患者曹某，女，64歲?？人?個月，咯血3天。緣于6月初睡著后吹空調(diào)，出現(xiàn)咳嗽，咯黃白粘痰，量較多，同時感身冷、寒戰(zhàn)，無明顯發(fā)熱，胸痛。既往史：患者年輕時居晉北，每年冬季咳嗽、咳痰，春暖后緩解。近12年來，移居北京，未再咳嗽。發(fā)現(xiàn)高血壓病史7、8年，血壓最高160/80mmHg，近3、4年來規(guī)律服用施慧達(dá)（苯磺酸氨氯地平）血壓控制平穩(wěn)。7月4日就診于博愛醫(yī)院，查血常規(guī): WBC 8.1×109 /L，NEU5.15×109，LYM28.5%，PLT 328×109；CRP 20mg/L(0-10)；胸CT未見明顯異常；肺功能及舒張試驗：FEV1 69.1%→80.5%（1.30→1.52L）， FVC 91.5→98.4%（2.08→2.23）FEV1/FVC62.7%→67.9%，TLC-SB90.5%（3.96L）DLCO137.8%, DLCO/VA157.8%。提示輕度阻塞性通氣功能障礙，舒張試驗陽性。治療經(jīng)過：左氧氟沙星0.6 ivgtt. QD，多索茶堿0.3，ivgtt.QD，連用9天，后續(xù)口服復(fù)方甲氧那明膠囊，吸入思力華，1粒，Qd，10天。咳嗽咳痰明顯緩解，仍有少量咳嗽。
后2-3天，患者又于夜間睡著后吹空調(diào)，咳嗽咳痰再次加重，黃痰，量較多，間斷服用止咳化痰藥治療，癥狀無緩解。7月底患者嘔吐，持續(xù)約5-6小時，非噴射性。2016年8月4日夜間患者突然出現(xiàn)痰中帶血，暗紅色，鐵銹色或爛肉樣，量約30口，8月4日約11點半，咯鮮血10余口，量約50ml，有血塊。豐臺醫(yī)院查血常規(guī)WBC9.9×109 /L，NEU7.0×109，LYM20.6%，PLT 330×109；CRP 90mg/L(0-10) 復(fù)查胸CT：右肺下葉背段大片實變影，伴空洞形成，內(nèi)無液平；膽囊結(jié)石，直徑約2cm，8月4日，與哌拉西林舒巴坦鈉5.0，Bid聯(lián)合莫西沙星0.4，Qd抗感染；與氨甲環(huán)酸2.0，QD靜點，巴曲亭1IU入壺，口服云南白藥2#，TID，裸花紫珠3粒，TID止血治療 ；沐舒坦、乙酰半胱氨酸化痰；治療硝苯地平緩釋片10mg，bid。
因咳血不止速與史載祥教授電話會診，分析，患者刻下證：咯血并咯爛肉樣痰。舌質(zhì)紫暗，苔薄微膩，脈弦滑有力，西醫(yī)診斷：肺膿腫；中醫(yī)診斷：肺癰 咯血，證屬熱毒壅肺，血瘀絡(luò)損，與秘紅丹加減口服止血，處方如下：
生大黃粉1g，肉桂粉0.3g，三七粉1g，日三次，溫水沖服。
當(dāng)夜未再咯鮮血，咯少量爛肉樣痰；次日中午又咯鮮血2-3口，少量爛肉樣痰。西醫(yī)考慮肺內(nèi)血管破裂出血，不除外支氣管動脈破裂出血的可能，患者病變部位位于右下葉背段，不除外結(jié)核感染的可能性，抗感染治療加強為亞胺培南、穩(wěn)可信聯(lián)合莫西沙星靜點，氨甲環(huán)酸2.0，QD靜點止血；復(fù)查血常規(guī)：WBC8.8×109 /L，NEU6.6×109，LYM 11.6%，PLT366×109；較前無明顯變化。遂將患者轉(zhuǎn)入ICU治療，除常規(guī)抗炎止血治療外，繼續(xù)口服秘紅丹4天?；颊呶丛倏r血，咯爛肉樣痰持續(xù)約1周，日漸減少，1月后患者痊愈出院。隨診3個月癥狀無復(fù)發(fā)。
按：患者肺膿腫，先期咯爛肉樣痰為壞死肺組織經(jīng)氣道排出，較大血管破裂后咯血，初次量約100ml，繼續(xù)有爛肉樣痰咯出，表明肺組織破壞尚未停止。西醫(yī)止血強調(diào)針對凝血因子，并配合生物制藥巴西蝮蛇毒素止血，以及針對基礎(chǔ)病的抗感染治療，但止血仍不明顯。中醫(yī)認(rèn)為“肺癰”乃熱毒壅肺，瘀阻絡(luò)損?！瓣柦j(luò)傷則血外溢”，離經(jīng)之血視為瘀血。秘紅丹出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，原方為：大黃3g、肉桂3g、代赭石18g，“治吐血、衄血之證屢服它藥無效者，無論因涼、因熱服之皆有捷效?！笔防向炛R床，原方去代赭石，加用三七，肉桂減為原量1/3，應(yīng)急時，取之方便（常各備有粉劑，垂手可得）。效驗更佳，不但吐血、衄血，咳血也多有效，如支氣管擴張、肺膿瘍、肺挫傷……。方中大黃降胃破血，同三七共奏化瘀血，止血生新血之功，湊效尤捷，然單用大黃未免失之于寒，佐以性溫之肉桂，則寒熱相濟，性歸和平，且肉桂為平肝之要藥，本患者咯血后驚恐，肝氣郁遏，血不歸經(jīng)，肉桂、大黃合用，降胃兼顧平肝，必能湊效。本方藥味少，用藥精，辨證準(zhǔn)確，使危重轉(zhuǎn)為平安，免于手術(shù)之苦，實有秘紅丹之功。
此外，該患者會診當(dāng)時西醫(yī)診斷尚未明確，考慮咯血及膿樣、爛肉樣痰，中醫(yī)可診為“肺癰”，此時可不用抗生素，選用金蕎麥（見另篇博文）制劑。
（張雪芹 整理）
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