l 病因病機(jī)
1．1 自出機(jī)杼，創(chuàng)脾運(yùn)失調(diào)、內(nèi)生濕熱為病因 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屬中醫(yī)熱痹范疇。對(duì)于痹證的病因病機(jī)，傳統(tǒng)中醫(yī)十分強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕熱之外邪侵襲人體經(jīng)脈關(guān)節(jié)，致使經(jīng)脈關(guān)節(jié)氣血痹阻而發(fā)病。但結(jié)合臨床所見，不少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者因飲酒或進(jìn)食肥甘厚味之品而發(fā)病，故蒙木榮教授對(duì)痛風(fēng)的病因、病機(jī)質(zhì)疑，并提出內(nèi)濕致病及病變累及脾、腎、關(guān)節(jié)等部位的新觀點(diǎn)。
《內(nèi)經(jīng)》記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾胃為倉瘭之官，腐熟水谷，主運(yùn)化、輸布水谷精微、升清降濁，為生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴以養(yǎng)。若飲食不節(jié)，過食肥甘，嗜食厚味，或素體脾虛，嗜酒及肥甘厚味之品，致運(yùn)化不及，水谷不化精微而滯留成濕，濕郁化熱，濕熱瘀阻關(guān)節(jié)經(jīng)脈，故形成痹證之潛在內(nèi)因。
《素問?痹論》論述痹證之因?yàn)?#8220;飲食居處，為其病本”即是此意。《景岳全書?卷三十一》日：“有濕從內(nèi)生者，以水不化氣，陰不從陽而然也。由于脾胃之虧敗，其為證也，在肌表則為發(fā)熱，微惡寒，為自汗；在經(jīng)絡(luò)則為痹，為重，為筋骨疼痛，為腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，為四肢痿軟酸痛。”足陽明胃經(jīng)起于鼻翼兩側(cè)，繞唇下行穿過膈肌，沿中線下行，扶臍兩旁，沿腹腔內(nèi)下行，沿大腿前外側(cè)、下肢脛骨前緣外側(cè)下行至足背，從足背沖陽穴分出，前行進(jìn)入足大趾內(nèi)側(cè)端(隱白穴)交于足太陰脾經(jīng)。脾經(jīng)起于大趾內(nèi)側(cè)隱白，沿足背內(nèi)側(cè)赤白肉際上行，沿小腿至大腿內(nèi)側(cè)正中線上行，屬脾絡(luò)胃，穿過膈肌，沿食道兩旁上行。濕熱之邪循經(jīng)流注，故痛風(fēng)患者多首見第一拇趾和第一趾關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥。
1．2 不沿衣缽，闡述腎蒸騰無力、濕濁排泄不暢為病理基礎(chǔ) 腎主水，腎臟在津液代謝過程中起著重要作用。津液代謝中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都是在腎陰和腎陽的協(xié)調(diào)作用下進(jìn)行的，各臟腑官竅代謝后產(chǎn)生的濁液，通過三焦水道下輸于腎，在腎氣的蒸化作用下，開闔有節(jié)，升清降濁有序。其清者再由脾氣的轉(zhuǎn)輸作用上蒸于肺，重新參與水液代謝；濁者則化為尿液，下輸膀胱排出體外。若腎之陰陽失衡，必累及津液運(yùn)行，清濁不分而見濕濁內(nèi)生；腎臟虧虛，蒸騰氣化無力，廢液不能排泄，濁陰不降，留滯體內(nèi)，反成隱患?？梢?，只有腎之陰陽平衡，腎氣的蒸化、開闔和推動(dòng)作用發(fā)揮正常，升清降濁功能才能得以有效調(diào)攝，廢液的排出才能正常。若過食肥甘，濕熱稽留不去，其原因除脾運(yùn)不及外，更主要的是腎的降濁功能失常?！端貑枴Ｎ迮K生成》篇曰：“多食甘，則骨痛而發(fā)落。”王冰注解：“腎合骨，其榮發(fā)。甘益脾，勝于腎，腎不勝，故骨痛而發(fā)墮落。”(《王冰素問注?卷三》)如腎臟虧虛，或飲食勞欲傷腎，腎之蒸化開闔功能障礙，不能勝任升清降濁之職，濕熱滯留，郁而化熱，濕熱流竄于筋骨，注于關(guān)節(jié)，氣血痹阻不通，故骨節(jié)疼痛。
