第一節(jié) 濕熱(濕溫)講座
濕熱即濕溫。濕熱與溫熱是溫病中兩大范疇，二者從病因病機、發(fā)病與演變、臨床特點以及治療原則與方法等方面，存在一系列差異。臨證時首先注意將濕熱和溫熱區(qū)別，以免誤辨誤治，延誤病情。當前不少醫(yī)者，多熟悉于一般溫熱病的辨證與治療，而對濕熱（濕溫）證的辨證與治療卻很生疏，以致面對濕熱患者，往往得不到正確及時的辨證與治療。周師認為有必要對濕熱幾個重要方面，加以討論。
一、濕熱有十二個特點
（一）季節(jié)性
盛行于夏秋季節(jié)，尤其在長夏高發(fā)。濕熱與暑溫不同，暑溫有嚴格季節(jié)性，僅發(fā)生于長夏季節(jié)，濕熱雖高發(fā)于長夏，而其他季節(jié)也可有非時之濕熱，長夏以外的季節(jié)，可見散發(fā)的濕熱病例。除季節(jié)以外，還與地區(qū)有關(guān)，南方多濕，北方高寒，故濕熱證南方多于北方。
（二）邪氣
屬濕熱合邪(陰陽合邪)，由于濕與熱合，熱邪失去固有的燥烈之性，濕邪也失去純陰之性，使得成為一種陰中有陽，陽中有陰，陰陽兼而有之的特殊的邪氣，這是決定濕熱證臨床一系列特點的基本因素。
（三）“自膜原直走中道”是主要發(fā)病特點
傷寒之邪，首先犯足太陽膀胱經(jīng)，太陽為六經(jīng)之“藩籬”，亦即犯皮毛；一般溫熱之邪，從口鼻而入，“首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，順傳陽明；暑熱病邪，從口鼻而入，發(fā)自陽明，或暑先入心；濕熱之邪，大多數(shù)亦自口鼻而入，但它既不是首犯皮毛，亦非“首先犯肺”，而是經(jīng)過膜原，向中焦脾胃發(fā)展。說明濕熱的發(fā)生與發(fā)展，既不同于傷寒，亦不同于一般溫病，有其自身特殊的規(guī)律。許多人對這一特點不甚明了，甚至在教科書上亦未明確。
（四）病變以脾胃為中心
脾為濕土之臟，胃為水谷之海，故濕熱多歸中焦脾胃。但脾為陰土，喜燥而惡濕；胃為陽土，喜濕而惡燥。故濕盛多犯脾，熱盛多在胃。
（五）濕性粘膩，不易短期內(nèi)解除
濕性粘膩重濁，不如風寒一汗而解，風熱一宣即散，而濕熱之邪，熱在濕中，如油入面，難分難解。故濕熱證病程多長，古人不以天數(shù)來計算濕熱證的病程，而是以“候”（一候為五天）來計算。
（六）濕阻氣機，尤其三焦氣機易受阻
濕為陰邪，其性重濁，極易阻遏氣機；且濕性彌漫，吳鞠通稱之為“氤氳”之氣，無處不到。濕邪所到之處，該處氣機即可被阻。濕邪中阻則脘痞腹脹；濕阻經(jīng)絡(luò)則四肢乃至周身疼痛；濕蒙心竅則神識昏蒙等；而濕阻三焦則水道不暢，小便不利，上中下三焦均可受阻，可見濕阻陽氣的廣泛性。
（七）兩個轉(zhuǎn)歸
濕熱證的發(fā)展可有兩種轉(zhuǎn)歸，即邪從熱化燥化和邪從濕化寒化。熱化燥化可傷陰，可入營入血，此時疾病性質(zhì)已經(jīng)轉(zhuǎn)變，接近于一般溫熱；邪從寒化濕化，其結(jié)果可以傷陽氣，其性質(zhì)從濕熱轉(zhuǎn)變?yōu)楹疂?。決定這兩種轉(zhuǎn)歸的主要因素有二，即濕與熱的比例以及人身陽氣的盛衰，而以后者更為重要。
