有臨床研究證實，通過宮頸環(huán)扎術(shù)可以降低兩種人群的早產(chǎn)率，一是對宮頸機能不全者進行預(yù)防性宮頸環(huán)扎，二是對有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史，妊娠24周前宮頸長度＜25mm的單胎妊娠行環(huán)扎術(shù)。宮頸機能不全的診斷需要結(jié)合病史和經(jīng)陰道超聲下宮頸長度的測量綜合判斷。對于比較明確的宮頸機能不全，需要行20例宮頸環(huán)扎術(shù)方能預(yù)防1例33周之前的早產(chǎn)。對于宮頸錐切術(shù)后患者，目前的研究認為預(yù)防性或緊急宮頸環(huán)扎不能降低這類人群自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生率。對雙胎妊娠，目前的證據(jù)認為宮頸環(huán)扎非但不能預(yù)防早產(chǎn)，反而增加了雙胎妊娠的早產(chǎn)率。
宮頸托
宮頸托（Arabin Pessary）是近幾年比較熱門的一種方法，由于其無創(chuàng)傷性，操作簡便，副作用小不增加感染，病人耐受性好而非常受歡迎。宮頸托預(yù)防早產(chǎn)的主要證據(jù)來源于2012年發(fā)表于LANCET（柳葉刀）雜志上的隨機對照研究（PECEP研究），研究結(jié)論為孕中期宮頸長度≤25mm的單胎妊娠使用宮頸托可以降低早產(chǎn)發(fā)生率（12% vs27%）。對于宮頸托在雙胎妊娠中早產(chǎn)預(yù)防的價值，多數(shù)研究持肯定態(tài)度，對宮頸短者可以延長孕周4周左右。
2013年，荷蘭對823例16-20周宮頸短的雙胎孕婦進行了隨機對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸托治療組32周之前的早產(chǎn)率（14%vs29%; RR, 0.49）、不良新生兒預(yù)后發(fā)生率（12% vs 29%，RR:0.40）及出院前新生兒死亡率（2% vs 15%; RR, 0.13）均顯著低于對照組。對于宮頸錐切術(shù)后的孕婦，觀察性研究顯示宮頸托聯(lián)合陰道孕酮放置對這類人群可能有效。由于目前的研究證據(jù)有限，宮頸托究竟對哪類人群有效，有沒有其他副作用，尚需要大樣本的隨機對照研究進一步證實。
其他
目前證據(jù)支持抗生素治療無癥狀性菌尿可以預(yù)防早產(chǎn)；戒煙和停止使用可卡因可能有益于降低早產(chǎn)；而治療無癥狀性滴蟲、支原體感染、細菌性陰道病，治療牙周病，臥床休息，在家自測宮縮并預(yù)防性使用宮縮抑制劑，增加產(chǎn)檢次數(shù)在預(yù)防早產(chǎn)方面均沒有得到足夠的證據(jù)支持。
誤區(qū)
一、過度診斷與過度治療：
由于宮頸機能不全缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，故臨床上的診斷五花八門，有手診法、Hegar探宮法、超聲法、病史法及宮腔鏡法等，往往會導(dǎo)致過度診斷和過多干預(yù)。有文獻報道，至少1/2根據(jù)病史進行的宮頸環(huán)扎是沒有必要的，而且，也要考慮宮頸環(huán)扎的可能并發(fā)癥諸如感染、胎膜早破、宮頸撕裂等。
二、濫用沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物或方法：
雖然沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，依然會有很多的醫(yī)生讓病人用一般的黃體酮，“掛鹽水”，和嚴格臥床休息來“保胎”，也在國內(nèi)催生了很多的所謂“保胎病房”和“保胎醫(yī)院”。
Q&A
一、既然經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度是有效的早產(chǎn)風(fēng)險篩查手段，為什么不在人群中開展普遍篩查？
經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度最初是在高危人群中開展起來的，后來被發(fā)現(xiàn)在低危人群中也可以有效篩查出早產(chǎn)高風(fēng)險的病人。但是后來在其他國家和地區(qū)的不同低危人群中驗證時發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短的發(fā)生率比較低，因此全面開展篩查的必要性收到質(zhì)疑。
另外，經(jīng)陰道測量宮頸管的長度有嚴格的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生需要進行正規(guī)的培訓(xùn)，否則質(zhì)量難以保障，這一技術(shù)障礙也阻礙了在人群中的全面推廣。
二、黃體酮，宮頸環(huán)扎，宮頸托哪個治療效果更好？
從meta分析來看，這三種方法預(yù)防早產(chǎn)的效果沒有明顯的差異，但是缺乏大樣本，多中心，前瞻性的比較三種方法臨床療效的研究來進一步證實。
如何選擇預(yù)防早產(chǎn)的醫(yī)生和醫(yī)院？醫(yī)生要有很好的綜合預(yù)測早產(chǎn)的方法和經(jīng)驗，超聲醫(yī)生受過專門的經(jīng)陰道測量宮頸長度的培訓(xùn)。醫(yī)生掌握各種預(yù)防早產(chǎn)的技術(shù)，有豐富的臨床經(jīng)驗，可以根據(jù)患者的實際情況，采用綜合手段預(yù)防早產(chǎn)（孕激素，宮頸環(huán)扎，宮頸托），而不是只拘泥于一種方法。這家醫(yī)院一定要有很好的新生兒科，要問醫(yī)生要這家醫(yī)院不同孕周早產(chǎn)兒的存活率?！ ?br> 總之，自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)防需要選擇正確的人群進行個體化治療，目前的證據(jù)更加支持34周之后不再積極保胎，因為34周之后新生兒的不良預(yù)后發(fā)生率大大降低。但是由于這些證據(jù)主要來自于發(fā)達國家，所以在中國執(zhí)行時還要考慮到當(dāng)?shù)氐男律鷥嚎频乃?，給寶寶選擇合適的出生時間。
本文轉(zhuǎn)載自上海市第一婦嬰保健院：段濤
