李惠義,賈 鵬(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江蘇南京 210011)
提要 探討了柯韻伯兵法類(lèi)比醫(yī)理的學(xué)術(shù)思想,對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。
關(guān)鍵詞 柯韻伯; 兵法; 醫(yī)理
清代醫(yī)學(xué)家柯韻伯著書(shū)立說(shuō),多取類(lèi)比象,常以朝政管理之道和地理兵法作喻,引人入勝,可謂博學(xué)多識(shí)。我國(guó)軍事學(xué)與醫(yī)學(xué)的理論體系都奠立于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代,代表作分別為《孫子兵法》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》,都是總結(jié)當(dāng)時(shí)及以前的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。從實(shí)踐提高到理論認(rèn)識(shí)的過(guò)程中,必然會(huì)接受哲學(xué)思想的指導(dǎo)。雖然總結(jié)實(shí)踐的對(duì)象不同,但理論指導(dǎo)思想則一,都同樣反映了當(dāng)時(shí)樸素的唯物論與辯證法思想。兩書(shū)對(duì)后世軍事學(xué)、醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了重大影響。
如《靈樞·逆順篇》云:“兵法曰:無(wú)迎逢逢之氣,無(wú)迎堂堂之陣……”直接引用兵書(shū)。南朝齊梁間的褚澄則首先明確指出“用藥如用兵論”。
辨證論治,是中醫(yī)理、法、方、藥在臨床上具體應(yīng)用最重要的兩個(gè)部分,是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精華所在。掌握了辨證論治的規(guī)律,診療疾病就不會(huì)茫無(wú)頭緒。否則,辨證論治就失去了依據(jù),無(wú)異于盲目作戰(zhàn),終將如《孫子兵法》所預(yù)言的“不知彼,而知己,一勝一負(fù);不知彼,不知己,每戰(zhàn)必殆”。故柯氏結(jié)合兵法作喻,形象生動(dòng)地提出了獨(dú)到的論點(diǎn):“明六經(jīng)地形,始得把握百病之樞機(jī);詳六經(jīng)來(lái)路,乃得操治病之規(guī)則。”
1、識(shí)地知路
“用藥如用兵”,從狹義而言,它是指用藥之法;從廣義而言,當(dāng)是指中醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想,治則、治法以及方藥配伍等都與用兵之道有相似之處?？率线M(jìn)一步加以闡述和補(bǔ)充。所謂“明六經(jīng)地形”,即是要認(rèn)識(shí)六經(jīng)之為病,始能通曉病勢(shì)之變化,進(jìn)而掌握百病之樞機(jī)。所謂“詳六經(jīng)來(lái)路”,即須識(shí)邪之所以生,病之所以起,然后知證之所以成,治之所由施。二者如輔車(chē)相依,缺一不可。
張仲景的《傷寒論》,是中醫(yī)辨證施治的典范,分類(lèi)簡(jiǎn)明,辨證切要,治法嚴(yán)謹(jǐn),組方精細(xì)。六經(jīng)各有其主病,病各有其主證,證各有其主方,方各有其主藥。一病除主證而外,往往還有其它兼證或變證。柯氏以道路作比喻,是以各經(jīng)之病位及其屬性而言。六經(jīng)病證以病變部位分,則太陽(yáng)主表,陽(yáng)明主里,少陽(yáng)主半表半里,而三陰統(tǒng)屬于里。從邪正關(guān)系與病變的性質(zhì)分,凡正盛邪實(shí),抗病力強(qiáng),病勢(shì)亢奮,表現(xiàn)為熱為實(shí)的,多屬三陽(yáng)病證,治以祛邪為主;凡抗病力弱,病熱衰減,表現(xiàn)為寒為虛的,多屬三陰病證,治以扶正為主。六經(jīng)病證是經(jīng)絡(luò)、臟腑病理變化的反映,三陽(yáng)病證以六腑病變?yōu)榛A(chǔ),三陰病證以五臟病變?yōu)榛A(chǔ),所以說(shuō),六經(jīng)病證實(shí)際是基本概括了臟腑十二經(jīng)的病變。但由于六經(jīng)辨證的重點(diǎn),在于分析外感寒邪所引起的系列病理變化及傳變規(guī)律,因此不能完全等同于內(nèi)傷雜病的臟腑辨證。