（八）濁邪害清
葉天士云：“濕邪害清”，提出濕熱致病的又一重要特點。頭為諸陽之會，清竅乃陽氣出入之處，如濕濁上犯陽位，清竅被阻，則出現(xiàn)眩暈耳聾，如腸傷寒（多為濕熱證）可見耳聾、視物不清。
（九）濕溫多見膜原少陽證
如前所述，濕熱證的發(fā)病特點是“自膜原直走中道”，病變以脾胃為中心，亦多見少陽膜原證。少陽膜原地處半表半里，無論發(fā)病之初，邪氣自外入里過程中，或在恢復期，邪氣由深出淺時，均可見濕留膜原而致少陽膜原證。
（十）邪氣易長期留戀氣分
濕熱證整個病程長，變化少，傳變慢，好象長期停留在某一經(jīng)。正如葉天士所說“在一經(jīng)不移”，并非每一個階段均如此，實際上這種傳變的延遲與停滯，主要表現(xiàn)在氣分階段，即足太陰脾經(jīng)氣分階段，或少陽膜原階段（在溫病學中少陽膜原屬半表半里，且屬于氣分）。濕邪化燥化熱而入營血，性質(zhì)已接近一般溫熱，病變發(fā)展則加快。
（十一）濕熱證與痰、濕、飲聯(lián)系密切
濕、痰、飲三者，其源相同，均由水液輸布失常所致（濕有時令之濕和內(nèi)生之濕的不同），故三者往往有緊密的聯(lián)系，或互相轉(zhuǎn)化。在濕熱證的病變過程中，常出現(xiàn)夾痰夾飲的現(xiàn)象，亦需要引起醫(yī)者的注意。
（十二）濕熱證與疸、痹、瘧、痢、痿諸證關(guān)系密切
濕熱之邪在這五種病證的病因中占有重要地位，可以相兼出現(xiàn)這五種證之一的癥狀，或竟由濕熱轉(zhuǎn)為這五種證之一。
二、如何區(qū)分溫熱與濕熱
溫熱病在外感熱病中具有廣泛的范圍，它可包括一大類熱性病在內(nèi)。在吳鞠通《溫病條辨》上焦篇第一條中列舉了溫病病種：“溫病者，有風溫，有溫熱，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧。” 加上書中陸續(xù)提到的“春溫、伏暑、寒濕”，全書所列舉的病種達十二種之多。這是有關(guān)溫病病名的權(quán)威性論述。除此之外，還有一些不太正規(guī)的名稱，諸如蝦蟆瘟、疙瘩瘟等，更在多數(shù)。
病種雖多，總體而言，可分為溫熱與濕熱兩大類，例如上述風溫、溫熱、冬溫、春溫等屬于溫熱類，而濕溫、伏暑等屬于濕熱類。
先生強調(diào)在臨證時，對溫熱病，首先要分清溫熱與濕熱兩大類。因這兩大類證，從病因病機、臨床癥狀以及治療原則與方法等方面，存在一系列不同之處，其次是對具體病的診斷與辨證。
常有醫(yī)者宣稱在臨床中溫熱與濕熱難以區(qū)分。比如濕熱證發(fā)熱表現(xiàn)為“身熱不揚”，即發(fā)熱不至于很高，臨床可見一些濕熱證的發(fā)熱也可以很高，由此可知不能僅依據(jù)發(fā)熱高低來區(qū)別溫熱還是濕熱。
（一）區(qū)分溫熱與濕熱要點
