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(2013-06-02 17:54:13)第08講  第一篇：論肝虛治法和虛實(shí)異治第1條　第二段　論肝虛治法1.本義：酸甘焦苦并用法／調(diào)補(bǔ)助益法↓入肝：補(bǔ)其本味，補(bǔ)肝體焦苦┬氣焦→入心　　　　　“子令母實(shí)”┬補(bǔ)心血、養(yǎng)肝血└味苦→入心　　　　　　　　　　　└清心火、護(hù)肝陰甘→補(bǔ)脾、健脾┬補(bǔ)土榮木└補(bǔ)土制水《難經(jīng)·十四難》“損其肝者，緩其中”（立論根據(jù)）2.治肝補(bǔ)脾之要妙：⑴“傷”┬損害，傷害→持否定意見├《說文》：“傷，木束為傷?！敝萍s、約束、管制├《三因方·內(nèi)所因論》：“脾能制腎”└《中華大字典》P77頁五行生克制化原理：《素問·六微旨大論》“亢則害，承乃制，制則生化”化生不病之理心↑補(bǔ)用酸　肝虛脾　甘調(diào)補(bǔ)培土榮木補(bǔ)土制水滋水涵木↓腎肺↓制約清金平（益）木焦苦入心→子令母實(shí)3.虛實(shí)異治→雜病的總治則虛虛實(shí)實(shí)：虛（名詞）虛（動詞）　?、琶~實(shí)（名詞）實(shí)（動詞）　　　活用動泀⑵使動用法補(bǔ)不足→虛則補(bǔ)之損有余→實(shí)則瀉之是其義也余臟準(zhǔn)此小標(biāo)題：已病防傳、虛實(shí)異治<按語>1.肝病傳脾是有條件的⑴肝實(shí)證　　肝───────→脾　臟“虛則受之，實(shí)則不受”邪氣盛則傳，虛則不傳瀉肝實(shí)脾，瀉肝顧脾2.“脾旺不受邪”─→重要立論后天之本氣血營衛(wèi)化生之源泉3.肝虛治法─→五行生克制化原理⑴治未病是一條綱領(lǐng)性的原則葉天士：“務(wù)先安未受邪之地”⑵知傳是治未病的前提⑶整體調(diào)節(jié)是治未病的關(guān)鍵⑷五行學(xué)說─→運(yùn)用時(shí)，整體自穩(wěn)調(diào)控系統(tǒng)上一次課，我已經(jīng)把第一篇第一條第一段話講完了，著重讓大家了解臟腑之間的傳變規(guī)律，就是“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，同時(shí)也要注意當(dāng)脾旺的時(shí)候，“不受邪，即勿補(bǔ)之”，這樣一個(gè)知常達(dá)變的道理，尤其要學(xué)“上工”的預(yù)見性，不要做“中工”，見肝病，不知傳脾，惟治肝。今天接下來講第二段，肝虛的治法，按照原文，“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，實(shí)際可以給它概括為“酸甘焦苦并用法”或者叫“調(diào)補(bǔ)助益法”。在講解它的含義之前，需要復(fù)習(xí)一下《基礎(chǔ)》的知識，就是五臟肝、心、脾、肺、腎，和五氣相合的話，是臊、焦、香、腥、腐，和五味之間的相合，是酸、苦、甘、辛、咸，是不是這樣。清楚以后，你會想，“酸入肝”是什么道理，這個(gè)就是“補(bǔ)其本味”，對肝來說酸就是它的本味，達(dá)到“補(bǔ)肝體”這樣的一個(gè)作用。所以作為肝病，本臟自病的話，補(bǔ)其本味，達(dá)到補(bǔ)肝體的作用。臨床常用的藥，現(xiàn)在講的是肝虛證，首選的是什么藥？能夠養(yǎng)肝陰的方，我們有張仲景創(chuàng)制的酸棗仁湯，就是治療肝陰虛的一個(gè)代表方劑。所以“酸入肝”，就是酸棗仁，能夠柔肝的具有酸味的藥物是什么呢？白芍，還有象可以選用山萸肉，這樣的一些藥物。那么“助用焦苦”是什么意思？“焦苦”指的是氣焦，也是入心，苦味入心，所以必須是炒焦以后的藥物，具備氣焦味苦。那么入心的作用是什么？首先說在心和肝之間的關(guān)系，是一種什么關(guān)系呢？母子關(guān)系。因此從五行生克制化原理來看，“子令母實(shí)”，這個(gè)地方，通過補(bǔ)心血，因?yàn)樾闹餮?、肝藏血，補(bǔ)心血可以達(dá)到怎么樣呢？養(yǎng)肝血的作用，因此叫做“子令母實(shí)”。這在臨床上就可以用象炒當(dāng)歸，最典型的了，炒當(dāng)歸。其它的藥像熟地，也可以通過它養(yǎng)血滋陰的作用，雞血藤，包括常用的丹參、炒丹參，都可以屬于補(bǔ)心血，養(yǎng)肝血這樣的作用。當(dāng)然丹參有“丹參一味，功同四物”說有養(yǎng)血又有活血的作用，對不對。它和當(dāng)歸、熟地還不一樣，炒當(dāng)歸、炒熟地，還是熟地本身就是屬于在生地基礎(chǔ)上已經(jīng)炒熟了，所以它的補(bǔ)血作用很明顯，再一個(gè)就是清心火，可以達(dá)到護(hù)肝陰的作用。因?yàn)榭辔兜乃幬锶胄慕?jīng)，具有清心火的作用，清心火又能夠起到保護(hù)肝陰的功效。這是對于選用焦苦的藥，入心經(jīng)，它的作用大體上我歸納為這兩個(gè)方面，這是“焦苦入心”的道理。第三說的是“甘入脾”，“甘入脾”就應(yīng)該用甘味之藥調(diào)脾。甘味的藥物，它的特點(diǎn)就是能緩、能補(bǔ)、能和，入脾經(jīng)，是脾的本味，因此它就有什么作用呢？補(bǔ)脾，或者說健脾。這一類的藥物大家都比較熟悉，常用的包括炙甘草，甚至于人參、焦白術(shù)等等。這是關(guān)于本義，“酸甘焦苦并用法”、“調(diào)補(bǔ)助益法”的本義。那么作為它的立論根據(jù)，就是《難經(jīng)·十四難》“損其肝者，緩其中”，所以對于肝虛來說更要注意怎么樣?。款櫰?、實(shí)脾，或者說補(bǔ)脾、健脾，因?yàn)楦饰侗旧砭陀心軌蜓a(bǔ)益，能夠緩和這樣的一個(gè)作用。就比方說它在五行方面，補(bǔ)土榮木，通過培補(bǔ)脾氣可以榮木，對肝有一個(gè)很好的滋補(bǔ)作用。第二補(bǔ)土又可以制水，所以必須要用甘味的藥物來調(diào)脾。剛才我提到象炙甘草、淮小麥、大棗，包括飴糖、蜂蜜，都符合保肝這樣的一些藥理作用。下面我請大家再看，從“酸入肝”一直到“此治肝補(bǔ)脾之要妙也”這17句的含義。時(shí)間的關(guān)系，我不能講那么細(xì)，但請大家注意，他重復(fù)說一遍“酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。”這一大段文字，在以前由于注家之間的爭議，有持否定的態(tài)度的，有持堅(jiān)持、同意、贊成的態(tài)度的。在以前的《講義》上，都是用括號括起來，文字保留，但是不解釋，就直接說“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”“肝虛則用此法，實(shí)則不在用之”，就讓本科學(xué)生背誦到這里就行了，只有從五版《講義》把這括號打開，為什么？這個(gè)地方爭議的焦點(diǎn)，就在一個(gè)“傷”字。這是第一，我解釋了關(guān)于它的本義，肝虛治法的本義或者說它的含義。現(xiàn)在我要解釋“治肝補(bǔ)脾之要妙”。為了解釋這個(gè)問題，首先把這個(gè)“傷”字的含義，作以解釋、定義，如果按照“損害”，“傷害”的意思來講，這個(gè)文字，它確實(shí)就令人感到，肝本來已經(jīng)是虛了，回過頭來，沒治好肝，還倒怎么樣??？損害其他四臟。因此就不可思議了，就持否定態(tài)度。現(xiàn)在我們有據(jù)可查，首先說《說文解字》，它說這個(gè)“傷”字，傷，木束為傷，什么叫“木束”，有“制約”之意，“約束”，或者說“管制”。還有就是宋代陳無擇的《三因方》，他這里面就直接有文字記載，就是在他的《內(nèi)所因·卷八》上，就說到了這個(gè)，他引證的就是說“脾能制腎”，《三因方》里面，這是宋代陳無擇的，就是他（仲景）這段原文，在陳無擇這本書里，干脆就把“傷”字直接改成“制”字了。再有就是現(xiàn)在的《中華大字典》P77頁，它直接來解釋“傷”字，也就是這么說的：“木束為傷”，約束之意，所以顯然來看，這段文字有它的道理，而且體現(xiàn)的是五行生克制化的原理。所以把這個(gè)“傷”字的意思，把它搞清楚，是“木束為傷”，是有制約、管制之意，它體現(xiàn)的是五行生克制化原理，是什么呢？這在《內(nèi)經(jīng)》里面，就是源于《素問·六微旨大論》，提到了“亢則害，承乃制，制則生化”?！端貑枴ち⒅即笳摗返脑氖墙凶觥翱簞t害，承乃制，制則生化”，我們說就是化生不病之理。下面把這個(gè)怎么來理解，由于陳無擇等人把這個(gè)字，按照“制”字來解釋以后，后面的注家好多都同意這種觀點(diǎn)，包括《醫(yī)宗金鑒》吳謙等人，都按照五行生克制化原理，來理解這段文字。現(xiàn)在說肝虛證，它現(xiàn)在是個(gè)虛的情況，是肝陰虛還是肝血虛，都包含在肝虛證里。剛才我講的，為了解決肝虛這個(gè)情況得怎么樣？“補(bǔ)用酸”，比方說臨床上，我們現(xiàn)在用的黑龍江省五常市的護(hù)肝片，以什么為主藥來降轉(zhuǎn)氨酶呢？五味子。當(dāng)然五味子降酶的問題，一定得注意它使用的規(guī)矩，防止它的反彈，不得肝病。由于藥害造成的轉(zhuǎn)氨酶升高，護(hù)肝片就有降轉(zhuǎn)氨酶作用，其中就是“補(bǔ)用酸”之理?！敖箍嗳胄摹?，這個(gè)里面我剛才解釋了，兩個(gè)方面的作用，一個(gè)是來補(bǔ)心血、養(yǎng)肝血，還可以怎么樣？清心火，來護(hù)肝陰。所以這地方體現(xiàn)的按照“五行”來說，就是治“心”的道理。還是為了從這個(gè)方面，來解決保護(hù)肝的問題。從脾來說，“甘入脾”起到調(diào)補(bǔ)作用，為什么叫調(diào)補(bǔ)呢？因?yàn)楦饰端幹苯邮茄a(bǔ)，我們?yōu)榉乐埂把a(bǔ)而滯”的問題，一定得加一些行氣的藥，才能有“當(dāng)先實(shí)脾”之意，所以我講到肝的調(diào)補(bǔ)作用，就是說在補(bǔ)益之中一定要用理氣，或者助消化這樣的一些藥物，這是剛才講的這幾個(gè)作用。那么回過頭來從五行來說，肝對脾，木、土、水、火、金。它們這個(gè)相克相乘的關(guān)系，是這樣的吧，現(xiàn)在我把肝、心、脾說完了，再看他的文字，叫做什么呢？當(dāng)“甘入脾”以后，他首先說“脾能傷腎”，看見了沒有？我現(xiàn)在說脾來制約誰呢？制約腎，那就是靠什么呢？剛才我講的是“培土榮木”，是來說脾對肝的作用，是“培土榮木”的作用。反過來說呢我要是“補(bǔ)土制水”，是說脾對誰呢？脾對腎水來說，這個(gè)腎水就是腎之寒水之邪，通過補(bǔ)土以制水，所以“燠土以勝水”，這也是使脾溫暖以后，來制約寒水之邪上泛。現(xiàn)在如果通過這種“補(bǔ)土制水”的作用以后，寒水之邪不能夠上泛了，那么心火就會怎么樣，心火就旺盛了，心火旺盛以后，肺金就受到制約，所以現(xiàn)在講這段話的妙處，使“治肝補(bǔ)脾之要妙”在哪呢？