2、防御解利
柯氏云:“邪入少陽(yáng)地面,宜雜用表里寒熱攻補(bǔ)之品,為防御解利之法?！彼J(rèn)為病邪輕的侵入到“腠理”,病情重的侵入到“募原”,特別重的侵入到“脾胃”。少陽(yáng)有邪,用小柴胡湯和解,若少陽(yáng)病不解,邪氣侵入陽(yáng)明,化燥成實(shí),單從少陽(yáng)來(lái)解,則不可用下,陽(yáng)明里實(shí)又不得不下。對(duì)此少陽(yáng)、陽(yáng)明同病,當(dāng)用大柴胡湯,實(shí)乃小柴胡湯與小承氣湯合方而成。
故柯氏以小柴胡湯為“腠理之劑”,大柴胡湯為“募原之劑”,而別“輕、重”之分。柯氏將柴胡桂枝湯喻作“兩路分擊之師”,甚妙,形象地揭示了太陽(yáng)病不解,邪已傳入少陽(yáng)的并病證治。柯氏云:“如太陽(yáng)少陽(yáng)有合并病,是一軍犯太陽(yáng),一軍犯少陽(yáng)矣,用柴胡桂枝湯,是兩路分擊之師也。”
太陽(yáng)傷寒經(jīng)過(guò)六七日以后,仍有發(fā)熱惡寒,四肢關(guān)節(jié)疼痛,這是太陽(yáng)表證未解之征象;外邪化熱傳入少陽(yáng),少陽(yáng)受邪,膽熱犯胃,胃氣上逆則作嘔;心下支結(jié)系胸脘之間滿(mǎn)悶不適,此為胸脅苦滿(mǎn)之變證。所以“微嘔,心下支結(jié)”是為少陽(yáng)病的見(jiàn)證。
因此,用柴胡桂枝湯以解太陽(yáng)少陽(yáng)劑,剖析其理可知“兩路分擊”之意。少陽(yáng)病是三陽(yáng)證之一,證見(jiàn)寒熱往來(lái),胸脅苦滿(mǎn),心煩喜嘔,默默不欲飲食,口苦咽干,目眩,脈弦等。因病在半表半里,如正邪分爭(zhēng),正勝則熱,邪勝則寒,寒熱交替出現(xiàn),故見(jiàn)往來(lái)寒熱。
柯氏以“少陽(yáng)為嫩陽(yáng),如日初出,寒留于半表者不遽散,熱出于半里者未即舒”作解釋,形象如實(shí)。邪入半表半里,既不可發(fā)汗,又不可吐下,惟有用和解之法,既和里又解表,才能達(dá)到《傷寒論》230條所說(shuō):“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身氵戢然汗出而解”的目的?！夺t(yī)學(xué)心得·醫(yī)門(mén)八法·和法》云:“傷寒有表者可汗,有里者可下,其在半表半里者,惟有和之一法焉”,正是指出和解少陽(yáng)法的治療原則。小柴胡湯中,柴胡、黃芪和解少陽(yáng)邪熱,半夏降逆止嘔,人參、甘草、姜、棗補(bǔ)中和胃,助正達(dá)邪,使邪不向內(nèi)而從外解?？率现^“小柴胡湯只治熱而不治寒,預(yù)補(bǔ)其虛而不攻其實(shí)”,可以從小柴胡湯組方中得到證實(shí)。
3、發(fā)汗、利水為傷寒第一、二義
柯氏云:“太陽(yáng)主表,為心君之藩籬,猶京師之有邊關(guān)也。風(fēng)寒初感,先入太陽(yáng)之界,惟以得汗為急務(wù),是君主之令行也。若發(fā)汗而汗不出,與發(fā)汗而仍不解,是君主之令不行也。夫汗為心之液,本水之氣,在傷寒為天時(shí)寒水之氣,在人身為皮膚寒濕之氣,在發(fā)汗為君主陽(yáng)和之氣,君火之陽(yáng)內(nèi)發(fā),寒水之邪外散矣,故治太陽(yáng)傷寒以發(fā)汗為第一義。
若君火不足,則腎液輸于心下者,不能入為汗,又不能下輸膀胱,所以心下有水氣也,故利水是治傷寒之第二義?！笨率弦员ㄗ饔?認(rèn)為傷寒第1治療法是發(fā)汗,第2治療法是利水,言之有理。太陽(yáng)為六經(jīng)之首,外邪侵襲人體,太陽(yáng)首當(dāng)之沖。汗法,又稱(chēng)發(fā)汗法,八法之一。它是通過(guò)開(kāi)泄腠理、調(diào)和營(yíng)正、發(fā)汗祛邪,以解除表邪的治法?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“其在皮者,汗而發(fā)之”、“體若燔炭,汗出而散”,即是汗法的應(yīng)用原則和立論根據(jù)。
