在對頸肩部痛癥的診療實踐中，最常見的是軟組織損害性疼痛，但頸肩部感染性疾病及同感染有關的后遺神經痛、頸肩部原發(fā)及轉移性腫瘤、主要反映在頸肩部疼痛的全身性疾病、中樞性疼痛、心胸等臟器疾病引起的頸肩及上肢的牽涉痛亦非少見，心理性疼痛初診易被忽視。為了減少誤診，本文概述除了骨與關節(jié)急性損傷以外的常見頸肩部疼痛疾病的診斷要點。
一、 軟組織損害性頸肩痛
1.椎管外軟組織損害性頸肩痛
頸肩部急性損傷后遺、病毒等感染或發(fā)熱性疾病引起軟組織損害后遺、軟組織慢性勞損，使軟組織產生活躍的或潛在的無菌性炎癥的病理基礎，前者引起頸肩部慢性疼痛，后者可因固定的姿勢較久、輕微扭動、風寒潮濕、感冒等誘因激活無菌性炎癥使疼痛加劇或突發(fā)。頸肩部解剖生理及功能聯系密切，一般講頸部軟組織損害者必具有同側肩部軟組織損害，只是前者的疼痛及壓痛點常成顯性，后者為潛在性；反之，肩部軟組織損害者必同時有頸部及鎖骨上窩的軟組織損害。另外腰骶部及背部的慢性軟組織損害引起的肌痙攣或攣縮可使頸肩部軟組織繼發(fā)性損害。因無菌性炎癥活躍的部位及牽涉范圍的不同，臨床可表現出不同的疼痛模式。
診斷要點：
（1）疼痛特點：慢性者感到頸肩部酸脹伴緊束感，雖難受但尚可耐受。急性發(fā)作者劇痛難忍。疼痛可反映在一側或兩側頸部、項枕部、頸肩部、項背部、肩背部、肩胛內上角、肩胛岡上、肩胛岡下、肩峰下、三角肌下、肩前、肱二頭肌長頭腱鞘、肘外側、肘內側、手指、掌部尺側，有些患者有類似神經根性痛。
（2）病史：應詳細詢問職業(yè)、頸肩部急性損傷史、長期低頭等慢性勞損史，有無慢性腰痛史。
（3）患者可伴有頸交感神經紊亂及椎動脈供血不足的癥狀，如頭昏眩暈、視力模糊、猝倒、心動過速或過緩、頭面及上肢出汗異常、感覺異常、血壓升高、肢體發(fā)涼、耳鳴耳痛等癥狀。
（4）頸肩部有明顯的壓痛點，可觸及緊張敏感的筋膜條索。
（5）頸部、肩部、頸肩部活動范圍可能受限，壓痛點推拿后癥狀減輕，且活動受限的范圍改善。壓痛點經密集型銀質針治療多數效果好。
（6）Hoffmann征陰性。皮膚感覺正常。
（7）血檢驗正常。
（8）X線片可見頸椎序列改變，如頸椎生理前突度增大、前突度減小或消失、反曲、側突、“S”形改變、肩胛骨位移等，其絕大多數是頸肩部軟組織疼痛的肌痙攣或攣縮引起的繼發(fā)性改變，是肌肉力學系列補償調節(jié)的結果。此外頸椎一系列退化性改變，除非增生的骨唇明顯突向椎管內，且已壓迫脊髓及誘發(fā)椎管內硬膜外脂肪等組織發(fā)生無菌性炎癥外，不應認為是頸肩部疼痛的原因。
2.椎管內或椎管內外混合型軟組織損害性頸肩痛
頸椎間盤向后突出或膨隆、椎體后部上下緣骨唇增生、后縱韌帶鈣化，從前方對脊髓產生壓迫；椎板增生、小關節(jié)突增生內聚、黃韌帶增生肥厚或骨化等因素從后方對脊髓產生壓迫，引起椎管狹窄，通常侵犯椎體束，產生椎體束征，即“脊髓型頸椎病”，一般無痛。只有當硬膜外軟組織發(fā)生損害，產生無菌性炎癥或合并椎管外軟組織損害時，脊髓壓迫征及頸肩部疼痛才同時存在，也就是有退變突出物的椎管內或椎管外混合型軟組織損害。臨床對無痛的“脊髓型頸椎病”經頸前路施行脊髓減壓、椎體間融合固定術后，如脊髓未發(fā)生不可逆性變性，椎體束受累的癥狀立即或漸漸緩解至消失。但對脊髓壓迫癥伴有頸肩痛的患者，前路減壓術后，脊髓受壓的癥狀緩解消失而疼痛可能無改善，常需對壓痛點施行治療，必要時需經頸后路手術，祛除脊髓后方的壓迫因素，松解椎管內軟組織，清除硬膜外脂肪，否則頑固性頸肩痛難以治愈。