來強(qiáng)調(diào)肺被制約以后，對肝就沒有傷害了，因此肝虛就得到了保護(hù)，“肝病自愈也”，此“治肝補(bǔ)脾之要妙”，聽明白了嗎？現(xiàn)在這段文字就是除了在前面補(bǔ)助益，酸甘焦苦并用法，解決了肝、心、脾以外，又在“補(bǔ)土制水”的問題上，給上升到制約肺金，制約肺金的結(jié)果，就是補(bǔ)土制水，以后就是間接地達(dá)到制約肺金。怎么制約的呢？因?yàn)檠a(bǔ)土制水，使腎的寒水之邪不能上泛，從而保證了心火的旺盛，心火旺盛之后，制約了肺金，肺金補(bǔ)制約，對肝本身就是一個(gè)保護(hù)作用，使肝病自愈。聽明白了嗎？這個(gè)五行生克制化原理等于交給我們，除了從臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)臨床治病以外，又從五行生克制化的原理上，多角度、多元化來考慮治病方案。我覺得臨床上，比方說對肝癌的治療，大概大家都知道“當(dāng)先實(shí)脾”，或者說當(dāng)他出現(xiàn)腹水的時(shí)候，大家能夠知道應(yīng)該“補(bǔ)土制水”，在“培土榮木”和“補(bǔ)土制水”的這個(gè)方面，是臨床所有的醫(yī)生，首先想到的一種治法。現(xiàn)在這個(gè)條文學(xué)過以后，請大家注意，為了使他（病人）的正氣充盛，還可以通過補(bǔ)心血、養(yǎng)肝血。因?yàn)樵诟尾『芏嗟那闆r，慢性病變情況，有貧血狀態(tài)，所以從心來補(bǔ)血很有道理，也是扶助正氣的辦法。最不容易想明白的，就是制約肺金的問題，制約肺金的治法，在五行的這個(gè)學(xué)說上，應(yīng)該叫做什么治法呢？“清金平木”，甚至也可以說“清金益木”，為了保證肝虛證得到緩解，“清金益木”就是制約肺金來保護(hù)肝，在這個(gè)基礎(chǔ)上對生克制化原理，后世發(fā)展又有一種說法，就是《醫(yī)宗金鑒》從相生的角度，母子關(guān)系來看，既然說從心來治能夠達(dá)到“子令母實(shí)”，那么腎對肝來說，它是肝之母，因此從相生的角度，“滋水涵木”法。那么心對肝來說，是其子，這也可以，這叫什么法？隔一，就以是肝臟為軸去治腎，還去治心，從母子的關(guān)系上，這是隔一療法，隔一治法?，F(xiàn)在比方說去治脾，甘味藥物入脾，調(diào)補(bǔ)之意，這就是隔二，隔二的治法，那么到治肺，制約肺金，他就給歸納成什么呢？隔三療法。所以在臨床上是很有意義的，給你拓展臨床思路。我們說在第一篇第一條，開章明義，篇名叫“臟腑經(jīng)絡(luò)”，讓你以這個(gè)學(xué)說、理論為指導(dǎo)，以臟腑經(jīng)絡(luò)來辨證，現(xiàn)在又用五行生克制化原理，把肝虛的治法舉例說明了，我把第二段已經(jīng)講完了，看看大家是不是聽懂了？也就說這是肝虛的治法，肝實(shí)的治法在哪里呢？就是開始講的“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。這個(gè)我想放到［臨床應(yīng)用］［按語］的地方，再給大家分別來說，肝實(shí)到底怎么治，肝虛怎么治，好嗎？原文本義講完了。第三段，上兩段已經(jīng)把肝實(shí)證、肝虛證舉例說明，他是怎么治的，現(xiàn)在用“虛實(shí)異治”，把它作一個(gè)高度概括，對整本書的雜病治療提出總的治則。原文講“虛虛實(shí)實(shí)”，這個(gè)呢我首先從文法的角度給大家分析一下，第一個(gè)“虛”和“實(shí)”是名詞，講的是“虛證”、“實(shí)證”，后面的“虛”和“實(shí)”應(yīng)該說是什么詞呢？是動詞，這是提的治法。比方說《內(nèi)經(jīng)》，他說“經(jīng)曰”，“經(jīng)曰”就是《內(nèi)經(jīng)》有的寫的是《難經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》（八十一難）都有這個(gè)記載，但是它前面都有“勿虛虛，勿實(shí)實(shí)”，或者寫“無虛虛，無實(shí)實(shí)”，仲景認(rèn)為這是常識性的東西，所以他進(jìn)行了一種省略的說法，也是一種告誡，不要犯“虛虛實(shí)實(shí)”之誡。告誡你針對虛證的話，不要采取瀉法來治療。虛證若用瀉法不是會造成更虛嗎？實(shí)證不要用補(bǔ)法來治，那是不是治反了？所以這個(gè)地方若是火證、火熱證，再用補(bǔ)法，那不火上燒油了嗎？寒證用瀉法，那不雪上加霜了嗎？所以這個(gè)地方，一個(gè)是名詞活用成動詞，第二是使動用法，什么叫使動用法呢？就是我剛才解釋的，虛證如果使用瀉法就會使虛證更虛，如果實(shí)證用補(bǔ)法呢使實(shí)證更實(shí)。所以，他盡管沒有寫出“勿”和“無”來，但是從文字上來解釋，能解釋得通，因此不要犯“虛虛實(shí)實(shí)”之誡，而應(yīng)該遵照雜病總的治療原則，就應(yīng)該“補(bǔ)不足，損有余”，也就是我們說“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”。這樣的一個(gè)總的原則，因此他說“是其義也”，這就是總原則的高度概括，對全書、對整個(gè)雜病，都是有實(shí)際意義的。最后一句話，“余臟準(zhǔn)此”，就是說我以肝病為例，其他四臟以此類推都是這樣的關(guān)系，因?yàn)樯酥苹硎沁@樣的，但是我們實(shí)際推論起來看，最有意義的就是肝病傳脾，第一段講到這里。下面我再把它歸納一下，我昨天給大家說了一下內(nèi)容簡介，我要講的預(yù)防醫(yī)學(xué)與病因，那么這個(gè)第一條，我若加小標(biāo)題來說明的話，它就應(yīng)該說闡述了一個(gè)“已病防傳”和“虛實(shí)異治”的問題。所以這個(gè)第一條，它的標(biāo)題，如果我概括的話，八個(gè)字，就是“已病防傳、虛實(shí)異治”。這是第一條，在預(yù)防醫(yī)學(xué)思想里面體現(xiàn)的是，“已病防傳”和“虛實(shí)異治”，是講的治療原則。這個(gè)［按語］我想在這里回顧一下，我講的過程中，第一個(gè)問題，就是“肝病傳脾”是有條件的，什么條件？這個(gè)呢，尤在涇，清代的尤怡，在他的注解里面，他說如果從臟病的方面或角度來說，必須是“邪氣實(shí)則傳”，如果從臟氣來說，只有“虛則受傳”，而“實(shí)則不受”，這在我們《講義》上有［選注］，比方我剛才講的五行生克制化原理的，“隔一”、“隔二”、“隔三”說，就是［選注］的第一個(gè)《金鑒》，看見了嗎？在第九頁，下面有［選注］，《醫(yī)宗金鑒》的［選注］，就是講的“隔一”、“隔二”、“隔三”說，生克制化原理。比方我現(xiàn)在要說的，《心典》的傳變條件，就在翻過來的第10頁，《心典》翻過來的第10頁，第6行的后一句話，請大家看，“蓋臟腑惟虛者受之，而實(shí)者不受，臟邪惟實(shí)者能傳，而虛則不傳”。所以這個(gè)地方，他說肝和脾之間的關(guān)系，這是講的肝實(shí)證，對肝來說，肝實(shí)證，只有肝邪之邪氣盛，它才能夠傳到脾去，脾呢，能不能受邪，只有“虛則受之”，“實(shí)則不受”，所以作為脾臟，它是虛，這是脾對肝邪的傳變問題，必須是在它臟氣虛的情況下才能受邪。只有肝邪氣盛它才能傳，即“邪氣盛則傳，虛則不傳”，所以這個(gè)傳變條件就是這樣，一個(gè)是從臟邪的角度上說，邪氣；一個(gè)是從臟氣的本身來看的，看大家能不能理解這段話。這個(gè)“臟病惟虛者受之，實(shí)者不受”，是針對脾臟的虛實(shí)而言，而臟邪是從肝而言，“實(shí)則傳，虛則不傳”就是這樣的一個(gè)條件。因此“當(dāng)先實(shí)其脾氣”，作為肝實(shí)證，“當(dāng)先實(shí)其脾氣”那就是瀉肝實(shí)脾，是按照脾氣旺盛的時(shí)候，又可以說它“即勿補(bǔ)之”。但是我們認(rèn)為，臨床上肝病是一定要傳脾的，因此瀉肝的同時(shí)一定要顧脾，這是針對臨床的應(yīng)用上，一定要把握這樣的一個(gè)原則，“當(dāng)先實(shí)其脾氣”。那么書上提到了逍遙散，逍遙散這個(gè)方，實(shí)際是從張仲景的四逆散這個(gè)祖方化裁而來的，逍遙散有調(diào)和肝脾的作用，按照原意就是肝主疏泄的功能，《中醫(yī)基礎(chǔ)》講了五、六個(gè)方面，當(dāng)然，在這個(gè)助消化助脾胃消化和疏泄包括脾胃氣機(jī)的升降功能，是它的主要方面。特別是疏泄氣機(jī)升降，再一個(gè)助脾胃消化，這兩個(gè)功能是它疏泄功能的主要方面。比如逍遙散，它針對的實(shí)際上是疏泄不及，疏泄不及，脾的運(yùn)化功能才下降，因此要調(diào)和肝脾。在逍遙散這個(gè)方里，這是用什么來實(shí)脾的呢？白術(shù)、炙甘草，就是健脾、顧脾之意，茯苓補(bǔ)利兼優(yōu)之品，即補(bǔ)又利，所以這些都對實(shí)脾有作用，那么作為瀉肝的藥物，主要依賴誰呢？柴胡，還有薄荷，也是疏肝的道理。所以逍遙散的配伍，符合我們今天講的這個(gè)原則。另外書上講到不要過于苦寒的問題，特別講到頭目暈眩。我想從中醫(yī)基礎(chǔ)理論，嚴(yán)格來講，應(yīng)該這么來說，如果肝的疏泄太過的話，它會出現(xiàn)三種情況，一個(gè)是肝火上炎，一個(gè)肝陽上亢，再重的話怎么樣？肝風(fēng)內(nèi)動，這我們在臨床上都是可見的。作為肝火上炎的話，肯定是要用清火、瀉火藥，尤其是針對現(xiàn)在的肝病，甲肝、乙肝，愿意用清熱解毒藥?，F(xiàn)在通過這次學(xué)習(xí)，大家就應(yīng)該注意什么呢？在臨床應(yīng)該方面，清熱解毒藥要慎用，或者在用的時(shí)候，一定要加顧護(hù)脾氣的藥，本來他（病人）就有食少、納差，甚至于納呆，還有腹脹、便溏，你再用苦寒藥，使他本來就不能吃多少東西，乏力的情況不能改善，你再拿清熱解毒藥，會更加損傷脾胃。所以這是很有道理的，就是當(dāng)肝疏泄太過出現(xiàn)了情況，清熱解毒藥怎么應(yīng)用的問題，分寸的問題，以及在整個(gè)方劑的配伍上，應(yīng)該注意什么。比方小柴胡湯也是這樣，柴胡和黃岑和解少陽，使少陽之邪不至于邪熱加劇，因此這有瀉肝之意，其中象人參、甘草、大棗，這里面就是強(qiáng)脾土，有益脾之意，而且是助正以達(dá)邪。所以后來再發(fā)展，柴胡疏肝散等等都是臨床有效方劑，今后你至少看到這個(gè)病，能夠知道怎么入手，常用的疏肝藥，我覺得有柴胡、青皮，包括，如果有熱的話，川楝子，郁金，比較輕柔的，特別是病程長，體質(zhì)已經(jīng)偏弱的，理氣藥就是佛手、香櫞，這兩個(gè)藥，在價(jià)錢上肯定比我前面說的貴了，疏肝理氣的藥。