案例背景
喬良是某醫(yī)院的普外科主任，最近，他被科里的年度績效考核問題搞得焦頭爛額。普外科現(xiàn)有總床位40張，分為肝膽、胃腸、乳腺甲狀腺、血管外科4個專業(yè)組。科里共有醫(yī)師20人，其中主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師6人，主治醫(yī)師6人，住院醫(yī)師6人。自從去年實施按工作量計算績效工資以來，他就常常聽到科里的主治醫(yī)師和住院醫(yī)師在私下抱怨，“副主任醫(yī)師連闌尾炎這樣的手術(shù)都搶著做，我們的成長空間在哪里?”“工作量少了，收入低了，怎么養(yǎng)家糊口還房貸?”開始時，他還以為大家只是一時有情緒，通過談心開導(dǎo)，為他們樹立發(fā)展愿景，這些問題也就自然消解了。但問題并不像他以為的那樣簡單，他感覺到大家的積極性明顯沒有原來高漲了。同時，還有另外兩個問題也在困擾著他，一個是他感覺科室人員的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)相對較強(qiáng)，但收入?yún)s比一些醫(yī)技科室低;另一個是他們科室經(jīng)常加班加點，大家又苦又累，但在病案書寫等醫(yī)療質(zhì)量考核方面卻總被扣分，而一些行政科室的管理人員遠(yuǎn)沒有他們忙碌，每月績效考核的分?jǐn)?shù)卻總比臨床科室的要高，這嚴(yán)重影響了科室人員的工作積極性。喬良決定去找醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和人事部門聊聊，尋求相應(yīng)對策，以更好地調(diào)動科室每位成員的工作積極性，使他們的付出能夠得到相應(yīng)的回報。
專家點評
襲燕：績效考核應(yīng)重視績效管理
本案例中，醫(yī)院按工作量計算績效工資符合衛(wèi)生部醫(yī)改方案中“以專業(yè)技術(shù)能力、工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要評價標(biāo)準(zhǔn)”的精神，但在實際操作中，績效考核體系是一整套管理體系，包括員工工作結(jié)果、工作行為和態(tài)度以及投入的相關(guān)要素的標(biāo)準(zhǔn)確定、評價和反饋修正等過程。案例中的問題是存在于很多醫(yī)院中的績效考評的普遍問題，即單純強(qiáng)調(diào)績效評價，忽視績效管理的思想。醫(yī)院抓住了績效考核中的重點之一，即對員工工作結(jié)果的評價，通過績效工資的形式體現(xiàn)出來，但其他相關(guān)的基礎(chǔ)性工作是否配合到位?如崗位分析和職責(zé)界定，評價的標(biāo)準(zhǔn)是否合理等。在醫(yī)改大方向的指引下，公立醫(yī)院績效管理的成敗取決于醫(yī)院相關(guān)制度的制定和落實。但在實際工作中，卻普遍存在以下幾個問題。
一是目前的績效評價偏重于結(jié)果評價，過程評價的內(nèi)容相對弱化。通過對工作結(jié)果的績效評價，醫(yī)院的激勵機(jī)制完善了，員工的工作積極性得到充分的調(diào)動，但過程評價的機(jī)制沒有到位，導(dǎo)致績效評價的成效不盡如人意。如目前的三級手術(shù)分級只對下級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進(jìn)行了界定，對上級醫(yī)生進(jìn)行簡單手術(shù)方面沒有任何規(guī)定，這就導(dǎo)致醫(yī)生工作中的職責(zé)交叉，調(diào)解的方式只能靠科室內(nèi)部的技術(shù)傳承文化氛圍、帶教老師的責(zé)任心這些因素來決定。這是醫(yī)院管理中細(xì)節(jié)管理的缺失所造成的，醫(yī)院應(yīng)在績效考核前根據(jù)崗位職責(zé)不同分別制定評價依據(jù)、崗位分析，培訓(xùn)崗位職責(zé)，并對上級醫(yī)生的帶教責(zé)任制定明確的評價標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)雙方的責(zé)、權(quán)、利。具體操作時，可以適當(dāng)增加基礎(chǔ)性工作的工作量考核指標(biāo)和帶教工作指標(biāo)。
