【摘要】  目的：觀察疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果。方法：對2002年2月至2006年12月采用美國Bard公司生產(chǎn)的Bard mesh和Perfix plug治療的156例腹股溝疝進行回顧性分析。結(jié)果：切口脂肪液化2例，陰囊積液1例，尿潴留2例;隨訪2年，復(fù)發(fā)1例，其余患者恢復(fù)滿意。結(jié)論：疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝具有操作簡單、手術(shù)時間短、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，臨床效果較好。

【關(guān)鍵詞】  疝環(huán)充填;無張力;腹股溝疝

腹股溝疝是外科常見病，常需外科手術(shù)治療。我院2002年2月至2006年12月采用Bard mesh(網(wǎng)狀平片)和Perfix plug(錐形充填物)共修補156例老年人腹股溝疝，臨床效果顯著，現(xiàn)報告如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象 本組156例中男142例，女14例，年齡60～93歲，平均72歲。單側(cè)斜疝144例(右側(cè)96例，左側(cè)48例)，其中復(fù)發(fā)6例，一次復(fù)發(fā)4例、2次復(fù)發(fā)2例;雙側(cè)斜疝4例，直疝8例;合并高血壓10例，冠心病4例，慢性支氣管炎6例，便秘4例，糖尿病2例，排尿不暢(前列腺增生)2例;有兩種以上疾病者6例，有三種以上疾病者2例。硬膜外麻醉108例，局麻48例。

　　1.2 手術(shù)方法 腹股溝斜切口長約3～5 cm，切開腹外斜肌腱膜后稍向四周分離。游離精索顯露疝囊等同傳統(tǒng)手術(shù)，小疝囊不必切開，高位分離后直接將疝囊還納入腹。大疝囊在中部橫斷后，完全縫合疝囊近端并還納回腹腔，疝囊遠端縱向切開并開放，以防術(shù)后積液。將Perfix plug從內(nèi)環(huán)口塞入翻轉(zhuǎn)的疝囊，尖端朝向腹腔，塞子的外瓣與疝環(huán)平齊，以不吸收線將外瓣與腹橫筋膜縫合固定2～3針，在精索后方將Bard mesh平整覆蓋在腹橫筋膜表面，補片預(yù)留孔穴讓精索通過，補片分別與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱腱膜和腹直肌前鞘分別固定1針，逐層縫合切口。

　　2 結(jié)果

　　156例全部痊愈，手術(shù)時間平均35 min，雙側(cè)平均63 min。術(shù)后局部無牽拉感，疼痛輕。術(shù)后6～8 h能下床活動，2周后恢復(fù)日常工作，住院時間5～7 d。2例切口脂肪液化，每天擠出1次，3 d后消失。1例出現(xiàn)陰囊積液，經(jīng)穿刺抽吸2次后消退。2例發(fā)生尿潴留，均留置導(dǎo)尿管，1 d后拔除，1例出現(xiàn)排尿不暢，經(jīng)對癥治療后緩解。隨訪2年，1例復(fù)發(fā)，2年后再次手術(shù)治愈，無切口異物感及長期疼痛。

　　3 討論

　　老年人隨著年齡增長，腹股溝區(qū)的肌肉、韌帶、筋膜出現(xiàn)萎縮退化，腹壁肌肉及腹橫筋膜正常強度減弱，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶靠攏的嵌閉機制失效，出現(xiàn)腹壁缺損[1]，且老年人常伴有腹內(nèi)壓增高的疾病，更易發(fā)生腹股溝疝。本組病例均發(fā)現(xiàn)腹外斜肌腱膜變薄無彈性，呈束狀分裂，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌不同程度的萎縮，腹橫筋膜薄弱松弛，張力減弱。

　　老年人腹股溝區(qū)肌肉、肌腱、韌帶、腹橫筋膜等強度減弱，傳統(tǒng)的術(shù)式是把這些缺陷的組織強行拉攏縫合，張力大、易撕裂，導(dǎo)致疝修補失敗，復(fù)發(fā)率高。充填式無張力疝修補術(shù)解決了老年人疝發(fā)生的解剖學缺陷，真正達到無張力疝修補[2]。它是將Perfix plug先充填腹橫筋膜缺損處的疝環(huán)，填堵了腹橫筋膜的缺損。Bard mesh成型平片置于精索后方，網(wǎng)片刺激成纖維細胞生長，以后成纖維細胞逐漸長入網(wǎng)片空隙，形成堅固的纖維組織壁，使腹股溝管后壁更加牢固，降低了疝的復(fù)發(fā)率。國內(nèi)報道傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率為10 %～15 %，復(fù)發(fā)疝為20 %～30 %[3]。Rutkow [4]報道充填式無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.1 %，復(fù)發(fā)性疝為2 %。復(fù)發(fā)的原因有網(wǎng)塞自疝環(huán)口下滑、疝內(nèi)容物自網(wǎng)塞旁疝環(huán)口脫出、疝內(nèi)容物通過兩個網(wǎng)塞間自疝環(huán)口脫出、網(wǎng)片位置過高、網(wǎng)片卷曲和易位等。本組復(fù)發(fā)1例，再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片位置過高，網(wǎng)片與恥骨結(jié)節(jié)之間存在間隙。手術(shù)時游離疝囊，置入網(wǎng)塞，前次置入網(wǎng)塞不取出，在近恥骨結(jié)節(jié)處精索后再置網(wǎng)片，下端與恥骨結(jié)節(jié)筋膜縫合固定，隨訪2年無復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后再次手術(shù)時間以1～2年為恰當，此時組織水腫已消退，粘連部分吸收，手術(shù)解剖層次較清楚，利于手術(shù)操作。