而健脾和胃的藥，我覺得從六十年代始，山西的中藥研究所，他們已經(jīng)把強(qiáng)肝丸、強(qiáng)肝湯拿出來，實(shí)際上這個(gè)原則就是在此指導(dǎo)下，把人參、黃芪都用上了，臨床上如果像山藥、焦白術(shù)，這都是符合甘味調(diào)脾，還有為了防止補(bǔ)而膩膈，可以加一些角萊菔子、雞內(nèi)金、焦三仙等。這就是在方證相符的前提下，注意這樣的一些情況，這是在［按語］里面，我通過肝病傳脾的條件，來說明肝實(shí)證，也是要瀉肝的同時(shí)要實(shí)脾，要顧脾的。原文說“四季脾旺不受邪”，我昨天把本義和引申義給大家介紹了，那么現(xiàn)在我們應(yīng)該推而廣之來看，張仲景重視脾胃的這個(gè)觀點(diǎn)，在第一篇第一條鮮明的點(diǎn)出來，因此對后世，包括本書均有重要的理論意義，和臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義。這個(gè)重要立論里面不管是肝實(shí)、肝虛，都應(yīng)該看到脾旺關(guān)系到后天之本，必須實(shí)。也關(guān)系到氣血營衛(wèi)的化生源泉是否旺盛。因此他這里面，亦直接關(guān)系到病后的康復(fù)能力，關(guān)系到體質(zhì)的抗病能力，所以有深遠(yuǎn)的臨床意義的，這個(gè)也符合當(dāng)前西醫(yī)學(xué)里面，強(qiáng)調(diào)提高免疫功能的這個(gè)作用。中醫(yī)的理論，張仲景明曰：“脾旺不受邪”。不管是從增強(qiáng)體質(zhì)上，還是病體的調(diào)理、補(bǔ)益。時(shí)間關(guān)系我就說到這里。肝虛治法，請大家一定注意，肝虛治法體現(xiàn)的是五行生克制化原理，一定要把那個(gè)“傷”字，當(dāng)作什么來講呢？制約、約束，甚至管制，但這個(gè)管制，絕不是管制五行生克制化原理。聽明白了嗎？是化生不病之理。我想介紹一下，就是［現(xiàn)代研究］里面，有兩位值得說明的，一位是湖南的周衡老師，他把這一條原文，給大家提示了四點(diǎn)意見。一個(gè)：他認(rèn)為“治未病”的思想，是一條綱領(lǐng)性的原則，也就是說它不單單是限于一個(gè)肝虛肝實(shí)的治法，也不僅僅限于是一個(gè)攝生、防病這樣的一個(gè)情況，應(yīng)該把它貫徹到整個(gè)治療過程當(dāng)中。在葉天士，清代的葉天士，他曾經(jīng)理解這條原文，叫做“務(wù)先安未受邪之地”，教給你，有預(yù)見性。你不能看見肝病就治肝，一定要想到“未受邪之地”是哪呢？傳脾，脾就是預(yù)傳之臟，得想到這個(gè)。所以它具有綱領(lǐng)性的意義。這個(gè)思想為什么是綱領(lǐng)性意義呢？比方說我們都復(fù)習(xí)過了，什么《傷寒》、《溫病》，包括這個(gè)《雜病》（《金匱》），都得有這種觀念，倡導(dǎo)要“查其有預(yù)傳之勢”，要防止疾病的傳變途徑，就是截?cái)噙@個(gè)途徑，不讓它滋蔓。第二就是要知傳，是治未病的，就是我剛才說的這個(gè)意思，知傳是治未病的前提，或者說先決條件也行，這完全通過我剛才畫的那個(gè)圖表，五行生克制化原理表現(xiàn)出來，就是這樣。第三個(gè)就是整體調(diào)節(jié)，是治未病的關(guān)鍵。剛才我舉例的逍遙散、小柴胡湯都是這樣，從整體出發(fā)，看到臟腑之間的相關(guān)性，即聯(lián)系又制約，互相滋生的關(guān)系，因此整體調(diào)節(jié)，而不是著眼于局部。你現(xiàn)在告訴我“見肝之病，知肝傳脾”，我就治肝、治脾，一定要考慮整體的調(diào)理，所以這點(diǎn)是很重要的。第四，五行學(xué)說的這個(gè)問題，因?yàn)樵谶@以前，對五行學(xué)說有一個(gè)機(jī)械推論，甚至于文化大革命的時(shí)候持否定態(tài)度，就不要再講了。實(shí)際上，應(yīng)該把它放在我們祖國醫(yī)學(xué)的這個(gè)范圍內(nèi)，應(yīng)該把它看成是一個(gè)調(diào)控系統(tǒng)，而且是一個(gè)整體的、自穩(wěn)的調(diào)控系統(tǒng)。所以我們的方藥，即有針對性，也有一個(gè)很好的治療作用。這就是遵照治未病的原則，是這樣的，這是我剛才講的肝虛的治法，體現(xiàn)五行生克制化原理。如果是方藥的活，我剛才說，肝陰虛不得眠，在酸棗仁湯里面，補(bǔ)用酸是什么？酸棗仁，助用焦苦是誰呢？炒知母，回過頭來再就是誰呢？就是茯苓、炙甘草都是屬于有益脾的作用，甘味。因?yàn)檐蜍呤歉实?，補(bǔ)利兼優(yōu)，它有健脾作用，甘草就不用說了。還有什么呢？酸棗仁，還有一個(gè)就是我要說的，這個(gè)酸棗仁湯就這么幾味藥，川芎在其中什么意義呢？剛才這幾個(gè)藥全都符合酸甘焦苦并用法，那就是說從中醫(yī)基礎(chǔ)理論來說，“肝體陰而用陽”，川芎理其肝氣，對肝虛、肝體，我們采取了酸甘焦苦并用法，而川芎，就是理其肝用，達(dá)到一個(gè)疏肝理氣的作用，所以薄荷和川芎，在這里面很奇妙。關(guān)于“助用焦苦”這個(gè)問題，我想給大家補(bǔ)充一個(gè)，就是我剛才提到如果疏泄太過，輕的話是一個(gè)肝火上炎，再重的話，就是什么呢？肝陽上亢，還有呢，虛火內(nèi)動?！杜R證指南》這個(gè)書里面，有一個(gè)曹氏醫(yī)案，他給介紹了一個(gè)病案，就是為了防止肝風(fēng)的問題，選用了牡蠣、白芍、炒生地，還有炒菊花，他寫的是“菊花湯”又有炙甘草和棗肉，來治療肝虛內(nèi)動。這個(gè)方子里面，其實(shí)炒生地和炒菊花，就是取其什么作用呢？“焦苦入心”。所以剛才我說，比如“助用焦苦”的藥，酸，酸味的藥包括五味子，酸棗仁、白芍、山萸肉、五味子，這是酸入肝，“助用焦苦”的藥，就是炒生地、炒知母，包括我現(xiàn)在介紹給大家的炒菊花。甘味的藥就不用說了，所以作為臨床實(shí)踐，以及歷代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，包括現(xiàn)代的研究，我介紹了周衡教授的認(rèn)識。也有的認(rèn)為，象北京的蘇寶剛老師，他認(rèn)為用酸味來補(bǔ)肝，補(bǔ)肝虛，這是“正治法”，因?yàn)樗嵛堆a(bǔ)肝之本體，助用焦苦來補(bǔ)心氣，他說“子令母實(shí)”，是“旁治法”，而其它甘藥入脾，包括實(shí)脾來制水，制水以后，使心火旺盛，然后再怎么樣？制約肺金，達(dá)到“治肝補(bǔ)脾的要妙”。他說這叫“反治法”，我認(rèn)為這是“兼顧法”，就是說它能夠治一臟，能通過生克制化原理，把它整體進(jìn)行調(diào)控或者使之“自穩(wěn)”，進(jìn)入這樣的一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)。要說中醫(yī)妙，妙在哪里？就是，不是局部的觀點(diǎn)，就象咱們昨天學(xué)的，不是象“中工”那樣，“見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也”，應(yīng)該是從整體出發(fā)，現(xiàn)在他這個(gè)范例以肝病為例，說得非常好，作為一個(gè)醫(yī)生，這個(gè)途徑走不通，我們再想一個(gè)辦法，若這個(gè)辦法不行，再從五臟上用生克制化原理指導(dǎo)治療，時(shí)間關(guān)系，就介紹到這里吧。第09講  第一篇：論發(fā)病、預(yù)防及病因第1條　已病防病，虛實(shí)異治第2條　發(fā)病與早期治療<提要>1.原理─→若五臟元真通暢，人即安和客氣邪風(fēng)，中人多死（死相當(dāng)于病）2.“三條”（千般疢難，不越三條）一者，經(jīng)絡(luò)受邪（六淫）─→入臟腑，為內(nèi)所因也正氣無力抗邪二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通─→為外皮膚所中也正氣尚能抗邪三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。3.防病原則和早期治療養(yǎng)慎┬內(nèi)養(yǎng)正氣└外慎風(fēng)客（邪氣）為防病慎疾的最高原則┌第1條　已病防病，虛實(shí)異治├第2條　發(fā)病與早期治療└1.體現(xiàn)一個(gè)觀念─→整體觀念2.揭示二個(gè)傳變規(guī)律─┬臟腑克傳└經(jīng)絡(luò)傳臟腑3.“三條”為“三因論”奠定理論基礎(chǔ)4.闡述一個(gè)重要思想─→預(yù)防醫(yī)學(xué)：“治未病”┬無病防病├已病防傳└早期治療第8條（三類）第13條二段（三類）：五邪中人，各有法度榖　?（谷，上火下口）第1條，我們講了已病防病，虛實(shí)異治。第2條，實(shí)際上在論述發(fā)病與早期治療。我來念一下原文：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死。千般疢難，不越三條；一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。”“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干杵經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳藏府，即醫(yī)治之，四肢纔覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法、禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚藏府之文理也”（一類）條文都很長，說了哪些問題？又是從人與自然界這個(gè)外環(huán)境，內(nèi)外相應(yīng)、密切相關(guān)的整體觀念出發(fā)，論述了疾病的發(fā)生原因，強(qiáng)調(diào)預(yù)防重于治療和對疾病，應(yīng)早期治療的思想。這就是我要說的［提要］，我們書上的前面的這段話，就是把這個(gè)原文的［提要］，拿出來了。我要把它分解一下，大家看講了幾個(gè)問題。首先說“夫人稟五常”，這個(gè)“稟”是稟受之意?！拔宄！边@個(gè)詞，在《辭?！防锩嬗辛N說法，比方說，董仲舒，西漢的董仲舒所指的“五常”，是仁、義、禮、智、信，在我們黑龍江省有一個(gè)五常縣，它基本上就是這個(gè)意思起的名。而我們這里，是指的自然界里面，我們?nèi)艘蕾嚿畹幕疚镔|(zhì)：木、火、土、金、水，五行，所以他說“夫人稟五?！?，把人與自然界密切相關(guān)的這種關(guān)系，用“夫人稟五常”先提出來了。然后來講“因風(fēng)氣而生長”，這個(gè)“風(fēng)氣”，就是正常的氣候?