，色紅無血塊．或月經(jīng)尚正常，但形體消瘦，腰腿酸軟，頭昏眼花，心悸失眠，性情急躁，口干，五心煩熱，午后低熱。舌偏紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

證候分析：陰血虧虛，每致陽氣偏旺，血海蘊(yùn)熱，故婚久不孕，月經(jīng)先期；精血虧少，故月經(jīng)量少；精血虛損，肢體失榮，放形體消瘦；陰血不足，心肝失養(yǎng)則頭昏眼花，心悸失眠；腰為腎之府，腎精不足，故腰腿酸軟；陰血虧虛，君相火旺，則心情焦急，五心煩熱，午后低燒。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛火旺之象。

治法：滋陰養(yǎng)血，調(diào)沖益精。

方藥：養(yǎng)精種玉湯（《傅青主女科》）加女貞子、旱蓮草。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝和血；女貞子、旱蓮草滋養(yǎng)肝腎；熟地、山萸肉補(bǔ)益精血。全方補(bǔ)血滋陰，適合婦女常服。若證見形體消瘦，五心煩熱，午后潮熱者，皆屬陰虛火旺，可加丹皮、地骨皮、黃柏、龜板以清熱降火，滋潤填精。

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