周師認為應從下列多方面加以綜合分析：①季節(jié)，濕熱證可見于一年四季，但夏秋季節(jié)是濕盛季節(jié)，易感受濕熱之邪。故夏秋時節(jié)的溫病，當多考慮濕熱或暑溫夾濕；②面色，病雖發(fā)熱，面色多呈黃白色(非蒼白色)，此由濕邪犯脾，脾屬陰土，主黃色；這與陽明熱盛，面色正赤截然不同；③精神神情，濕勝犯脾，脾陽被困，故見困倦乏力；可與熱盛患者興奮躁動不安相鑒別，這一點在小兒尤其明顯；小兒對發(fā)熱耐受性較強，輕微發(fā)熱，往往不能干擾其精神狀態(tài)，而濕熱或外感暑濕時，其精神就會受到明顯影響；④癥狀表現(xiàn)，濕邪或濕熱之邪，多犯脾胃。濕阻中州，升降失司，易致嘔惡吐瀉及脹滿等癥，與熱盛患者煩躁口渴者不同；⑤舌診，舌象變化是辨別溫熱與濕熱的重要環(huán)節(jié)，舌苔或膩或滑，或白或黃，是濕熱的確證，或黃或燥則是熱盛之確證；⑥脈象，濕熱之證，薛生白云：“(濕熱)脈無定體”，即濕熱證脈象呈現(xiàn)多樣性。此由濕與熱的比例不同，以及傷陰傷陽不同之故。臨床脈象多見濡滑或緩；溫熱之脈則多表現(xiàn)為洪大或滑數(shù)。
以上諸點，須加以綜合分析，不能孤立地看待某一個癥狀。如上所述，僅根據(jù)發(fā)熱高低，不能區(qū)分溫熱與濕熱。如將多因素綜合，即能較好地將二者區(qū)分開：時逢暑天，發(fā)熱而面色黃白，精神困倦，脘腹痞滿，舌苔膩滑，則濕熱無疑；如高熱煩躁口渴，面赤氣粗，舌紅苔黃，脈洪滑，病屬溫熱。遵循以上分析方法，基本能夠?qū)責崤c濕熱區(qū)分開，為準確辨證，還需要與下列幾種類證作出鑒別。
（二）類證鑒別
1.與食的鑒別 如前所述，濕熱的臨床癥狀，在發(fā)熱的同時多見腹脹、食欲不振、嘔惡、舌苔膩等，而這些癥狀也常見于小兒外感夾滯(停食著涼)。二者的鑒別要點：①年齡，若年齡在三歲以下，首先考慮食滯，年長兒則濕邪多見；②伴隨癥狀，食滯常伴隨煩躁、頰赤、嘔吐不消化食物，而濕熱則常伴精神困倦與面色黃白等癥。
2.濕與痰飲的鑒別 濕與痰飲臨證均可有舌苔膩滑。二者其源雖同，癥狀治法則異，痰飲多兼咳喘等呼吸系統(tǒng)癥狀，而濕多兼嘔惡泄瀉等脾胃癥狀。
3.濕與虛的鑒別 濕證易出現(xiàn)精神困倦、面色黃白、脈濡等癥，如脾胃虛弱證。但后者多為久病，且有苔薄，舌淡，肌膚松軟等虛象；而前者則為新病，舌苔厚膩，肌肉充實等，以資鑒別。
4.熱毒傷正與濕困脾陽的鑒別 在溫熱病臨床，有一些熱毒壅盛，病勢急暴的病例，熱盛傷正，在高熱同時出現(xiàn)精神萎靡、面色蒼白等癥，類似濕證的困倦乏力、面色黃白。鑒別要點是前者常有躁擾不寧、舌紅絳、苔黃少津，或手足厥逆、脈細數(shù)急；后者困倦乏力，而手足溫，脈較緩和，苔膩滑。
另惡寒有四種情況即表證、濕在氣分、火極似水(熱盛而見惡寒戰(zhàn)栗)、精(陽)氣受傷。少陽半表半里證往往有濕或痰飲，可見惡寒。惡風多見于太陽中風和溫病初期。
三、濕溫常用方藥介紹
（一）三仁湯（《溫病條辨》）
杏仁辛苦宣上，薏苡仁甘淡滲下分消，白蔻仁辛苦溫溫中宣暢氣機，三藥合用有上中下分消之用。厚樸、半夏苦溫化濕、健脾、宣暢氣機?；渲袢~清熱利濕，加強薏苡仁之功，通草淡滲利濕通陽而利小便。
治療濕熱病須用通陽法(宣通陽氣)，因濕易阻氣機，小便不利則濕不出。三仁湯可以解除足太陰脾經(jīng)氣分證?！爸螡癫焕”惴瞧渲我病保思粗螡耥氉⒁饫”?，卻非單純利水滲濕，應用宣通陽氣法，陽氣宣通則小便通暢，亦即葉天士所說：“通陽不在溫而在利小便”。即通過通陽達到利小便的目的。“不在溫又不遠于溫”，濕為陰邪，非溫不化。通陽的藥物選擇因部位不同而有差異。