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)》里面也講了，這個(gè)風(fēng)氣，指自然界正常的氣候，它如果超越人的適應(yīng)能力，就會變成致病因素，就會成為六淫之邪。所以他講“因風(fēng)氣而生長”，是說人離不開自然界正常的氣候，包括它所提供的基本物質(zhì)?！帮L(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物”，而且后面用“如水能浮舟，亦能覆舟。”，加以比喻和形容，就是說，當(dāng)氣候反常時(shí)，它變成致病因素，對人體就有害了，就象水，既對人有利，回過頭來也有害，就象水能使船航行，反過來，它也會使船造成顛覆。這個(gè)比喻多么的形象，又多么的淺顯易懂，是不是??？這就是講了人與自然的關(guān)系，密不可分，息息相關(guān)。下面的關(guān)鍵詞，實(shí)際上講了發(fā)病原理的問題“若五臟元真通暢，人即安和”，這是這條原文里面的經(jīng)典句子。剛才我說“脾旺不受邪”是重要立論，現(xiàn)在“五臟元真通暢，人即安和”同樣是《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，在發(fā)病學(xué)上以什么為主導(dǎo)呢？人體正氣為主導(dǎo)。那么，五臟的“元真”，就是五臟的正氣，人體的正氣，現(xiàn)在妙，妙在哪？就是“通暢”二字，人體的氣血若通暢，人體的津液，在它的轉(zhuǎn)輸運(yùn)行中，也一定要通暢，不暢則病，通暢則安和，這個(gè)思想非常重要。相對應(yīng)的話，他又告訴你是什么呢？這個(gè)就是我說的文法上了，他就相對照寫的“客氣邪風(fēng)，中人多死”。“客”，外至為客，比如從外邊進(jìn)來的客人，現(xiàn)在說的是“邪風(fēng)”，六淫之邪，泛指賊邪虛風(fēng)，這是《內(nèi)經(jīng)》的思想，他繼承了。外邪侵入，中人以后是都要死嗎？這個(gè)地方死就是當(dāng)“病”來講，活看，要發(fā)病的。但發(fā)病互否，取決于人的正氣強(qiáng)盛與否。同樣一次流行性感冒，有人安然無恙，有人怎么樣??？就是患上以后，還有不同情況，有的人可能吃點(diǎn)藥就好了，有的人就可能變生他病。這就是人體體質(zhì)決定的正氣的強(qiáng)弱，所以，發(fā)病學(xué)原理已經(jīng)是常識了，不想多說。若是用張仲景的話來講，就是“若五臟元真通暢，人即安和”。關(guān)于“客氣邪風(fēng)，中人多死”，從發(fā)病學(xué)上，也就是正邪兩個(gè)方面，它有交爭的問題，有什么呢？邪正之間孰強(qiáng)孰弱的問題，一定要把握正氣為主導(dǎo)的思想。下面要說的是“千般疢難，不越三條”，我簡稱寫“三條”，他講了“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因也”，這個(gè)和《傷寒》有相同的地方，就是把外邪作為主要致病因素，這個(gè)邪，就差不多指什么？剛才我說了“客氣邪風(fēng)”，不正常的氣候，可以說六淫之邪，還是指外邪侵入。外邪侵入的途徑，仍然是由表及里，由經(jīng)絡(luò)入臟腑。現(xiàn)在，大家說它是病因，因?yàn)楹枚嗪枚嗟臅慕忉?，說“三條”是病因，現(xiàn)在我要說，這個(gè)病因不是來說臟腑，而是說什么呢？這個(gè)邪是六淫之邪，六淫之邪是病因。由外入侵，由經(jīng)絡(luò)到臟腑，剛才，我從發(fā)病學(xué)的角度，使你們想到邪氣，是因?yàn)槭裁从杀砑袄锪?，是正氣無力抗邪，導(dǎo)致邪氣由經(jīng)絡(luò)入臟腑，為“內(nèi)所因”的“因”，不能因?yàn)橛小耙颉弊志褪遣∫?。不能把它看成是?nèi)因，為什么？“所”字結(jié)構(gòu)，“所”字結(jié)構(gòu)后面跟著的，是名詞還是動詞，這是醫(yī)古文的基礎(chǔ)知識。一定是動詞，而不是名詞，病因應(yīng)該是名詞，對不對？病因指的是名詞，現(xiàn)在是“為內(nèi)所因也”，是動詞，來說明這六淫之邪，如何從經(jīng)絡(luò)走進(jìn)了臟腑，是怎樣的一個(gè)途徑呢？是由于正氣無力抗邪所致。因此，不能以為“為內(nèi)所因”，是指內(nèi)因。病因在這指六淫之邪，所以我說，這是講了一個(gè)發(fā)病途徑，這個(gè)六淫之邪，就是按照《傷寒》的那種說法，由表及里，是因?yàn)槭裁?？正氣無力抗邪造成的。“二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”，大家想想，四肢九竅包括什么部位？九竅，有兩目、鼻孔、口、耳、前后二陰，為九竅。包括他說的四肢，都是人的什么部位？體表部位。在體表部位它受邪以后，“血脈相傳，壅塞不通”，比方說，外邪侵入以后，我們第一感覺是哪難受?。砍龊沽?，骨節(jié)疼痛了，頭疼了，渾身酸疼，是不是五臟元真不能通暢了？邪氣阻遏的結(jié)果，不能通暢了，結(jié)果“不通則痛”。所以，它有這么多閉塞的感覺，或者說癥狀，這就叫做“為外皮膚所中也”。請大家看，又是“所中”，“所”字結(jié)構(gòu)，所以，由體表。之所以邪氣不能夠深入于里，而且僅僅是在體表部位，表現(xiàn)為壅塞不通，是正氣尚能抗邪。所以“為外皮膚所中也”，這也是說，它這個(gè)傳變途徑僅僅是在哪？四肢、九竅、血脈之間壅塞不通，不至于使邪氣深入于里，這還是講傳變途徑。第三者，“房室、金刃、蟲獸所傷”“所”字結(jié)構(gòu)，所以，這個(gè)地方“房室、金刃、蟲獸所傷”，這“三者”就變成了陳無擇的“三因論”的不內(nèi)外因了。因此，也可以說，他這個(gè)“三條”既有病因，涉及到的是以外邪為主，它的途徑是怎么樣的侵入途徑？由經(jīng)絡(luò)到臟腑，如果能夠抗邪于外，就表現(xiàn)為什么？在四肢血脈，九竅之間，我覺得，他的理論意義還有一個(gè)什么呢？為“溫邪上受，首先犯肺”，這樣的一個(gè)理論認(rèn)識奠基，外邪不僅是從經(jīng)絡(luò)、皮膚這方面侵入，而且從口鼻而入，為溫病學(xué)的疾病的傳變途徑，打開了一個(gè)門戶。另外一個(gè)，就是理論意義，為陳無擇的“三因論”，我是說“三條”為“三因”奠定了理論基礎(chǔ)，就是不內(nèi)外因照搬的，是房室、金刃、蟲獸所傷。下面，我就是把這個(gè)兩者進(jìn)行，比較一下，用圖表的形式：張仲景的病因?qū)W與陳無擇的三因論的區(qū)別名稱漢　張仲景三條宋　陳無擇三因立論依據(jù)以臟腑經(jīng)絡(luò)為內(nèi)外既強(qiáng)調(diào)正氣又不忽視“客氣邪風(fēng)”以內(nèi)傷外感為內(nèi)外合天人表里立論分類內(nèi)外其他邪由經(jīng)絡(luò)入臟腑者為深為內(nèi)自皮膚流傳血脈者為淺為外房室、金刃、蟲獸所傷五臟情志所傷六淫外感所傷不內(nèi)外因（飲食、房室、勞倦、趺仆、金刃所觸）下面，我們來看一下，“張仲景的病因?qū)W與陳無擇的三因論的區(qū)別”，簡稱張仲景條文里的內(nèi)容為“三條”，他的立論依據(jù)是以臟腑經(jīng)絡(luò)為內(nèi)外，既強(qiáng)調(diào)正氣，又不忽視客氣邪風(fēng)，所以說他這個(gè)地方，如果說病因是六淫之邪，為外感，確實(shí)為外因提供了依據(jù)，或者說打下了基礎(chǔ)。作為宋代的陳無擇的“三因論”，他以內(nèi)傷外感為內(nèi)外，合天人表里立論。在內(nèi)因、外因，包括不內(nèi)外因的說法上，張仲景的這個(gè)是邪由經(jīng)絡(luò)入臟腑者，為深為內(nèi)，我說他是把六淫之邪，作為外邪、外因來說的話，他講的是“內(nèi)所因”的傳變途徑。陳無擇就是以五臟情志所傷為內(nèi)因，（仲景）“邪自皮膚流傳血脈者，為淺為外”，他認(rèn)為六淫外感為外因。其它的不內(nèi)外因，（仲景）這就是房室、金刃、蟲獸所傷，這個(gè)，他也是房室、金刃、蟲獸所傷以外，包括飲食、勞倦、跌仆，這樣的一些所觸。因此，可以說張仲景的“三條”為陳無擇的“三因論”奠定了理論基礎(chǔ)，這就是我們現(xiàn)在中醫(yī)理論里面講的“三因”就是有這么一個(gè)關(guān)系。它概括來說，“千般疢難，不越三條”，這就是說疾病有千百種，非常復(fù)雜，但是不外乎有這么三條。如果“以此詳之，病由都盡”，他沒說把病因都概括進(jìn)來，病由就是這個(gè)傳變途徑，基本上是這樣的，還是依據(jù)發(fā)病學(xué)的原理來說的。下面，我們來講，第二個(gè)自然段的內(nèi)容，概括起來說，它是來論述防病的原則，和早期治療的，防病的原則和早期治療。這個(gè)防病原則，他提到“若人能養(yǎng)慎”，假設(shè)人能保證養(yǎng)慎，什么叫“養(yǎng)慎”呢？還是沒離開發(fā)病學(xué)的觀點(diǎn)，正邪之間交爭，正氣是否有力抗邪，所以，“養(yǎng)慎”就是內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎風(fēng)寒，或者說外慎邪氣。這是防病慎疾的最高原則，因?yàn)槟闳绻茏龅金B(yǎng)慎，它至少可以無病防病，是不是?。烤褪俏覀冋f的無病防病。病后也可以保證康復(fù)，就是促使疾病向愈，而不至于惡化，病后防止它怎么樣呢？病后讓他提高抗病能力，使疾病不至于蔓延，這就是說，它是防病慎疾的最高原則。下面這些文字，都是針對我們剛剛講過的“三條”，相對應(yīng)提出來的一些攝生辦法，或者說預(yù)防措施。所以這里既有預(yù)防措施，也有早期治療的思想，包括無病防病的一些具體提法。首先來說，針對第1條“不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”，什么叫“干忤”？就是不讓它侵犯，“干忤”就是侵犯的意思。不令邪風(fēng)侵犯經(jīng)絡(luò)，首先把第一道防線保護(hù)好，那么就不至于受外邪的侵襲，所以叫做“不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”。如果“適中經(jīng)絡(luò)”，剛剛的，經(jīng)絡(luò)受邪了，還沒有流傳臟腑的時(shí)候，你怎么樣?。俊凹瘁t(yī)治之”。什么思想？早期治療，這就是對醫(yī)者“經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑”而言得怎么辦？第一，無病防病，你要做到養(yǎng)慎，假設(shè)說剛受到外邪的侵襲，你就要采取早期治療的辦法，及時(shí)的治療。你比方照著張仲景的辦法，你若是外感風(fēng)寒了，特別是太陽傷寒的話，用麻黃湯。那么，太陽中風(fēng)，就用桂枝湯?！凹瘁t(yī)治之”，早早的醫(yī)治，如果說民間的辦法，至少你受風(fēng)寒了，喝點(diǎn)姜湯，發(fā)發(fā)汗，這也是簡易的一些療法，就叫做早期“即醫(yī)治之”?！