劉XX，女，76歲，主因“突發(fā)意識障礙伴右側肢體無力12天”于2013年11月7日由急診以腦梗塞收入院。
患者12天前下午突發(fā)意識喪失伴右側肢體無力、小便失禁。在懷來縣醫(yī)院行頭顱MRI示：腦干及左側小腦新鮮腦梗塞、顱內多發(fā)陳舊腔隙性腦梗塞、腦白質慢性缺血性脫髓鞘改變、老年性腦改變，予甘露醇注射液、舒血寧注射液、醒腦靜注射液等靜脈點滴，對癥治療，病情未見明顯好轉，遂轉入我院急診后收入院?；颊呷朐簳r見深度嗜睡，呼之有反應。不能言語，飲水嗆咳。右側上下肢肌力均為0級。左眼瞼下垂，左眼裂減小，左眼向外下凝視?？诮亲笃?，伸舌右偏。雙側巴氏征陽性。結合其頭顱MRI顯示左側大腦腳、左側小腦新發(fā)腦梗塞，相當于基底動脈尖綜合征?；颊呒韧惻f腦梗塞病史（左側枕葉），房顫病史，考慮為房顫附壁血栓脫落導致的腦栓塞可能性大。入院后予以改善循環(huán)、抗血小板聚集、對癥治療后，患者病情有所緩解，但仍屬疑難，遂請史老師會診。
2013年11月13日會診
患者處于嗜睡狀態(tài)，不完全性構音障礙。飲水嗆咳遂留置鼻飼管鼻飼飲食，平素大便2日一行，便溏。近日因鼻飼瑞代后出現(xiàn)腹瀉，停止鼻飼瑞代后緩解。右上肢肌力II級，右下肢肌力III級。雙側巴氏征陽性?？诮亲笃?，伸舌右偏。左眼瞼下垂。脈結代，雙側尺脈弱，左側寸關較右側弱，舌色紅偏暗，苔白膩少津根厚，舌下絡脈青紫迂曲。
考慮患者肝腎不足、氣陷血瘀，予以滋補肝腎，化痰開竅的地黃飲子合升陷祛瘀湯
生地黃30g巴戟天10g山萸肉30g石斛30g
麥冬15g五味子10g黑順片10g肉桂4g
肉蓯蓉10g茯苓15g菖蒲15g遠志10g
生黃芪30g三棱15g莪術20g升麻10g
桔梗10g柴胡10g
7付
患者服藥后，病情好轉。意識清楚，已無嗜睡。雖構音不清，但已可以少量詞匯交流。仍需鼻飼飲食。右側上下肢肌力逐漸恢復至VI級。
按：基底動脈尖綜合征(TOBS)是一種特殊類型的缺血性腦血管病，約占腦梗死的7.6%。其病因多為腦栓塞,約占61.5%,栓子主要為心源性,其次可能為動脈粥樣硬化斑塊脫落所致。由于基底動脈尖區(qū)局部解剖的特點,此區(qū)血循環(huán)障礙常出現(xiàn)2個或2個以上梗死灶,且臨床表現(xiàn)多樣。本患者就是典型的腦干首端梗死類型，其癥狀表現(xiàn)為眼球運動障礙、假性Parinaud綜合征和意識障礙等等。
本案患者，病為中風，喑厥風痱，“喑”指舌強不能言；“痱”指足廢不能用。此患者舌紅苔膩根厚偏糙，大便不通。脈率叁伍不調，雙尺不足。故證屬陰陽兩虛，氣陷風動，痰瘀阻滯。需補腎舉陷，祛瘀化痰，選地黃飲子合升陷祛瘀湯。開竅化痰之地黃飲子。地黃飲子出自劉完素的《黃帝素問宣明論方》，由熟地黃、巴戟天（去心）、山茱萸、石斛、肉蓯蓉（浸酒,，焙）,附子(炮),五味子、官桂、白茯苓、麥門冬（去心）、石菖蒲、遠志（去心）。上為粗末，每服三錢（9～15g），水一盞半，加生姜五片，大棗一枚，薄荷五七葉，同煎至八分，不計時候。方中以干地黃為主，用清水微煎為飲服，取其輕清之氣，易為升降，迅達經絡，流走四肢百骸，以交陰陽，故名“地黃飲子”。綜觀全方，標本兼顧，上下并治，而以治本治下為主。諸藥合用，使下元得以補養(yǎng)，浮陽得以攝納，水火相濟，痰化竅開，則喑痱可愈。結合現(xiàn)代認識，TOBS之腦干首端梗死型表現(xiàn)與中醫(yī)“喑厥風痱”相近?；颊吒啐g有陳舊腦梗死、房顫病史，病因與原發(fā)病及栓塞脫落可能性大。血瘀氣陷病機合并存在無疑。故以地黃飲子合升陷祛瘀湯加強祛瘀抗凝、舉陷升清，以助促醒開竅，故收效頗捷。
（柳翼整理）
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