學(xué)醫(yī)在勤奮 臨證貴辨析 路志正
伯父教我誦讀中醫(yī)典籍的方法是：先是低吟，即自念自聽(tīng)，吟讀數(shù)十遍或百遍之?dāng)?shù)，有若流水行云，出口成誦，形成自然記憶。他反對(duì)高聲朗讀或強(qiáng)記在心，否則忘卻亦快。低吟之后，要逐漸放慢速度邊讀邊體會(huì)文中涵義，所謂“涵味吟誦”，務(wù)求弄懂原文。孔子曰：“學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆?！敝饾u使我認(rèn)識(shí)到背誦和理解之間相輔相成的關(guān)系，所謂“讀書(shū)百遍，其義自見(jiàn)”。許多名篇大作及中醫(yī)經(jīng)典都是這時(shí)誦讀的，至今不少原文仍能朗然成誦，深感得力于當(dāng)年窗下功夫。而且，習(xí)慣成自然。晨間如不讀書(shū)，則悵然如有所失。朗朗上口，樂(lè)在其中。今雖六秩，其趣不減。
切脈， 《內(nèi)經(jīng)》有“三部九候”之論，由于種種原因，后世發(fā)展為“獨(dú)取寸口”，但實(shí)踐之中常感不夠。如大面積燒傷及某些血管病患者，寸口無(wú)法切按或無(wú)脈，則不僅需“三部九候”進(jìn)行診脈，甚至凡體表末被灼傷部位，一切可觸到之動(dòng)脈，皆可切按。如臍間動(dòng)氣，十二經(jīng)脈等?？蓮浹a(bǔ)獨(dú)取寸口之不足。對(duì)于危難重癥欲知其須后吉兇，還須以下部三候(足厥陰、足少陰、足太陰)中診視，即古人謂之枝葉雖萎，而樹(shù)根猶榮也。
如汪昂《增補(bǔ)本草備要》，黃柏治口瘡下小注云：“治口瘡用涼藥不效者，乃中氣不足，虛火上炎，宜用反佐之法，參、術(shù)、甘草補(bǔ)土之虛，干姜散火之標(biāo)，甚加附于，或噙官桂以引火歸元?！?/p>
又如枳殼條下，方士進(jìn)瘦胎飲；蛤粉條下，宋徽宗寵姬病痰嗽，面腫不寐，李防御治之不效，向走方郎中求得黛蛤散。它如肺損用白芨末，產(chǎn)風(fēng)血運(yùn)用華佗愈風(fēng)散(荊芥穗)，陽(yáng)明頭目昏痛用都梁丸(白芷)，胃氣痛用良附丸等等，至今仍為醫(yī)家所習(xí)用。
得氣感應(yīng)，多先從穴下反射到押手上的一瞬間，刺手針下的沉、緊、酸、麻、脹感隨之而至。
濕證，所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”，隨其所在而表現(xiàn)不同。除一般特點(diǎn)外，臨證尤應(yīng)注意其舌脈。舌體多胖大，質(zhì)呈暗淡或暗紫，苔多粘膩滑潤(rùn)，脈多濡緩細(xì)澀。應(yīng)注意通、化、滲三法?！巴ā蹦藴赝ɑ蛄魍ㄖ狻Ｒ驖裥灾貪?，最易阻遏氣機(jī)，故宜杏、蔻、橘、桔等調(diào)理宣通三焦氣機(jī)之品，更重在調(diào)理脾胃之升降?！盎眲t應(yīng)注意濕邪之轉(zhuǎn)化。溫化寒濕時(shí)忌用大辛大熱，以免過(guò)燥傷陰而化熱；清化濕熱則忌大苦大寒，以防濕邪凝滯或過(guò)傷脾陽(yáng)而寒化?！皾B”指以淡滲或苦滲之品引濕下行，所謂“治濕不利小便，非其治也”。當(dāng)然，治濕還應(yīng)和健脾、溫肺、益腎合用，方為治本之圖。