八闹u覺重滯”，這個(gè)“纔”是繁體字，就是我們通常寫的“剛才”的“才”，是一樣的。“四肢纔覺重滯”這個(gè)“重滯”就是怎么樣??？針對“二者，四肢九竅，血脈相傳”壅塞不通了，它就表現(xiàn)為重滯，酸痛。這個(gè)時(shí)候，你為了保證元真通暢，就得采取導(dǎo)引，“導(dǎo)引”是一個(gè)什么方法？這個(gè)有詞解，是“自摩自捏，伸縮手足，除勞去煩，名為導(dǎo)引”，這就是自己自行的一種體療的辦法?！巴录{”就是屬于調(diào)整呼吸的，一種養(yǎng)生祛病的辦法。所以，你看練個(gè)氣功，還是咱們民族自己的一些體療健身的那些辦法，就在當(dāng)時(shí)已經(jīng)有了。所以，張仲景也是在鼓勵(lì)你體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)非常重要。這個(gè)也能夠祛病。下面就是“針灸”，不用說了，這是咱們國寶?！案嗄Α?，“膏摩”就是一種藥膏，摩擦體表的一定部位，是一種外治法。在《中風(fēng)》篇里面，有頭風(fēng)摩散，就是把藥物放在頭頂，現(xiàn)在具體來說，比方放在百會穴上，還是四維穴上進(jìn)行按摩，確實(shí)對中風(fēng)后遺癥有很好的治療作用，這是一個(gè)外治法。所以，他教給你就是在，“四肢纔覺重滯”，剛剛覺得壅塞不通的時(shí)候，的一種不適感覺，采取一些行之有效的簡易辦法進(jìn)行治療，還是早期治療的思想。第三，就是要根據(jù)“三者，房室、金刃、蟲獸所傷”提出“更能無犯王法”，這個(gè)說得很真切，現(xiàn)在來看也是社會因素，也是致病因素，為什么？比方說，誰家的孩子犯法了，這叫“國家法令”，他們那時(shí)候叫“王法”，咱們現(xiàn)在“國有國法，家有家規(guī)”，你違反了，就得受到懲罰，有的家庭子女違法了，如果他被拘留了或收監(jiān)了，這家長怎么樣??？心理創(chuàng)傷，它會造成一系列的身心疾病，那么，作為本人來說，那更是傷害，所以，不要去違反國家法令，要按照現(xiàn)在講的話，“以德治國，以德治家”，都要遵守這些做人的起碼原則，這樣身心不受傷害?！扒莴F災(zāi)傷”，昨天我講了熊瞎子的事，我看現(xiàn)在，現(xiàn)代社會就比如車禍，實(shí)在是太多了，意外的創(chuàng)傷。所以，這個(gè)地方應(yīng)該防止意外，安全第一，這個(gè)講得還是很好?！胺渴椅鹆罱叻Α?，不僅是房室有節(jié)，包括一些欲念也要節(jié)制，盡管沒有行為，就這種欲念未達(dá)，也是會造成傷害或者致病因素。我覺得他說得都非常的全面，而且把上下兩段銜接在一起，教人攝生保健。服食方面，包括穿衣和飲食兩個(gè)方面，不是僅說飲食的要求，穿衣服和飲食習(xí)慣上，都要注意不要太過，也不要不及，就是“節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘”，現(xiàn)在對于飲食結(jié)構(gòu)上，大家都很注意，衛(wèi)生的常識都很明白。這個(gè)地方，張仲景就囑咐，特別是穿衣和四季氣候，因?yàn)樗v了人與自然是一個(gè)整體，是息息相關(guān)的，要隨著氣候的變化隨時(shí)增減衣服，一定要“適者生存”。那么，適應(yīng)者他才不病，回過頭來說，自然界也有超越人體防病的能力，那照樣也會發(fā)病的。但是，發(fā)病以后，誰恢復(fù)得快，只有正氣旺盛的人，康復(fù)也快，疾病它也不至于傳變。好了，時(shí)間的關(guān)系就講到這。下面，最后總結(jié)語說得非常好，可以說是精辟的論述，又是一個(gè)經(jīng)典句，是什么呢？“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”，而且對腠理的概念，張仲景在祖國醫(yī)學(xué)給它明確下來。什么叫“腠理”？“腠者，是三焦通會元真之處”又和他強(qiáng)調(diào)的“五臟元真通暢”吻合在一起，必須保證“元真通暢”，而這個(gè)“腠者”是“三焦通會元真”的地方，是“為血?dú)馑ⅰ睔庋魍ǖ牡胤??！袄碚?，是皮膚藏府之文理也”，所以請看《講義》，在這一頁的倒數(shù)第二行，對腠理的這個(gè)概念“腠理是人體的一種組織，為三焦所主，與皮膚、臟腑關(guān)系密切，它既是元真相會之處，又是血?dú)饬髯⒌牡胤?。如果人體對外抗御能力減退時(shí)，它可以成為外邪侵入的門戶”。所以，作為我們來理解腠理的概念，不要去追究腠理的形態(tài)學(xué)概念，到底是在皮里，還是在肉外，在哪里？它講的是一種組織，這個(gè)組織的功能，一個(gè)是生理上保證元真通暢，那么血?dú)饬髯?，使你有抗御病邪的能力，?dāng)你這種抗御能力下降的時(shí)候，它又成為外邪侵入的門戶，這就叫腠理。所以，你為什么要“養(yǎng)慎”？為什么要做到這么多的，包括防病攝生的措施，同時(shí)又要有病以后早期治療，就是為了保證病邪“無由入其腠理”，就是他所說的“不遺形體有衰”，不要有任何的使正氣衰減的可能，你才能夠體質(zhì)強(qiáng)壯，不使病邪侵入。說得非常符合，現(xiàn)代的預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想。在那個(gè)時(shí)候，張仲景用這樣非常清晰的語言文字把它表達(dá)出來，難能可貴。時(shí)間的關(guān)系，我用［按語］把這兩條給大家歸納一下，我覺得，這兩條原文說了這么幾個(gè)問題。也就是說第1條、第2條，一共論述了幾個(gè)問題呢？第一，體現(xiàn)了一個(gè)觀念，什么觀念？整體觀念，對不對啊。整體觀念怎么體現(xiàn)的呢？第1條，它是從人體內(nèi)部，從內(nèi)環(huán)境講臟腑是一個(gè)整體，臟腑之間是一個(gè)整體，第2條是講人與自然是一個(gè)整體，也就是內(nèi)、外環(huán)境的統(tǒng)一，息息相關(guān)，整體觀念，是不是這樣講的。開始，我向大家介紹，它的每條原文提要，第1條就首先說，“從人體內(nèi)部臟腑，相關(guān)的整體觀念出發(fā)”，第2條又講“從人與自然息息相關(guān)的，一個(gè)整體觀念出發(fā)”，意思我說，它體現(xiàn)了一個(gè)整體觀念。（2.揭示二個(gè)傳變規(guī)律）這兩個(gè)傳變規(guī)律，是什么傳變規(guī)律??？第1條，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，臟和腑之間，已病的是肝，欲傳的是脾，肝脾之間先后傳變。那么現(xiàn)在第2條講的是什么呢？“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”，經(jīng)絡(luò)傳臟腑，又是一個(gè)傳變途徑。（3.“三條”為“三因論”奠定理論基礎(chǔ)）這個(gè)，剛才我用圖表的形式，已經(jīng)給大家概括了，漢代的張仲景的三條發(fā)病途徑，把外邪是六淫，不內(nèi)外因是房室、金刃、蟲獸所傷，為宋代陳無擇的“三因論”，內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，奠定了理論基礎(chǔ)。（4.闡述一個(gè)重要思想─→預(yù)防醫(yī)學(xué)：“治未病”）最后，我覺得兩條，闡述了一個(gè)重要思想，就是預(yù)防醫(yī)學(xué)思想，用張仲景自己的話來講，就是“治未病”的思想。因此，我說治未病，它也是一個(gè)重要的綱領(lǐng)性的原則。所說的“治未病”，兩條原文講完以后，我認(rèn)為它概括了三個(gè)方面的內(nèi)容：第一，無病防病。如果用原文來說，無病防病，第1條里面，比方說“脾旺不受邪”，為了保證不發(fā)病，你就得保證脾旺，脾旺不受邪。第2條，今天剛進(jìn)過的，“若五臟元真通暢，人即安和”，還要保證“養(yǎng)慎”的高度原則，“養(yǎng)慎”的目的就是，“內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎風(fēng)寒”，慎疾防病的這樣一個(gè)高度原則。所以，要做到養(yǎng)慎，還有就是，“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”。這都是無病防病，張仲景的原話，“已病防傳”就是防止疾病的傳變，治其未病的臟腑，就是“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，早期治療的原則。他提到了，“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢纔覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”，包括后來他講的，那都是屬于“養(yǎng)慎”范圍里的，比方說，“更能無犯王法、禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘”，這都應(yīng)該放在無病防病上。如果“四肢纔覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”這都是早期治療的原則，看看，我是不是講清楚了。第2條和第1條歸納起來，我認(rèn)為他集中講了四個(gè)問題，也等于給我從中概括了治未病的含義，一定是三個(gè)方面，包括早期治療。在這里，我再說腠理，怎么理解？我覺得這和西醫(yī)學(xué)一點(diǎn)都不能對號，不能說我們不追究，這個(gè)形態(tài)學(xué)的概念，這個(gè)部位，它到底是什么，這個(gè)是組織功能。從功能上來說，西醫(yī)學(xué)它也講預(yù)防的，比方說，扁桃體的作用，是不是人體屏障，血腦屏障是不是屏障的作用，它就是防御功能，我覺得和我們講的腠理的作用，還是相似的。這樣理解，就對這個(gè)保健、攝生，會有一致的認(rèn)識了。下面，為了和“三條”涉及到病因的問題，我要把第8條和第13條的第二段原文，來專門論述一下，仲景到病因的認(rèn)識，請大家看第8條，時(shí)間的關(guān)系，我只能來做一個(gè)簡單介紹，因?yàn)檫@個(gè)條文和《內(nèi)經(jīng)》的那個(gè)原文是一樣的，是在講反常的氣候是對人體有害的，是一種致病因素。比方說：“問曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過，何謂也？師曰：冬至之后，甲子夜半少陽起，少陰之時(shí)，陽始生，天得溫和。