濕在上焦：選杏仁、桔梗，啟上閘利水道；
濕在中焦：選辛苦溫藥如厚樸、半夏、白蔻仁、草豆蔻、草果；
濕在下焦：選通草(宣通下焦陽氣)。
注意：通陽的主要目的在于首先要解除濕阻氣機，以通調(diào)水道。
（二）藿樸夏苓湯（《醫(yī)原》）
組成：杏仁、薏苡仁、白蔻仁、藿香、厚樸、半夏、茯苓、豬苓、澤瀉、豆豉。
此方配伍和主治與三仁湯相似，可用于濕溫初起濕重于熱。但前者有滑石與竹葉，清濕中之熱較勝，用于以發(fā)熱為主；后者藿香、豆豉芳香化濕透邪之力較勝，用于以脘腹?jié)M悶，小便不利為主。
（三）雷(雷少逸)氏宣透膜原法（《時病論》）
組成：草果、甘草、檳榔、厚樸、茯苓、半夏、黃芩。
本方從達原飲化裁而來，用于濕熱證濕阻膜原，出現(xiàn)往來寒熱，舌苔厚膩，脘痞喜嘔等證。
（四）柴胡達原飲（《通俗傷寒論》）
組成：甘草、檳榔、厚樸、枳實、黃芩、青皮、草果、柴胡、荷梗、桔梗。
亦由達原飲變化而來，主治同上（周師平時喜用俞根初之柴胡達原飲）。
（五）雷氏芳香化濁法（《時病論》）
組成：藿香、佩蘭、法半夏、大腹皮、白豆蔻、茯苓、通草。
適用：濕在中焦，濕邪偏重。
（六）甘露消毒丹（《續(xù)名醫(yī)類案》）
組成：黃芩、連翹、茵陳、菖蒲、白術(shù)、藿香、川貝、滑石、白豆蔻、射干、薄荷?？杉优逄m、陳皮、半夏、厚樸、大腹皮(理氣化濕利尿)。
適用：濕熱并重。
（七）王氏連樸飲（《霍亂論》）
組成：黃連、厚樸、半夏、梔子、豆豉、蘆根。
此方辛苦同用，治濕熱在氣，濕熱并重。
（八）薏苡竹葉散（《溫病條辨》）
組成：薏苡仁、竹葉、白豆蔻、通草、連翹、茯苓、滑石。
適用：濕溫邪在氣分伴白蓓，可表里分消。
白蓓原因：濕蒸熱郁，汗出不徹，濕在毛竅。
（九）菖蒲郁金湯（《溫病全書》）
組成：菖蒲、郁金、金銀花、連翹、梔子、牛蒡子、菊花、滑石、丹皮、竹瀝、生姜汁、玉樞丹。玉樞丹包煎可用湯藥送服。
適用：濁邪害清，濕蒙清竅
（十）茯苓皮湯（《溫病條辨》）
組成：茯苓皮、大腹皮、豬苓、通草、竹葉、薏苡仁。
適用：濕熱偏下焦
（十一）宣清導濁湯（《溫病條辨》）
組成：茯苓、豬苓、蠶砂(升清降濁)、寒水石、皂角(通便兼化痰祛痰)。
適用：濕阻大腸見便秘(非熱結(jié)燥結(jié))。
(十二)枳實導滯湯（〈內(nèi)外傷辨惑論〉）
組成：大黃(君藥)、枳實、黃芩、黃連、神曲、白術(shù)、茯苓、澤瀉。
適用：濕熱致陽明腑實證(可見舌苔老黃)，雖化燥，但有未盡之濕邪。
四．濕熱方證
（一）出入氣分，邪在脾經(jīng)
1.經(jīng)證
表現(xiàn)：口不渴或渴不欲飲，發(fā)熱，身重，頭脹頭痛，困倦，胸脘痞悶，惡寒，身痛，腹脹輕，午后發(fā)熱重，納減，舌苔白膩，脈濡。
治則：辛溫化濕，宣暢氣機(通陽化濕)，切忌發(fā)汗，尤不可辛溫發(fā)汗。
方藥：三仁湯、藿樸夏苓湯加減。
2.腑證(濕熱聚于腸胃，經(jīng)絡(luò)癥少)
表現(xiàn)：口渴喜飲、腹脹、腹痛、便秘、尿黃、納呆、身熱、舌苔黃膩或舌苔老黃，脈滑數(shù)或濡數(shù)。