冠心病，醫(yī)家多以通陽(yáng)宣痹之瓜蔞薤白劑取效，或從氣血淤阻以活血化淤收功。我治一冠心病房室傳導(dǎo)阻滯患者，前醫(yī)曾選用宣痹通陽(yáng)，益氣養(yǎng)血、活血化淤之劑及擴(kuò)冠等西藥而效不顯。觀其胸悶皖痞、惡心欲吐、口粘、口干不喜飲、頭暈?zāi)垦！⑸嗯帜?、脈濡緩等見(jiàn)證，顯系濕濁中阻，郁遏心陽(yáng)所致。遂以運(yùn)脾祛濕、芳香化濁法，藥用藿蘇梗、清半夏、云茯苓、杏仁、菖蒲、郁金、路路通等而得愈。
“發(fā)作性睡病”，中醫(yī)稱“多寐”、“嗜臥”。究其因，有膽熱好眠者，有氣血虛弱者，有髓海不足者，但仍以濕邪困脾者為多。而濕困脾土又有濕重和脾虛之辨。濕重者，體多肥胖或久居卑濕之地或素有茶癖或暴飲無(wú)度而致水濕停漬，困遏脾陽(yáng)，證以肢體酸困、沉倦無(wú)力、胸脘痞悶為主，苔多白膩，脈來(lái)濡緩。治宜芳香化濁、燥濕健脾，方用藿樸夏苓湯加減；脾虛者證以肢體倦怠、脘腹脹滿、食入則昏昏欲睡為主，苔白質(zhì)淡，脈多沉弱。治宜健脾益氣以醒牌困，方用六君子湯加砂仁等治之。余用此法，曾治愈多例病者。
“腦震蕩后遺癥”，近人多以活血化淤入手，這僅是治法之一。殊不知腦為清靈之府，跌仆驚恐，最易引起氣機(jī)逆亂，而變生痰濕。痰濕擾亂清空，則頭痛、頭暈、麻木、惡心嘔吐，諸證叢生。我治療此類病證，除一般常用之乎肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神、活血化淤法之外，尚多從痰濕考慮，以溫膽湯化裁，亦每多效驗(yàn)。
我舉以上數(shù)例，說(shuō)明濕邪為害，傷人甚廣，不獨(dú)南方多見(jiàn)，北方亦未可忽視。
如“多寐”一證，雖常見(jiàn)以上幾種，但亦未可概論。嘗在門(mén)診治一“發(fā)作性睡病”，以其有鼻塞胸悶、痰多粘白、氣短浮腫等見(jiàn)證，辨為肺氣失宣，鼻竅不利所致，競(jìng)以疏風(fēng)宣肺、清氣化痰法得效。藥用蒼耳子、白芷、桔梗、前胡、法夏、陳皮、黃芩、牛蒡子、竹茄、黛蛤散、六一散、蘆根等五十余劑而治愈。說(shuō)明肺竅不利亦可引起嗜眠，豈可盡歸于脾濕、膽熱哉
嘗治一婦，乳中結(jié)核累然，乳頭時(shí)滲清水，兩乳發(fā)脹，胸脅脹滿掣痛，經(jīng)期尤甚，診其脈象沉弦，舌苔薄白。西醫(yī)診為“乳腺副腺增生癥”。一醫(yī)以其炎癥從火，予以清熱解毒之劑。藥后更覺(jué)胸悶不舒，脘痞納呆，遂轉(zhuǎn)求余治。蓋乳頭屬足厥陰，乳房屬足陽(yáng)明。當(dāng)其五七之年，陽(yáng)明脈衰，兼之憂思（圭心）怒，肝失條達(dá)，而致肝木侮土，氣血痰濕膠結(jié)不化致成‘乳癖”之病。其因在于氣滯，證屬肝脾不和。遵“木郁達(dá)之”之旨，予舒肝健脾，解郁通絡(luò)之治。用醋柴胡、青蒿、橘葉、丹皮、桅子、當(dāng)歸、白術(shù)、薄荷、王不留行、路路通、生草，凡五診，月余而平。