二是績效標(biāo)準(zhǔn)的制定缺乏和員工的有效溝通。評價標(biāo)準(zhǔn)要堅持科學(xué)性、公正性、建設(shè)性和可操作性。在制定時應(yīng)與被考核人進(jìn)行充分的溝通交流，標(biāo)準(zhǔn)能夠得到接受與執(zhí)行才是績效管理的核心。本案例中行政績效與醫(yī)療績效指標(biāo)混同，自然會導(dǎo)致評價結(jié)果的不公平。
三是目前績效管理以面向科室的管理為基礎(chǔ)，科室內(nèi)部直接面向每一級員工的績效考評較少，科主任的管理職責(zé)應(yīng)以完善和執(zhí)行科室內(nèi)部的績效目標(biāo)為突破口，對醫(yī)生的評價就以考核本專業(yè)相關(guān)的實踐操作能力，急診、危重、疑難病例的診治與搶救成功率，高難度手術(shù)名稱與例數(shù)，帶教水平，科研水平為主進(jìn)行考核。
四是合理建設(shè)人才梯隊的問題。案例中沒有設(shè)置人才梯隊在績效管理中的崗位分析，無法合理確定不同級醫(yī)師間的工作職責(zé)?？剖覂?nèi)部員工的職責(zé)不清，目標(biāo)不明，工作缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的流程和衡量標(biāo)準(zhǔn)。
在世界范圍內(nèi)，績效管理是課題也是難題，管理過程固然曲折困難，但它所帶來的成效也將逐漸顯現(xiàn)，會為醫(yī)院的發(fā)展增添巨大活力。
應(yīng)敏剛：應(yīng)打破傳統(tǒng)績效評價觀念
績效工資改革是公立醫(yī)院改革的一個部分，是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的動力源泉。本案例所反映的問題，可歸結(jié)為對績效考核機(jī)制是否科學(xué)、合理的探討，至少有三個方面需要公立醫(yī)院管理者共同研究、思考和改進(jìn)。
第一，良性的激勵基于科學(xué)、合理的績效考核機(jī)制。醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)是社會公益性事業(yè)，也是高風(fēng)險、高投入、知識技術(shù)密集型行業(yè)，醫(yī)生也同樣是一個特殊的職業(yè)群體。世界各地實踐經(jīng)驗表明，醫(yī)生的薪酬水平應(yīng)較大程度地高于社會平均水平，才能在社會的醫(yī)療保障中發(fā)揮其重要的作用。但長期以來，我國的醫(yī)務(wù)人員收入整體水平偏低，與其工作量、技術(shù)、風(fēng)險、責(zé)任均不相符，價值難以體現(xiàn)，付出和收入的不對等，導(dǎo)致諸多負(fù)面影響，留下產(chǎn)生灰色補(bǔ)償?shù)目臻g和溫床。因此，公立醫(yī)院的投入機(jī)制改革尚未完善之前，對有限資源如何進(jìn)行有效分配是醫(yī)院當(dāng)前需要重點解決的問題。本案例中，該醫(yī)院實施單純按工作量計算績效工資的辦法，直接導(dǎo)致了醫(yī)生在工作量分配上的不平衡，嚴(yán)重影響了大家的積極性。要充分體現(xiàn)勞動的價值，既要有精神激勵，也要有物質(zhì)激勵。在體制層面上，應(yīng)通過提高醫(yī)療投入，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格，增加激勵的來源;在管理層面上，績效考核和分配機(jī)制要充分體現(xiàn)與貢獻(xiàn)、與技術(shù)含金量、與承擔(dān)風(fēng)險值的聯(lián)系，考核標(biāo)準(zhǔn)要合理，過程要公開透明，導(dǎo)向要明確。