治則：清熱化濕通腑瀉濁。
方藥：承氣湯類與瀉心湯類加減。
(二)濕阻膜原
表現(xiàn)：往來寒熱，面色黃白，脘痞喜嘔，腹不脹，口不渴，舌苔白膩或苔白滿布舌面，舌質(zhì)淡紅，脈弦或略數(shù)。
方藥：柴胡達原飲(見俞根初之《通俗傷寒論》)：柴胡、黃芩、草果(可用至6克)、檳榔、枳殼、厚樸、法半夏、茯苓、連翹、茵陳。
病期：本證可見于疾病早期或恢復期。濕溫若順利通過膜原，表現(xiàn)為中焦?jié)駸?；濕溫若未通過膜原，表現(xiàn)為膜原證，三焦膜原證可見于早期或恢復期。
（三）濕熱并重
表現(xiàn)：高熱稽留，紅疹(玫瑰疹)或白蓓，神情呆滯，脘腹脹滿，惡心納呆，渴不思飲，尿短赤，便秘或便溏，苔黃厚膩，脈濡緩。
治則：清熱化濕。
方藥：王氏連樸飲：黃連、厚樸、蒼術(shù)、半夏、梔子、豆豉、蘆根，其中豆豉解郁作用明顯。
經(jīng)驗方：黃連、厚樸、蒼術(shù)、半夏、梔子、豆豉、蘆根、藿香、生甘草。高熱可加用生石膏。
（四）邪在氣分，病偏里
表現(xiàn)：身熱不揚，面色黃白，神疲，肢倦，脘腹脹滿，不渴，可見白蓓，舌淡紅，脈濡緩。身熱不揚指發(fā)熱體溫不高，非壯熱，熱象不明顯。
治則：芳香化濕：雷氏芳香化濁法。
方藥：藿香、佩蘭、法半夏、大腹皮、白豆蔻、茯苓、通草，其中白豆蔻為化脾濕要藥，藥性平和。
（五）熱入營血(化燥)
表現(xiàn)：高熱煩躁，神昏譫語，口噤，直視，四肢抽搐，驚惕不安，或便血、衄血，舌質(zhì)紅絳，或有殘留之舌苔，脈弦細或細數(shù)。
治則：清營涼血養(yǎng)陰。
方劑：清營湯、犀角地黃湯。
用藥：水牛角15～20克、生地黃10克、丹皮10克、白芍10克、連翹10克、紫草10克、金銀花10克、大青葉15克、白茅根30克。
加減：神智不清加郁金、菖蒲、竹瀝水(早期應用郁金與菖蒲和竹瀝水可防止神昏)。
若見神昏可加菖蒲郁金湯(內(nèi)含玉樞丹)，包煎或湯藥送服玉樞丹。
（六）氣血兩脫證
本證可見于腸傷寒合并癥如腸出血、腸穿孔。
表現(xiàn)：體溫由高熱突然下降，大便下血，腹脹痛，痛劇烈拒按，面色蒼白，汗出肢冷，虛煩不安，舌質(zhì)淡紅，脈細數(shù)。
治則：固攝氣血。
選藥：生脈散或生脈注射液。
便血用黃土湯：灶心黃土、炮附子(片)、伏龍肝、黃芩、阿膠、生甘草、人參，可加花蕊石(善治腸道出血)、三七面各3克。
（七）(恢復期)
本證為余邪留戀，氣陰兩傷(清暑益氣湯證)，燥化證。
表現(xiàn)：精神萎靡不振，消瘦，低熱或無發(fā)熱，氣短，舌紅少苔(原為膩苔)，脈細而無力。外感病初起初起為薄白苔，為邪在衛(wèi)分之表現(xiàn)，呈均勻的一層，由薄轉(zhuǎn)厚，后期則舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，呈不均勻薄苔，苔多少不均勻。
治則：益氣養(yǎng)陰。
方藥：王氏清暑益氣湯。
氣虛明顯須白人參(生曬參)與西洋參同用(氣陰雙補)，西洋參益氣作用弱但清熱滋陰生津作用強。
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