以未得甲子，天因溫和，此為末至而至也；以得甲子，而天未溫和，為至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此為至而不去也；以得甲子，而天溫如盛夏五六月時(shí)，此為至而太過也?！保ㄈ?，一般了解）這實(shí)際上就說了，反常氣候的節(jié)令和氣候不相吻合了，象近些年來講的什么現(xiàn)象？厄爾尼諾，這個(gè)現(xiàn)象正好就和，這個(gè)講的氣候反常是一樣的?！坝形粗炼?，有至而不至，有至而不去，有至而太過”，的確會給人體、給咱們的生活都帶來災(zāi)難。所以，這就是教給你，異常的氣候使人發(fā)病，必須注意調(diào)攝，治病用藥也必須因病、因時(shí)，因人制宜，這就是主要精神，關(guān)于什么叫“未至而至，至而不至，有至而不去，有至而太過”，這個(gè)比較淺顯易懂，就不在這里重復(fù)了，因?yàn)樗菑募鬃?，包括?jié)令來說的，所以我就不占用這個(gè)時(shí)間，基本精神講的是反常氣候，是致病因素。“問曰：陽病十八何謂也？師曰：頭痛、項(xiàng)、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。五藏病各有十八，合為九十??；人又有六微，微有十八病，合為一百八病，五勞、七傷、六極、婦人三十六病，不在其中?！保ㄈ?，第一段，一般了解）重點(diǎn)講一下13條的第二段。13條的第一段（三類），它是古代對疾病的一種分類方法，稍帶說一下，比方它說“陽病十八，何謂也”。大家看這個(gè)“陽病”，包括什么呢？“頭痛、項(xiàng)、腰、脊、臂、腳掣痛”，這正好是幾個(gè)？六個(gè)。之后，“陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急?！?，“五臟病各有十八，合為九十病”，這九十病是怎么來的呢？因?yàn)槭嗽俪宋?，正好是九十病，又有什么“六微”“微有十八病，合為一百八病”（九十加十八為一百零八病），這地方就是我提到的“五勞”、“七傷”、“六極”，我們要注意［詞解］“五勞”它有這個(gè)說法，在《虛勞病》篇里面，是指五臟的虛勞謂之五勞?，F(xiàn)在，若是引《內(nèi)經(jīng)》的五勞，《素問·宣明五氣篇》以及《靈樞·九針論》，它就講的是，“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋為五勞所傷”，所以這也要知道，在借著這個(gè)第一篇的講解，把“五勞”的含義和《內(nèi)經(jīng)》聯(lián)系，它有一個(gè)繼承性?！捌邆钡母拍睿@是《巢氏病源》，他以“大飽傷脾，大怒氣逆?zhèn)?，?qiáng)力舉重、久坐濕地傷腎，形寒飲冷傷肺，憂愁思虛傷心，風(fēng)雨寒暑傷形，大恐懼不節(jié)傷志”。這么七傷，所以，這也是和我們所講的，攝生的措施相違背的，因此對人體也是一個(gè)傷害，是個(gè)致病因素?！傲鶚O”指的是氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極，“極”就是極度勞捐的意思。因此，慢性虛損性疾病，五勞、六極、七傷，關(guān)于“七傷”的話，我們講大黃瘽蟲丸的時(shí)候，還有一個(gè)解釋，和這個(gè)也不一樣，所以請大家記住，盡管我們第一段不講，但是對于“五勞”、“六極”、“七傷”，這個(gè)含義，為什么是致病因素要清楚。那么，婦人的三十六病，這在婦科三篇，我昨天提到，他講婦科雜病的三個(gè)病因“因虛、積冷、結(jié)氣”，也提到三十六氣。實(shí)際上，我們現(xiàn)在在婦科，三十六病已經(jīng)不完全依據(jù)，也不去考究它了。所以，他說這婦人的三十六病，包括五勞、七傷、六極，不在其中，因?yàn)樗貏e復(fù)雜。下面，我要重點(diǎn)要講的是，“五邪中人，各有法度”。首先看原文，清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，榖飪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮膚，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)。（三類，第二段，一般了解）這里面有幾個(gè)概念，比方說，他講了清邪、濁邪、大邪、小邪、榖飪之邪，這個(gè)榖飪之邪的念法，因?yàn)槲覀冞@個(gè)藍(lán)本是趙開美的影印本，趙開美認(rèn)為應(yīng)該是榖飪之邪。這個(gè)榖字是按照繁寫，繁體字，他認(rèn)為和他的這個(gè)傳抄，請大家看（“榖”與“?”），上邊這塊有個(gè)“土”字頭，底下這塊有什么呢？“禾”字底，回過頭來，這一部分又和它相似，因此，認(rèn)為在傳抄的過程中，有錯(cuò)訛，是谷字的繁寫體，變成了這個(gè)，仍然是我們現(xiàn)在簡寫體，指是帶粒的谷物，是這樣的。我們《講義》上，它認(rèn)為《辭海》也是這么引的。還有一個(gè)講法，就是馨飪之邪，既然稱“馨”字，就是指馨香可口的美食，不可多得，也容易造成宿食，那么這個(gè)字，就是“香”字底了，飪是烹飪，不管是谷物作成面食，還是把它這個(gè)蔬菜或者是什么肉食，把它烹炸成、烹飪成美味可口的食品，都不要多得。“從口入者，宿食也”，正是講的這個(gè)，然后下面，“五邪中人，各有法度”，它這個(gè)地方提到的是什么？什么叫法度？就是有一定規(guī)律可循，這五邪是什么？“風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上”，那就告訴你了，有風(fēng)邪、寒邪、濕邪、霧邪，再加上我剛才說榖飪之邪，這就是五邪。所以，“五邪”的概念，就是指的包括風(fēng)、寒、濕、霧和榖飪之邪。它的規(guī)律，有什么可要說的呢？他首先講了，“風(fēng)中于前，寒中于暮”，然后，“濕傷于下，霧傷于上”，這個(gè)“前”和“暮”，認(rèn)為是時(shí)間概念，風(fēng)邪是在午前傷人，寒邪多半在傍晚，濕邪多傷于下，這是指人體部位了，就不是時(shí)間概念了，變成了“濕傷于下，霧傷于上”，人體的下部是為濕邪所侵的部位。而霧邪，因?yàn)檩p清，所以偏于上，然后再說“風(fēng)令脈浮，寒令脈急”，這是臨床特征，它的表現(xiàn)是風(fēng)邪令人脈浮，浮緩，還是化熱脈浮數(shù)，是這樣。“寒令脈急”就是脈沉，緊?！办F傷皮腠”，因?yàn)樗挽F傷于上是相聯(lián)系的，輕清之邪為陽邪?！皾窳麝P(guān)節(jié)”，濕傷于下，下部的關(guān)節(jié)，這個(gè)和濕邪粘滯、重著跟陰邪相關(guān)。“食傷脾胃”，因?yàn)槭菍儆趶目谌胱優(yōu)樗奘?，為了便于理解，我現(xiàn)在用一個(gè)圖表的形式，給大家歸納。就等于把這個(gè)條文重新組合，一目了然。五邪中人　各有法度俞募五邪屬性致病規(guī)律部位與脈象霧濕風(fēng)寒宿食清邪濁邪大邪小邪?飪之邪居上、傷于上居下、傷于下中表、中于前中里、中于暮從口入傷皮腠流關(guān)節(jié)令脈浮令脈急傷脾胃下面，我們用這個(gè)圖表，來給大家把這個(gè)條文作一下歸納、整理，就比較清楚了。就能看出它的規(guī)律可循。首先說，五邪是哪五邪？霧邪、濕邪、風(fēng)邪、寒邪、宿食。在屬性上，霧邪因?yàn)槭禽p清之邪，屬于陽邪，在屬性上為清邪，它的致病規(guī)律上，就是“傷于上”，而且居于人體的上部，因?yàn)樗旧砭佑谏希蟪啥寄莻€(gè)地方，霧都，重慶，霧都，你看它那里的病人所得的感冒，或者患病的規(guī)律，符合這個(gè)“傷人皮腠”。濕邪，屬性濁邪，因?yàn)樗顷幮埃湫灾貪岫硿?，因此居下，傷于下，濕流關(guān)節(jié)，得風(fēng)濕性的關(guān)節(jié)病，和濕邪相關(guān)，說得非常真切。所以，當(dāng)我們講第二篇的時(shí)候，濕病特征就得拿這個(gè)作為說理工具，“濕傷于下，濕流關(guān)節(jié)”的因素。風(fēng)邪，為什么是大邪，風(fēng)邪為六淫之邪，“百病之長”，百病之長，而且是六淫之邪之首，它中表，中于前，這個(gè)是午前的意思，時(shí)間的概念，也是因?yàn)槲缜暗臅r(shí)間為陽，令人脈浮，也是剛才我講了，是太陽中風(fēng)，是脈浮緩，化熱就脈浮數(shù)。寒邪為小邪，這就是因?yàn)樗顷幮?，有的說戶牗之邪，更是小邪，中里，中于暮，這個(gè)“暮”是指的屬陰的，屬于傍晚，“令脈急”，是脈緊，或者脈沉，作為宿食是榖飪之邪，從口入者，宿食也傷脾胃，“飲食自倍，腸胃乃傷”，就是這樣一個(gè)規(guī)律吧。我想做一個(gè)說明的地方，就是我原來在61年上大學(xué)以后，接觸的一位老中醫(yī)，也是老前輩，他對這個(gè)條文的“前”和“暮”，提出自己的看法，他認(rèn)為，如果是時(shí)間概念，致病規(guī)律上是可以講通的，因?yàn)樗菍儆谕愊嗲?，邪氣和中人部位屬于同類相求，陰邪侵人體陰的部位，陽邪侵人體陽的部位?；剡^頭來，他認(rèn)為這個(gè)“中于前”，是不是和“俞”有關(guān)，如果都是按照侵入的部位來講，這個(gè)“前”字，能不能是在“俞”字里面，所以傳訛，人體的腧穴正好在人體的陽部，五臟六腑的腧穴是在人體的背部，足膀胱經(jīng)的循行。所以，他認(rèn)為“中表”首先中在哪？足太陽膀胱經(jīng)，和《傷寒論》的觀點(diǎn)一樣，比方說，它這個(gè)“前”，能不能是腧穴的意思？而這個(gè)中于里的“暮”字，就是“募”穴了?，F(xiàn)在，沒有文字可考證，而且所有的參考書沒有這種說法，我僅作為參考，提供給大家，進(jìn)一步的深入研究，我覺得臨床實(shí)踐上，確實(shí)是這樣。疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，有它的道理，下課。第10講  第一篇：論病機(jī)、四診舉例（１）二、病機(jī)　（10［二類］、11［三類］、12條［三類］）厥陽獨(dú)行─→陰氣衰竭，陽失依附有陽無陰，有升無降卒厥脈脫三、四診舉例1.望診┬望氣色（03［二類］）┬面部┬青─→痛│　　　　　　　　　│　　├黑─→勞│　　　　　　　　　│　　├黃─→便難、寒飲│　　　　　　　　　│　　├白─→亡血│　　　　　　　　　│　　└鮮明者─→留飲│　　　　　　　　　└鼻頭└望形態(tài)（06［三類］）2.聞診┬聞聲音（04［二類］）└聞氣味（見肺癰篇）3.切診（09［二類］）（07［二類］）切診與四時(shí)、五色合參上面把“五邪中人”的法度，用表格形式，從五邪的屬性，從致病的規(guī)律，還有臨床特征。這個(gè)臨床特征，我是從它的部位和脈象表述的，所以，表格的那一部分，可以把它改寫成臨床特征。我下面要說的，就是“極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)”這個(gè)問題?！