診斷要點
（1）疼痛特點：頸肩部、頸肩背及上肢頑固性酸麻脹痛，常無典型的神經根性痛，重癥患者難以入睡。
（2）有脊髓壓迫癥狀，如手動作不靈活、握物無力、步態(tài)不穩(wěn)、上下肢麻木、肌張力增高、反射亢進、Hoffmann征和/或Babinski征陽性、髕陣攣、踝陣攣等。
（3）頸肩部有顯性或無明顯壓痛點。
（4）血檢驗正常。
（5）頸椎MRI提示脊髓前方或前后方有壓迫，受壓處脊髓信號改變。
（6）經頸前路施行脊髓減壓及植骨融合固定術后，脊髓受壓癥狀緩解或消失，而頸肩部疼痛仍然存在者，要考慮椎管內或椎管內外還存在軟組織損害的無菌性炎癥。
二、頸肩部感染性疾病及同感染有關的神經痛
1、急性化膿性感染 頸肩部骨與關節(jié)、軟組織發(fā)生急性化膿性感染者多有潛在的或皮膚感染病灶存在。
診斷要點
（1）疼痛特點：起病急，以感染灶為中心突發(fā)性持續(xù)性疼痛，局部拒觸拒按，如關節(jié)感染則拒動，輕微被動活動關節(jié)即劇痛。
（2）局部紅腫、皮溫升高。
（3）發(fā)熱，嚴重者可有敗血癥表現。
（4）白血球總數及中性白細胞計數明顯增高，血沉加快。
（5）病灶穿刺液涂片可找到致病菌，培養(yǎng)可為陽性。
（6）血培養(yǎng)可為陽性。
（7）X線片或CT片：骨感染者一般10天左右可見骨質疏松，骨小梁紊亂、斑點狀溶骨性病灶，繼續(xù)發(fā)展可見新骨形成。
2、 頸肩部結核
診斷要點
（1）疼痛特點：起病隱襲，疼痛較輕，受累的骨與關節(jié)腫脹，早期為間隙性后為持續(xù)性鈍痛，當病灶刺激到神經根或神經干時疼痛加重，向病灶的上下放射。
（2）肺部多有原發(fā)結核病灶。
（3）多伴有低熱及午后潮熱等中毒癥狀。
（4）活動期血沉加快。
（5）后期可有寒性膿腫或竇道形成，流出酐酪樣膿液。
（6）膿液涂片、培養(yǎng)可能找到抗酸桿菌。
（7）影像檢查：X線片、CT片、MRI早期為骨質疏松。后期有關節(jié)破壞，死骨形成。
3、 急性帶狀皰疹
診斷要點
（1）疼痛特點：起病急，頸肩部燒灼痛、刺痛伴皮膚撕裂感。3~4天內逐漸加重。絕大多數疼痛持續(xù)2~3周逐漸減輕到消失。少數遺留皰疹后神經痛。
（2）頸肩部皰疹：皰疹可與頸肩痛同時出現，也可出現在疼痛后1~2天，或先出現皰疹，后發(fā)生頸肩劇痛。
（3）常有全身不適、發(fā)熱、頭痛，可伴有瘙癢，胃腸功能紊亂。
（4）腦脊液（CSF）中蛋白和細胞數增加。
4、皰疹后神經痛 急性帶狀皰疹后受累的神經脫髓鞘變、進行性結痂及纖維化，其中大的A纖維較小的C纖維受累多，引起慢性頑固性頸肩上肢痛或三叉神經痛。
診斷要點
（1）疼痛特點：持續(xù)性頸肩上肢或三叉神經燒灼痛，陳發(fā)生加劇呈撕裂痛，數月至數年不愈。
（2）有急性帶狀皰疹的病史。
（3）60歲以上多見。
（4）受累皮節(jié)觸覺減退或缺失，感覺異常，痛覺過敏。
（5）皮膚結痂，色素消失，呈白褐色斑駁或大皰疹性皮疹。
5、臂叢神經炎 病因不明，可能與感染、自身免疫反應有關。
診斷要點
（1）疼痛特點：刀割樣或燒灼樣疼痛，常向上肢放射，疼痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇。
（2）常在受涼、流感后急性或亞急性起病。
（3）肩胛帶肌、上肢肌肉無力或麻痹。腱反射減弱或消失。
（4）感覺障礙及植物神經癥狀少見。
（5）大多數于2~4周后癥狀逐漸消失且可完全恢復，少數遷延數月或數年，并可后遺肌萎縮。