　　為了避免充填式無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)，我們體會：(1)小疝囊游離至頸部不打開，可適當剪修充填物及剪除其內(nèi)層幾個花瓣樣結(jié)構(gòu)，使之與疝囊相匹配，以免術(shù)后皮下有異物感。(2)大疝囊中部橫斷，疝囊游離至頸部，但結(jié)扎部位不要緊靠頸部，留出內(nèi)翻的余地。內(nèi)環(huán)口較大時用多個網(wǎng)塞,也可縮小內(nèi)環(huán)口后使用單個網(wǎng)塞。(3)注意網(wǎng)塞外瓣與內(nèi)環(huán)周圍的組織縫合固定2～3針，以防網(wǎng)塞脫出。(4)補片的放置要平整，尖端越過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，消除補片與恥骨結(jié)節(jié)之間的間隙，用不吸收線把補片與恥骨結(jié)節(jié)筋膜、腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱腱膜和腹直肌前鞘分別固定。

　　老年人常伴隨長期咳嗽(慢性支氣管炎)、排尿困難(前列腺增生)、便秘等疾病，長期存在腹內(nèi)壓增高，使腹股溝區(qū)的腹橫筋膜和韌帶拉長變性，強度變?nèi)醵沙?，促使疝的發(fā)生和復(fù)發(fā)。本組引起腹內(nèi)壓升高的疾病有6例，占11 %，其中有1例患者合并有前列腺增生，反復(fù)排尿困難5年，4年前行傳統(tǒng)疝修補術(shù)2次，每次術(shù)后半年左右復(fù)發(fā)，最后行前列腺電切術(shù)，消除疝復(fù)發(fā)的腹內(nèi)壓增高因素，3個月后行本術(shù)式，隨訪2年無復(fù)發(fā)。所以老年人腹股溝疝合并有腹內(nèi)壓升高的疾病，術(shù)前應(yīng)給于相應(yīng)的治療，降低腹內(nèi)壓，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

　　充填式無張力疝修補術(shù)操作簡單，也可在局部麻醉下順利操作，術(shù)前術(shù)后無需禁食水，這對合并有糖尿病和高血壓等長期服藥控制良好的患者，無需改變用藥方案，對前列腺增生患者，術(shù)后尿潴留也少[5]。本組局部麻醉完成手術(shù)占44.4 %，5例高血壓、1例糖尿病和1例前列腺增生患者術(shù)中術(shù)后血壓和血糖波動不大，未發(fā)生尿潴留。硬膜外麻醉2例術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，均留置導(dǎo)尿管，1 d后拔除，1例出現(xiàn)排尿不暢，經(jīng)對癥治療后緩解。

　　充填式無張力疝修補手術(shù)避免了腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱張力縫合，減少了髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的損傷和縫扎，術(shù)后疼痛輕，無需用止痛藥，術(shù)后沒有明顯的緊繃牽拉感?；颊呖稍缙谙麓不顒?，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時間。所以疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)真正解決了疝發(fā)生的解剖學缺陷，符合人體解剖生理特點,具有方法簡單、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、痛苦輕、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，是治療老年人腹股溝疝理想的手術(shù)方法。

【參考文獻】
  　　[1] 李福年，周榮祥，李揚.腹壁與疝外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:245.

　　[2] 唐健雄，陳革.應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝256例臨床經(jīng)驗[J].中國實用外科雜志，2001，21(2)：78.

　　[3] 時德，趙榆.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝再手術(shù)探討[J].臨床外科雜志，2006，14(11)：738.

　　[4] Rutkow IM.Mesh plug hernia repair.A follow-up report[J].Surgery，1995，117(5)：597.

　　[5] 王康，王波，胡陽，等.腹股溝疝無張力修補術(shù)的麻醉選擇[J].臨床外科雜志，2006，14(12)：798.