第二，公正的評價是依于全面、完善的信息數(shù)據(jù)支撐。一個合理的績效工資分配方案沒有準(zhǔn)確的管理數(shù)據(jù)的提取能力是難以實現(xiàn)的。保證方案的實施既要有完善的數(shù)據(jù)信息支撐，也要有科學(xué)合理的評價標(biāo)準(zhǔn)，還要有全面嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目荚u程序。本案例中，作為重點科室的普外科人員收入?yún)s比一些醫(yī)技科室低，一些行政科室的管理人員每月績效考核的分?jǐn)?shù)卻總比臨床科室高的問題，顯現(xiàn)出該院績效評價體系的不合理性。醫(yī)院在制定績效考核體系，應(yīng)針對不同的科室、技術(shù)風(fēng)險、勞動強(qiáng)度、服務(wù)質(zhì)量等制定不同的考核內(nèi)容和分配系數(shù)，明確臨床和非臨床的工作量及責(zé)任，確定不同人員的系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。同時，在考評中，應(yīng)突出抓好以下兩個方面：一是信息的收集整理。在對醫(yī)務(wù)人員的工作量進(jìn)行合理統(tǒng)計的同時，推行醫(yī)德考評歸檔制度，為每名醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)德檔案，實行一人一檔，使考評結(jié)果能及時整理和歸檔，為獎懲、晉升聘用等提供重要依據(jù)。二是程序的公正公平?？荚u方案有醫(yī)護(hù)人員代表討論形成，再通過多種途徑廣泛征求全院職工的意見，聽取各科室的反饋，并在職工代表大會上投票通過，確?？冃Э荚u方案的全面性和合理性。通過運用“二八規(guī)則”，使指標(biāo)的選擇精煉，又充分反映臨床一線人員及管理者的勞動和智慧。
第三，機(jī)制的完善是緣于改革、創(chuàng)新的與時俱進(jìn)精神。績效工資改革從目前的狀況來說，是比較初級的，工作量、管理狀態(tài)遠(yuǎn)沒達(dá)到比較高的層次?？梢灶A(yù)見的是，目前的狀況可以在短期內(nèi)起到一定的激勵作用，但從長遠(yuǎn)看，要積極適應(yīng)不斷發(fā)展變化的形勢要求，需要更多地從完善機(jī)制上下功夫。本案例中，該院去年開始實施按工作量計算績效工資的方式，也是對內(nèi)部收入分配進(jìn)行了改進(jìn)的。但我們知道, 公立醫(yī)院的績效評估是一個世界性的難題，評價體系不合理必然影響醫(yī)生薪酬問題的科學(xué)性，也容易引發(fā)醫(yī)生的道德風(fēng)險。因此，要勇于打破傳統(tǒng)的績效評價觀念，在保證物質(zhì)激勵的同時，努力把激勵點放在保護(hù)職工的積極性上，在管理過程中提升職工的幸福感、滿足感和積極的心態(tài)，持續(xù)地朝積極的方向引導(dǎo)，使薪酬在引導(dǎo)和管理過程中成為調(diào)整方向的重要手段。
王秋生：績效考核是把“雙刃劍”
醫(yī)院科室績效管理的終極目標(biāo)是通過合規(guī)合法、合情合理的績效評估標(biāo)準(zhǔn)與簡便實用、行之有效的管理體系，使科室內(nèi)每位醫(yī)護(hù)人員愛崗敬業(yè)，各盡所能，積極工作、開拓創(chuàng)新，不斷增加整個科室的凝聚力與核心競爭力，進(jìn)而穩(wěn)步和諧地發(fā)展壯大。
由于醫(yī)療團(tuán)隊和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)特性和復(fù)雜性不像企業(yè)計件工作制那么簡單易行，醫(yī)院科室的績效管理大多處于“摸著石頭過河”的探索階段，常因缺乏有效溝通出現(xiàn)科室發(fā)展目標(biāo)與員工個人目標(biāo)脫節(jié)，管理標(biāo)準(zhǔn)與流程欠規(guī)范、欠合理，各級人員定位不清、責(zé)任不明等問題，使得科室非但沒像期待的那樣發(fā)展壯大，反而失去了發(fā)展的基礎(chǔ)——科室穩(wěn)定性與凝聚力，結(jié)果只能是事與愿違。