如外邪深入,影響膀胱氣化,而致水氣內(nèi)停、小便不利,為蓄水證。治宜化氣行水,方用五苓散,故柯氏認(rèn)為利水法為傷寒病的第2治療方法。徐靈胎膾炙人口的名篇《用藥如用兵》以用兵之道類(lèi)比用藥之法,提出慎用藥、治療十法、攻劑、原則等,并認(rèn)為“孫子十三篇,治病之法盡矣?！贝苏f(shuō)雖有夸張之嫌,但仍未能窮盡其意。于此,柯氏之論補(bǔ)充印證,亦散見(jiàn)于所論諸篇。
4、知常達(dá)變
傷寒四五日,身熱惡寒,頭項(xiàng)強(qiáng),脅下滿(mǎn)者,柯氏謂之“太少并病,將轉(zhuǎn)屬少陰之機(jī)也,以小柴胡與之,所以斷太陽(yáng)之來(lái)路?！标?yáng)明之病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿(mǎn)不去者,柯氏謂之“少陽(yáng)陽(yáng)明并病,此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之始也,以小柴胡與之,所以開(kāi)陽(yáng)明之出路?！倍f(shuō)均為柯氏己見(jiàn),“斷太陽(yáng)之來(lái)路”“開(kāi)陽(yáng)明之出路”之論可立。
兵法強(qiáng)調(diào)“兵因敵而制勝”,這里含有靈活機(jī)動(dòng)之意,即不可千篇一律地對(duì)待錯(cuò)綜復(fù)雜的戰(zhàn)爭(zhēng)情況。又將作戰(zhàn)方式喻成水形因地形而變化,因敵情而變化,謂之“兵無(wú)常勢(shì),水無(wú)常形。能因敵變化者,取之神?！弊鎳?guó)醫(yī)學(xué)之理相通,疾病既有普遍性,又有其特殊性,疾病的證候表現(xiàn)是多種多樣的,病理變化是極為復(fù)雜的,而且病情又有輕重緩急的差別。不同的時(shí)間、地點(diǎn)與個(gè)體發(fā)病,對(duì)病情變化也會(huì)產(chǎn)生不同的影響。治則,是用以指導(dǎo)治療方法的總則,任何具體的治療方法總是從屬于治療法則,并由其所規(guī)定。
因此,只有從復(fù)雜多變的疾病現(xiàn)象中,抓住病變的本質(zhì)。治病求本:采取相應(yīng)的措施扶正祛邪,調(diào)整陰陽(yáng);并針對(duì)病變輕重緩急以及病變個(gè)體和時(shí)間、地點(diǎn)的不同,而治有先后,因人、因時(shí)、因地制宜,才能獲得滿(mǎn)意的治療效果。在疾病的發(fā)展過(guò)程中,各經(jīng)證候往往混同出現(xiàn),當(dāng)表里同病時(shí),應(yīng)按表里證的先后緩急,采用相應(yīng)治療措施,可選用先表后里、表里同治、先里后表之法。先表后里是治療常法,表里同治是表證里證同時(shí)治療的方法;先里后表是治療的變法,在表里同病、里證已急的情況下,應(yīng)先治其里,后治其表。
六經(jīng)辨證施治,不僅使我們?cè)?a target="_blank">傷寒病的發(fā)生、發(fā)展、變化的過(guò)程中處方用藥,就是對(duì)于其它臨床內(nèi)科雜病,盡管證情復(fù)雜,同樣可以運(yùn)用辨證施治的方法收到應(yīng)有的效果。其所以“具有普遍的指導(dǎo)臨床實(shí)踐的意義”的精神,即在于此。
正如徐靈胎所云:“醫(yī)者之學(xué)問(wèn),全在明傷寒之理,則萬(wàn)病皆通?！?/p>
歸納理由有三:
第一,中醫(yī)臨床各科分析和處理疾病的指導(dǎo)思想,幾乎毫不例外,是按它提供的富有啟發(fā)意義的辨證論治精神行事;
第二,論中確定大方大法,是中醫(yī)臨床各科必須遵循的準(zhǔn)繩;
第三,它的具體方法不僅用于治療外感病,也大量的用于治療雜病。如《傷寒論》中規(guī)定的“外證不解,當(dāng)先解表”的原則,適用面廣,內(nèi)、外、婦、兒各種疾病概莫能外。否則就會(huì)失誤,這是至今也未被推倒的定理。
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