皹O寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)”，寒邪為陰邪，經(jīng)為里，屬陰，“極熱”呢，熱為陽邪，絡(luò)也屬陽。所以，它這個(gè)叫同氣相求，或者叫以類相從，所有的，我們這里面講的，“五邪中人”的規(guī)律也好，特征也好，都是相對而言，也是對臨床上有一定的指導(dǎo)作用，在當(dāng)時(shí)的認(rèn)識水平上，能夠把一些臨床現(xiàn)象，歸納為一定的規(guī)律性，作為我們臨證時(shí)，可以通過審證求因，病因辨證打下一個(gè)基礎(chǔ)，做為臨床工作中參考。我覺得學(xué)這一條原文，從病因上有這樣的作用，這等于病因方面，我概括了第2條的“三條”，然后，又有什么呢？第8條的異常氣候，第13條2段的“五邪中人，各有法度”的內(nèi)容。下面來講病機(jī)，病在在所有的《講義》中，都拿第10條作為主要的論述。問曰：經(jīng)云："厥陽獨(dú)行"，何謂也？師曰：此為有陽無陰，故稱厥陽。（二類，熟悉）這個(gè)地方是拿“厥陽獨(dú)行”來舉例說明的。這也可以作為名詞概念問您，何謂“厥陽獨(dú)行”？張仲景自注了，什么叫“厥是獨(dú)行”呢？我們首先考慮的，就是人體的疾病、發(fā)病，是陰陽的偏盛偏衰，是整體功能的失調(diào)，特別是陰陽的失調(diào)。正常應(yīng)該是陰陽相互維系，是一個(gè)生理相對平衡的狀態(tài)，人體才能保證五臟的元真通暢。所以，當(dāng)陰陽一旦失去生理平衡，陽無依附，也就是說，當(dāng)陰氣衰竭的時(shí)候，發(fā)生“厥陽獨(dú)行”的根本原因，就是陰氣衰竭。陰氣衰竭的結(jié)果，就是陽失依附。所以，《講義》說“有陽無陰”，“有陽無陰”的結(jié)果，就是等于有升無降，所以“厥陽獨(dú)行”。這也等于說，陰陽失衡是雜病的基本病機(jī)，拿“厥陽獨(dú)行”來舉例說明，陰陽失衡，怎么失衡的呢？是由于陰氣衰竭，陽失依附，陰不斂陽了，陽氣沒有依附，它就有升無降，結(jié)果有陽無陰，就獨(dú)行了。這在臨床的表現(xiàn)，我覺得就是我們大家通常知道的，中風(fēng)的突發(fā)，《素問》講“血之與氣，并走于上，則為大厥”，盡管11條、12條是講預(yù)后，實(shí)際這三條原文是銜接的。咱們先來看第11條，講到了卒厥，什么叫“卒厥”，也涉及到一個(gè)“卒厥”的概念，它這是以脈象來論述的病機(jī)和預(yù)后。我們說，它這個(gè)“卒厥”，更是一種突發(fā)性的，和“大厥”，剛才我說的，“血之與氣，并走于上”的，這個(gè)病機(jī)是相似的，下面，他又講到“脈脫”，第12條的“脈脫”，也是指卒厥這個(gè)病而言，比方說，脈見沉大而滑，現(xiàn)在的“脈脫”是表現(xiàn)為什么樣呢？［詞解］說“乍伏不見，是邪氣阻遏正氣，血脈一時(shí)不通所致”，都是說到血、氣不能夠周流了，發(fā)生一種病理狀態(tài)，是陰陽失衡的表現(xiàn)，這個(gè)，輕的話，是個(gè)肝陽上亢，可能常見的是高血壓病，高血壓病怎么看，有的是個(gè)肝陽上亢證，重的話，就是我剛才說的，肝風(fēng)內(nèi)動了，甚至于怎么樣呢？出血性中風(fēng)，或者是梗塞的一類，也有這樣的突然昏厥，突然昏厥，也有不經(jīng)昏仆，出現(xiàn)半身不遂，口眼斜，語言不利的情況。按照我們《金匱》里面所講的，比方說病機(jī)，他用“厥陽獨(dú)行”來概括，是陰陽失衡造成的，特別是“厥陽獨(dú)行”，發(fā)病有個(gè)卒然性的問題，卒然昏厥，而且出現(xiàn)脈突然怎么樣？循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，摸不著了，說“乍伏”，一下子就不起了，這個(gè)脈，摸不到，循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。我要講的病人，是我們一個(gè)家屬的孩子，中學(xué)生，平常學(xué)習(xí)不緊張的時(shí)候，很愉快的時(shí)候，一如常人，什么事情也沒有，一旦學(xué)習(xí)緊張，特別是熬夜了，或者成績不好、情緒不好的時(shí)候，這血壓不穩(wěn)定的程度到什么情況？低壓最高時(shí)高過120mmHg，高壓呢？180mmHg，甚至有220mmHg的情況，降血壓的藥物用了好多種，沒有根本的效果，咱們開中藥，包括我自己也給用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，包括有些降壓有效的藥物，我都給她試用，效果不好，年紀(jì)輕輕的一個(gè)高中生，也就19歲以下那樣，18、19歲的孩子，不能堅(jiān)持上課了，你要看她外表，沒有什么明顯的特殊表現(xiàn)，也不像一般的高血壓患者，簡直頭昏眼花，工作不成了，她呢，要玩的時(shí)候還照常，在中醫(yī)這個(gè)范圍里面，你若按照肝陽上亢辨證，包括我們剛才講的這些情況，陰陽的失衡，甚至包括一些高血壓，突然發(fā)生陰陽離絕這樣的一個(gè)病機(jī)，就不好解釋了。最后，我們請她到西醫(yī)院，做必要的檢查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)血壓和情緒有關(guān)，但是不能這么高啊，誰是最先發(fā)現(xiàn)疾病疑點(diǎn)的呢？就是我們，搞生理基礎(chǔ)的一位老師，是中醫(yī)院校畢業(yè)的，現(xiàn)在去講《生理學(xué)》，他立刻提出說，“是不是應(yīng)該去做一下CT，或者核磁共振，能不能是嗜鉻紅胞瘤？”，那應(yīng)該長在哪呢？在腎上腺上。結(jié)果到省院去做了兩次，腎上腺上沒找到，后來又有一個(gè)人，是省醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，他說：“什么都有異位啊，它能不能長到異位上去了？咱們掃蕩一下吧”，最后做的核磁共振，在腹主動脈上發(fā)現(xiàn)，真就是嗜鉻細(xì)胞瘤。手術(shù)非常順利，現(xiàn)在，這個(gè)孩子已經(jīng)英語專業(yè)畢業(yè)，做大學(xué)老師了。我說這個(gè)意思是什么呢？就是說，來找我們中醫(yī)，按照四診八綱、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，在我們的范圍內(nèi)能辨清，就按著我們的施治方案來進(jìn)行治療。如果搞不清，為了減少誤診率，一定要中西醫(yī)結(jié)合，合作，對病人負(fù)責(zé)。這個(gè)病人給我的啟發(fā)非常大。所以，我今天有意識地把這個(gè)病人按照陰陽離絕，或者陰陽失衡的，這樣的一個(gè)病機(jī)辨證舉例，它是對雜病整個(gè)病機(jī)的概括，不能所有的病都這樣來認(rèn)識。尤其是發(fā)展到醫(yī)學(xué)科學(xué)非常先進(jìn)，而且走向更加先進(jìn)，更加微細(xì)的今天，我們中醫(yī)也要學(xué)習(xí)必要的知識，在診斷水平上提高。還有一個(gè)病人，就是我的大學(xué)同學(xué)，因?yàn)槟挲g比我大，退休了。退休以后，可能發(fā)生一些生活，或者工作上的麻煩，要去找縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)談話。談話之間，情緒上有一些激動，突然顏面上出現(xiàn)口眼斜的情況，那個(gè)領(lǐng)導(dǎo)說，“你口眼斜了”，他當(dāng)時(shí)更生氣了，“你是不是有病”，他（領(lǐng)導(dǎo)）說，“你有病”，這樣就講得非常不歡快，但是，作為領(lǐng)導(dǎo)非常冷靜，立即派工作人員，把他推到CT室一看，腦出血了。后來，他們醫(yī)院的院長決定，立即把他送往哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，就是說，我們治不了這樣的一個(gè)病，突發(fā)腦出血，結(jié)果在路上，這個(gè)病人就昏厥了，是不是一個(gè)“卒厥”的情況？要按照咱們中醫(yī)來講，就是一個(gè)“血之與氣，并走于上，則為大厥”這樣的一個(gè)病理過程。我們在什么時(shí)候去看他了呢？就是他住哈醫(yī)大一院以后，他說做頭部CT，已經(jīng)證明他腦出血，但就是不知道出血的量，又進(jìn)行核磁共振，核磁共振出來以后，馬上就進(jìn)入手術(shù)室，開顱，把血餅子全拿出去，人是醒過來了。兩周以后，動員他出院，為什么？是惡性腫瘤，腦的惡性腫瘤，在他情緒激動的時(shí)候，血管破裂。所以，有好多猝死的人，有的時(shí)候，就懷疑是不是腦出血，腦血管意外？而我現(xiàn)在告訴你的這個(gè)病人，他卻是一個(gè)腦腫瘤不被發(fā)現(xiàn)，沒有任何先兆，這是我們?nèi)タ此臅r(shí)候，他告訴我的，我立即從教學(xué)的角度，我問他，“你平時(shí)有沒有什么癥狀”，他說在發(fā)病的前兩天的時(shí)候，我感覺“我抽煙，怎么拿煙卷拿不住了呢？”大家請注意，這就是我昨天講的，“邪在于絡(luò)”，是個(gè)“肌膚不仁”，應(yīng)該是麻木，他開始發(fā)覺的癥狀，是“邪在于經(jīng)，即重不勝”，一個(gè)煙卷能有多大的重量，吸煙的過程，他發(fā)現(xiàn)這個(gè)手指頭不好使了，拿不住煙卷，再就是，第三天，跟領(lǐng)導(dǎo)一激動，一下子就出現(xiàn)了口眼斜，看見沒有？又是一個(gè)按照我們所說的這樣，口眼斜的癥狀，一告訴他，馬上檢查，等到再過一段時(shí)間，就是直接入臟腑，昏厥了。我說這個(gè)，也是這樣，就是臨床上好多，可能來不及診斷的病情，也就是，按照中醫(yī)的這樣的一個(gè)基本病機(jī)，可以分析出來，如果有機(jī)會診斷清楚，對于我們研究治療方案，特別是來提高我們臨床診斷能力，包括證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的問題，就更加有利了。所以，作為第一篇，這三條（10、11、12條原文），有關(guān)病機(jī)的認(rèn)識，是從陰陽失衡，甚至“卒厥”的陰陽離絕致死，這個(gè)方面的基本病機(jī)講，是有意義的。但是，到具體病情上，我們還應(yīng)該從微觀上，做具體分析和具體的研究，僅供參考。病機(jī)舉例說明到這，特別是“厥陽獨(dú)行”和“卒厥”的概念，大家要搞清，我想，我舉的這兩個(gè)病人，你們可能會有一個(gè)深刻的理解，再往下來，就是我要講四診舉例，先說第3條，望氣色，他（仲景）不是說的望面色，而是望氣色，什么意思？請看原文，“問曰：病人有氣色見于面部，愿聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死?！