本案例中喬主任所在的普通外科自從去年實施按工作量計算績效工資以來出現(xiàn)了高年資醫(yī)生搶做手術(shù)、收入沒增反減(低于醫(yī)技科室和行政管理部門)、醫(yī)療質(zhì)量下降、工作熱情降低等問題。本想藉績效管理這把現(xiàn)代管理的“利劍”披荊斬棘、開拓進(jìn)取，反倒劍走偏鋒，傷及科室“元氣”。究其原因，很可能是科內(nèi)決策層與各級醫(yī)生間溝通不到位、績效評價與管理體系不合理，挫傷了大家的工作積極性所致。因此，喬主任一方面不妨到兄弟科室(如骨科、泌尿外科等)“取取經(jīng)”，到人事部門和院領(lǐng)導(dǎo)那里盡力爭取些政策支持，加深理解醫(yī)院實行績效管理的規(guī)則和目的，另一方面不如拜自己為師，團(tuán)結(jié)科室同仁，從以下幾個方面深入挖潛，修煉“內(nèi)功”。
一是加強(qiáng)溝通，增強(qiáng)凝聚力?？剖业暮诵臎Q策層一般由正副主任、科秘書和護(hù)士長組成。決策層可以分別與副高職、主治醫(yī)、住院醫(yī)和護(hù)士座談，深入了解各自的真實想法和建議，綜合各方意見求出最大公約數(shù)，擬訂出更加合理可行的績效評價指標(biāo)和實施辦法。只要建立起兼顧到大多數(shù)科室成員的切身利益、科室利益和醫(yī)院利益的績效管理體系，就會重新凝聚各方力量，穩(wěn)定發(fā)展科室業(yè)務(wù)。
二是責(zé)任到組，明確責(zé)權(quán)利。該科室的人才梯隊雖非最為合理的“金字塔形”，但還可以稱得上較為合理的“柱狀結(jié)構(gòu)”。6位副主任醫(yī)師中的4位應(yīng)該成為四個專業(yè)組的學(xué)科帶頭人和科室發(fā)展依靠的技術(shù)棟梁，雙向選擇的4名主治醫(yī)師和重點培養(yǎng)的4位住院醫(yī)師將構(gòu)建科室可持續(xù)發(fā)展的8根支柱。床位分配采取8+X的模式分到每個專業(yè)組，8張機(jī)動床留給有拓展能力的專業(yè)組。連續(xù)3月床位使用率低于80%的專業(yè)組將給予黃色預(yù)警，連續(xù)3月低于60%者將按相應(yīng)的比例縮減基礎(chǔ)床位數(shù)?？剖胰鎸嵤I(yè)組長負(fù)責(zé)制，主治醫(yī)師每年輪轉(zhuǎn)一個專業(yè)組，晉升副主任醫(yī)師前定專業(yè)組，住院醫(yī)師3月輪轉(zhuǎn)一個專業(yè)組。開展的手術(shù)分出初、中、高級，明確各級醫(yī)師的相應(yīng)職責(zé)。非會診時的越級手術(shù)不計或少計入工作量。制訂量化指標(biāo)時要兼顧到各項工作的質(zhì)和量，以及社會效益(患者滿意度、醫(yī)療差錯等)。
三是選準(zhǔn)方向，開拓新業(yè)務(wù)。從該科室的基本架構(gòu)看，喬主任所在醫(yī)院應(yīng)該屬于中等規(guī)模。實踐證明，此類夾縫中生存的中等醫(yī)院惟有走“大?？菩【C合”的特色發(fā)展之路才能不斷增強(qiáng)自身競爭力。例如，腹腔鏡肝膽手術(shù)、腹腔鏡胃腸手術(shù)和介入技術(shù)治療血管外科疾病等微創(chuàng)項目不僅具有較高的成本效益比，而且能夠大大縮短平均住院日，快速周轉(zhuǎn)出來的病床相當(dāng)于增加了科室床位數(shù)，社會經(jīng)濟(jì)效益顯著。
總之，對一個科室而言，穩(wěn)定和諧是基礎(chǔ)，改革發(fā)展是目標(biāo)，二者相輔相成?？冃Ч芾碇涝谟诰脑O(shè)計、精細(xì)實施，只有這樣，績效管理這把利劍才能最大限度地規(guī)避劍走偏鋒的風(fēng)險，使之成為科室和醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展的保障。
