患者鄭*，女，65歲，2013年7月15日來(lái)診?；颊咴V右膝關(guān)節(jié)疼痛一年，一周前吹空調(diào)后疼痛加重，關(guān)節(jié)屈伸不利，行走及受涼后加重。因受邀外出，但頃疼痛步履維艱恐難以成行。既往有胃炎、反流性食管炎病史，偶泛酸、胃部不適。查體見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)微腫，皮溫略高，不紅，活動(dòng)尚可。舌質(zhì)暗、胖，齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)短。膝關(guān)節(jié)X線片提示：骨質(zhì)增生。
患者以關(guān)節(jié)腫痛為主訴，疼痛顯，受涼及行走加重為特點(diǎn)。四診合參，診斷為痹癥（痛痹）。治以活絡(luò)效靈丹合桂芍知母湯加味，處方如下：
丹參30g當(dāng)歸15g乳香4g沒(méi)藥4g
炙甘草10g桂枝10g赤芍30g知母10g
炒蒼術(shù)15g麻黃4g炮姜10g防風(fēng)10g
防己10g黑附片10g生石膏80g懷牛膝15g
穿山龍40g
15劑，水煎服
二診2013年8月5日：訴膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)。藥后無(wú)胃部不適。舌苔薄，質(zhì)暗，脈細(xì)弦。因準(zhǔn)備外出旅行，處方粉劑：
全蝎18g蜈蚣6條穿山甲18g桃仁10g
紅花10g川楝子12g炙甘草9g川牛膝18g
上藥共研末，分為12份，每服一份，日二次
三診：2013年8月19日：旅行已返京，告知膝痛基本緩解，外出時(shí)可參加一般活動(dòng)，跟團(tuán)行走，未引起疼痛加重。
按語(yǔ)：
患者因骨質(zhì)增生疼痛臨床常見(jiàn)，近期出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛明顯，加重始于受涼之后，。但觀其疼痛急、關(guān)節(jié)腫脹、皮膚微溫、屈伸不利，應(yīng)是骨病基礎(chǔ)上又感受寒濕之邪，導(dǎo)致了氣血痹阻、郁而化熱之變癥，故治當(dāng)先治標(biāo)，活血祛瘀、通絡(luò)除痹止痛。
方選用活絡(luò)效靈丹、桂芍知母湯二方合用。其中活絡(luò)效靈丹出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，主治氣血瘀滯，心腹疼痛，腿臂疼痛，跌打瘀腫，內(nèi)外瘡瘍，以及癥瘕積聚等。是骨傷科中常用的基礎(chǔ)方劑，功擅活血行瘀止痛?；颊咛弁醇又仄鹩诟惺芎?，氣血凝滯，不通則痛。桂芍知母湯出自《金匱要略》，功能祛風(fēng)除濕、和營(yíng)止痛，常用于治療感受風(fēng)寒濕諸邪所致肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者。方中麻黃、桂枝、附子、防風(fēng)祛風(fēng)散寒，白術(shù)合防風(fēng)祛風(fēng)除濕，芍藥、甘草合白術(shù)、桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，知母和陰清熱，療肢節(jié)腫。故以活絡(luò)效靈丹配合桂芍知母湯，既去除陳伏于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)的寒濕之邪，加石膏清郁熱散邪，并活血散瘀通絡(luò)，故迅速起效、緩解疼痛。十五劑后，疼痛顯減，伏邪已除，為外出方便改服粉劑，并重用蟲類藥物，配合活血之品以條暢氣血、通絡(luò)止痛、鞏固療效。
史老師批語(yǔ)：
此案“風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”，屈伸不利，體瘦，舌暗，膝腫，胃脘不適，可見(jiàn)桂芍知母湯證，但此方活血祛瘀力不足，故合活絡(luò)效靈丹。另觀化熱之象，可加大量生石膏（80克），是我臨床實(shí)踐拾貝?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》中治趙姓太陽(yáng)痹案：“停飲兼痹脈洪，向用石膏無(wú)不見(jiàn)效”。當(dāng)然病久氣弱，另外，“腎主骨”，體弱腎虛之人可酌加益氣補(bǔ)腎之品，以利鞏固，加強(qiáng)療效。
（賀琳整理）
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