埃硗猓械陌姹镜男∽纸o你提示了，有的寫的是“腹中冷，苦痛者死”）“鼻頭色微黑色，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也。設(shè)微赤非時(shí)者死。其目正圓者痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風(fēng)，色黃者便難，色鮮明者有留飲?！保ǘ?，熟悉）首先說，為什么不叫望面色而叫做望氣色？這個(gè)，我們《講義》從按語上，也給解釋了，《內(nèi)經(jīng)》上說，“精明五色者，氣之華也”，那就是說，得有神，有胃氣，才是健康之色。另外，我們由于民族不同，或者說，不同國度，在面色上是有別的。那么，包括地域，所處地方不同，面色上也有不一樣，還有，先天、后天的因素影響，所以，只看色不行，再一個(gè)，就是人體的五臟六腑的精華氣血，它要露于外，表現(xiàn)于面，所以，望氣色是很重要的，在望氣色的方面，它包括了兩個(gè)部位。面部實(shí)際上反映了，五臟六腑的內(nèi)臟的氣血盛衰情況。那么，作為鼻頭這一部分，部位上有的認(rèn)為是鼻尖，有的認(rèn)為應(yīng)該是整個(gè)鼻部，包括印堂，也有的認(rèn)為，鼻頭也應(yīng)該包括整個(gè)前額的地方。我們認(rèn)為，他主要要說明的問題是，因?yàn)楸菫槊嫱?，五臟里面誰居中央？脾居中央，陽明胃經(jīng)，它也確實(shí)行于什么部位？前額、眉棱骨這一部位，所以我們認(rèn)為，望鼻頭包括前額，或者印堂部位，都是屬于脾所主的部位，不要把它單一的就看到鼻尖，這是我要說的。就是說望氣色，一個(gè)是要望氣色反映，五臟六腑的精華氣血的表現(xiàn)情況，以反映五臟的盛衰。第二，就是看是否有神，不光是氣色有光澤，是否有胃氣、有神，再就是望的部位也是很重要，現(xiàn)在從鼻頭部位來反映脾的盛衰，比方說，人走向衰老的過程，大概最明顯就是什么樣？皮膚肌肉的彈性減少了，開始出現(xiàn)皺褶。實(shí)際上，已經(jīng)表現(xiàn)為陽明胃經(jīng)的，和胃腑的功能下降、衰減。所以，它首先表現(xiàn)為面部的衰老，現(xiàn)在，像美容，特別注意容面的青春永駐，從容面上，我認(rèn)為，首先得從脾胃上，從內(nèi)環(huán)境上調(diào)理更為重要。現(xiàn)在，我要說的就是望診，對疾病診斷的意義，首先，他舉例是“鼻頭色青”，青色為什么所主啊？這又得復(fù)習(xí)五臟與五色，如果肝、心、脾、肺、腎，就是青、赤、黃、白黑。因此，青色表現(xiàn)為肝之色，“腹中痛，苦冷者死”，腹中冷痛肯定是脾胃的病，胃腸的疾病，因此，這個(gè)地方，他提示為肝乘脾所致，腹中冷痛，因?yàn)闃O度地怕冷，是屬于陽氣的不足，因此，他又講到了，“鼻頭色微黑者，有水氣”，就是我們剛才講到，土不制水，水氣怎么樣??？就會停聚，水聚，甚至于泛溢，所以，它表現(xiàn)為“色微黑”，黑為腎之外色，腎水反侮脾土，土不制水，或者是說，腎水反侮脾土這樣的脾土不能制約腎水，剛才我說的腎水還可以怎么樣??？上泛，即反侮脾土所致，黑之色。后面也講了，這就是面色。他給概括的“色青為痛”，那么，具體表現(xiàn)在鼻頭的，這個(gè)“色青”、“腹中冷痛”，是肝乘脾，在面色上，色青主疼痛，現(xiàn)在我們臨床比較多見的，劇烈疼痛，那病人表現(xiàn)的是什么樣呢？色青不青??？面白不白啊？甚至有的出現(xiàn)疼痛性休克，就是這樣。那么，“色黑為勞”，這里面它講虛勞之極，它是變?yōu)楹谏?，所以，黑色除了是腎勞的表現(xiàn)，就是說腎之色外露為黑，黑色主腎，所以，腎之色外露為黑。還有一個(gè)，瘀血是黑，這個(gè)黑色，我覺得也很有意義，因?yàn)槲铱吹降牟∪?，可能在早期的時(shí)候，他沒有覺得他有病，我們就從面色說，“你的面色為什么越來越黑了呢？應(yīng)該去診斷一下”，結(jié)果真有一個(gè)，就是腎上腺皮質(zhì)的腫瘤，最后真就死于這個(gè)病。所以，望診的這個(gè)黑色，在中醫(yī)學(xué)上，至少得表示什么呢？色黑是勞之色，是腎之色外露，第二是瘀血的表現(xiàn)：在這個(gè)暑假期間，我和我的研究生們看了一個(gè)病人，她是一個(gè)博物館的工作人員，可能接觸到了一種，保護(hù)一種什么物品的試劑，因含有化學(xué)苯的成分，結(jié)果這個(gè)病人，她就在近幾年來，面色越來越黑，而且面積越來越大，她最后是在北京的某醫(yī)院，診斷是叫黑色病變，西醫(yī)的皮膚科稱其為黑色病變，那么還用了很多西藥，但是，有一定的副作用，越來越黑，一點(diǎn)也沒有好轉(zhuǎn)，但是，因?yàn)樗呀?jīng)40幾歲的人了，她說“我不為了美觀，我就是為了防止這個(gè)病變的發(fā)展，你能不能有辦法？”，當(dāng)時(shí)我就是兩種考慮，第一，從腎之色外露，我要給她補(bǔ)腎，第二，我考慮，因?yàn)樗纳噘|(zhì)確實(shí)有紫暗的表現(xiàn)，有瘀斑的表現(xiàn)。所以，用藥有活血化瘀藥，這個(gè)療效，簡直使我，“出其不意”，為什么呢？第一次方，我就是開了7付，第一個(gè)方里的底，底就是底方、基礎(chǔ)方，是杞菊地黃丸，為什么呢？因?yàn)槲铱紤]她是面部，包括頸部，就是這塊，全都是花、黑啊，所以加的活血化瘀藥，活血化瘀藥就像歸、芎、芍，包括桃仁等。一周之后，她來了，我就覺得她好像白了，但是我不敢確定，她看我就是樂啊，因?yàn)橛泻芏嗖∪耍偷?，她就是向我微笑，我心想，這個(gè)人今天可能化妝，抹了什么增白劑了吧，怎么就像白了呢？她坐下來的時(shí)候，她跟我說，“你這方，我怎么沒想到，怎么就這么好呢？”我說，“有什么表現(xiàn)？”她說，“你沒看到我白了嗎？”，我說，“你抹什么了？”她說，“自從得這病以后，任何化妝品都不用，就是吃藥，或者抹了她們西醫(yī)提供的一種軟膏，從吃中藥什么也沒抹過”，我說，“那咱們就效不更方吧，我不敢保證，因?yàn)槲覜]有看過你這種病，我只能從中醫(yī)基本理論上來考慮，我給你開的這個(gè)方，你要能堅(jiān)持，你就治”，一共看了三次，她最后要公出去，是帶的咱們那種機(jī)器煎藥，效果非常好，幾乎前額的兩頰這塊，已經(jīng)沒有沉著的那種褐色班了，脖子這地方、頸項(xiàng)這地方也是，就是略微的有一些花紋，病人非常的高興，我倒不是覺得，我把這個(gè)病人，就是幾付藥給她糾正過來，倒是這種實(shí)踐給你的啟發(fā)，中醫(yī)理論的指導(dǎo)性，就這么簡易，我就是這兩句話，給學(xué)生也這么講，“咱們就按照腎之色外露和瘀血，就這么組織的方”。杞菊地黃丸，也是六味地黃、八味地黃丸的一個(gè)化裁，仍然是張仲景的思想，時(shí)間的關(guān)系，就介紹到這。“色黃者，胸上有寒”，這個(gè)講的“色黃”也是面色，所以它后面說“色黃者便難”和這個(gè)“色黃者，胸上有寒”我要解釋一下，“色黃”是脾之色，“胸上有寒”是指寒飲，脾運(yùn)輸津液，那么痰飲的形成，主要是脾運(yùn)失司，它不能化生精微，而形成病理產(chǎn)物，形成的是寒飲，所以，他講的“胸上有寒”，是指的寒飲而不是寒邪，下面說的“色黃者便難”，這個(gè)“便難”，是指的和脾胃相關(guān)的黃疸病，也可以見便難，而且身黃、目黃、小便黃。這個(gè)，仍然和病位在脾胃相關(guān)。“色白者，亡血也”，從西醫(yī)學(xué)上也是這樣認(rèn)為，外觀上一看，面色無華，?白無華，要看看是不是貧血的外觀，當(dāng)然，現(xiàn)在有實(shí)驗(yàn)室的檢查，你可以查一下他的血常規(guī)，要是血液病的話，就更不用說了，像再生障礙性貧血，咱們中醫(yī)的治療辦法非常好，從脾、腎上來解決，慢性再生障礙性貧血在中醫(yī)的，名稱就叫作“血枯”，那亡血在婦女病里面，比方說像崩漏，大量的失血，也有青春期的功血，功能性出血，那個(gè)臟器上檢查并沒有什么問題，是功能性的出血，特別是中醫(yī)的辦法還是很好，或者是中西醫(yī)結(jié)合更好，青春期的，以及婦女的功能性出血，她大量失血，不能得到控制，在面色無華，色白者，為失血的征象，亡血是兩種情況，一種是失血，不僅僅是婦女病，那么其它的失血征象，會造成面白，還有一類，就是血液病的，像血枯，再障，也屬于“色白者，亡血”。這地方，“色微赤非時(shí)者死”，有的認(rèn)為是什么呢？面色極白，但是，兩顴微赤，在他（仲景）那個(gè)時(shí)代，肺癆病，也就是肺結(jié)核病，不可治，認(rèn)為是一死證，這個(gè)“微赤非時(shí)者”，什么叫“非時(shí)者”？就是他（病人）這個(gè)兩顴微赤，不是因?yàn)槭覞裆?，不是因?yàn)樗榫w激動，而是一種就像是林黛玉的那種美，是一種結(jié)核美，她當(dāng)時(shí)不治，所以，他說是死證。“其目正圓者痙，不治”，痙病，我們要講的外感的痙病，他有一套治法，但是他也意識到，這個(gè)痙病的原因很多，比較復(fù)雜，為難治之癥，或者是不治之癥。實(shí)際我們臨床看，發(fā)生痙病的原因很多。最后這句話，“色鮮明者有留飲”，這個(gè)鮮明，不是說它有光澤，很好看的那種鮮明，而是講的，比方我們《痰飲》篇、《水氣》篇的，那種水色，比方說，高度浮腫的病人，不知道大家見過沒有，那個(gè)皮真就是極薄不說，還有什么樣？就是發(fā)亮，因?yàn)樗は掠兴海?，這個(gè)地方這個(gè)“留飲”，就不是一般的留而不去，包括溢飲，在四肢肌膚之間，那么《水氣》篇里面，那指的就是高度水腫，它真就是皮膚鮮明，而且是發(fā)亮，不是光澤，而是發(fā)亮，不正常的水之色。好了，時(shí)間的關(guān)系，它這個(gè)都是一種舉例的說明，我覺得，在這個(gè)按語里面，它給你作交待的，一個(gè)是望診里面，一定要注意是否有胃氣、有神，這才是和正常的鑒別，先把正常的搞清楚，因?yàn)樗軌蚍从常迮K六腑的氣血精華，能表示五臟的盛衰。第二，就是要注意望診的部位，面部和鼻頭氣色如何，部位不同，同一色澤主病也不盡相同，還是要求你來四診合參，而且包括我講的那個(gè)辨證思維過程，全面考慮才為合理。望形態(tài)，在第6條上，望的是呼吸的形態(tài)，來辨別它的病位，是在上、在下，還是疾病的預(yù)后吉兇順逆，這是個(gè)三類條文：“師曰：吸而微數(shù)，其病在中焦，實(shí)也，當(dāng)下之即愈，虛者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸遠(yuǎn)，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治?！保ㄈ悾?div 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