曾治一“周期性發(fā)熱”病者韓某，一九七六年十月開(kāi)始發(fā)熱，每月一次，持續(xù)3—5天，體溫38，5—39．5。c。至一九七九年九月曾先后十次住院，經(jīng)檢查為免疫機(jī)能缺陷，雖中西治療，未能根除，遂求診于余。見(jiàn)其體瘦面黃，面目無(wú)神，手足及鼻尖易出汗，發(fā)熱日哺為甚，脈沉取無(wú)力。診為元?dú)馓?、陰火盛、營(yíng)衛(wèi)不足之證。以補(bǔ)中益氣湯加首鳥(niǎo)、鱉甲、牛膝為治，半月而愈，隨訪至今，末再?gòu)?fù)發(fā)。
我學(xué)習(xí)中的幾點(diǎn)體會(huì) 蔣潔塵
所謂“經(jīng)方”、“時(shí)方”，同樣來(lái)自實(shí)踐，用之得當(dāng)，均有良效。
又《醫(yī)學(xué)廣筆記》與《陸氏三世醫(yī)驗(yàn)》均曾提及朱遠(yuǎn)齋其人。朱氏擅長(zhǎng)攻下，有自制“潤(rùn)字丸”一方，屢以攻下愈重證，深受丁長(zhǎng)孺(《醫(yī)學(xué)廣筆記》之編者)及陸?zhàn)B愚之贊揚(yáng)
專門(mén)搜討治療方法的醫(yī)籍，頗為少見(jiàn)。日本丹波元堅(jiān)編著的《藥治通義》編審精當(dāng)，持論平正，收集得也很完備，值得參閱。
學(xué)習(xí)方劑不可限于背誦歌訣，呆記藥味，亦不只是了解其適應(yīng)癥，重要的是要理解其方義。
《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》中“補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸合論”值得一提。論中謂：“氣虛者，氣多陷而不舉，故補(bǔ)中益氣湯用參、芪、術(shù)、草等甘溫益氣，而以升、柴辛平助以上升；陰虛者每每上而不下，故六味地黃丸多用熟地、萸肉、山藥味厚體重者補(bǔ)陰益精，而以茯苓、澤瀉、甘淡助之下降。氣陷者多滯，陳皮之辛，所以利滯氣；氣浮者多熱，丹皮之寒所以清浮熱。然六味之有苓、澤猶補(bǔ)中之有升、柴，補(bǔ)中之有陳皮，猶六味之有丹皮也。其參、芪、歸、術(shù)、甘草，猶地黃、茱萸、山藥也。法雖不同而理可通也?！蔽闹杏蟹治?，有比較，闡述堪稱透辟簡(jiǎn)練，讀之深受啟迪，實(shí)屬上乘方解。總之，學(xué)習(xí)方劑，必須細(xì)心情究，深明方義， 方可舉一反三，逐步提高。
使方而不使于方: 一是“醫(yī)貴多方”，需熟悉前人的各類成方。所謂熟悉，決非死記藥味，重點(diǎn)在于從理、法上加深理解，對(duì)每一個(gè)病證至少要牢記五個(gè)以上的方劑。臨床實(shí)踐，要注意必須“執(zhí)方”，切忌“湊藥”。一般來(lái)說(shuō)，理法方藥這四個(gè)方面要求面面俱到。醫(yī)案中有本《謝映廬醫(yī)案》，該書(shū)的一個(gè)特點(diǎn)是“處方用藥，善于選用成方”。它在每一則醫(yī)案的后面，都附有一至兩個(gè)其所本的成方，而且不偏執(zhí)經(jīng)方、時(shí)方，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，此書(shū)允稱為最好的醫(yī)案范本，值得閱讀。二是學(xué)習(xí)各家方解，要善于比較、分抓從而鑒別高下，擇善而從。
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