1．3 繼承傳統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕熱外邪誘發(fā)起病 金元時(shí)期，李東垣、朱丹溪等醫(yī)家另立痛風(fēng)病名。李氏認(rèn)為，痛風(fēng)內(nèi)因?yàn)檠摚焓蟿t認(rèn)為是血熱。他們對(duì)痛風(fēng)內(nèi)因的認(rèn)識(shí)雖然不同，但都認(rèn)同內(nèi)因致病的重要性以及外邪觸發(fā)、內(nèi)外合邪的發(fā)病觀。朱丹溪曰：“窮彼痛風(fēng)也，大率因血受熱，己自沸騰，其后涉冷水，寒涼外搏，熱血得汗?jié)崮凉宰魍?。夜則痛甚，行于陰也。”(《格致余論?痛風(fēng)論》)痛風(fēng)的內(nèi)因在于脾腎虧損、運(yùn)化降濁功能失常而致濕熱內(nèi)聚。外濕夾雜風(fēng)寒熱邪更易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。臨床上可見不少患者是久居潮濕環(huán)境或攝入高蛋白飲食，多有濕熱內(nèi)聚的病理基礎(chǔ)，不慎為風(fēng)寒濕熱外邪所侵襲而發(fā)病。沿海地區(qū)氣候濕熱，又多吃海鮮、肉類，易內(nèi)生濕熱，與濕熱氣候相合，形成濕、熱、瘀，入臟則“窮則及腎”，故南方地區(qū)痛風(fēng)患者更多見。
蒙木榮教授對(duì)痛風(fēng)病機(jī)提出內(nèi)濕致病、病變累及脾、腎、關(guān)節(jié)等的新觀點(diǎn)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，痛風(fēng)是由于長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少引起的一組異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、特征性的炎性關(guān)節(jié)炎發(fā)作及痛風(fēng)石形成。尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，正常人約1／3的尿酸在腸道經(jīng)細(xì)菌降解處理，約2／3經(jīng)腎原性排出。越來越多的報(bào)告表明，原發(fā)性痛風(fēng)與肥胖、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗關(guān)系密切，繼發(fā)性痛風(fēng)主要因腎臟病、血液病等疾病或藥物、高嘌呤飲食等引起。不難理解，高蛋白飲食過量、腸道排泄及菌解障礙、腎臟排泄尿酸減少所產(chǎn)生的高尿酸血癥與中醫(yī)之進(jìn)食肥甘厚味、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)生、腎之蒸騰氣化無力、濕濁排泄不暢有異曲同工之理。
2 辨證治療
痛風(fēng)的病機(jī)以內(nèi)濕為主，而濕易化熱，濕熱內(nèi)郁易成瘀，故應(yīng)辨清濕、熱、瘀。
濕熱痹阻證臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛急性發(fā)作，關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限、屈伸不利，痛劇時(shí)如刀割，多以遠(yuǎn)端為主，尤以拇趾關(guān)節(jié)為常見，其次常累及踝關(guān)節(jié)及趾骨小關(guān)節(jié)，苔黃膩，脈弦細(xì)。
濕阻血瘀證臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛、反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)腫大、僵硬變形，關(guān)節(jié)潰破可見白色結(jié)晶體，周圍皮色紫暗，關(guān)節(jié)屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，下肢浮腫、時(shí)輕時(shí)重，腰酸乏力，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。
治病求本是中醫(yī)學(xué)治病的主導(dǎo)思想。蒙木榮教授對(duì)痛風(fēng)總的治則為：發(fā)作時(shí)清熱解毒，利濕泄?jié)?，化瘀通絡(luò)，緩解后健脾補(bǔ)腎。脾在臟屬陰，“喜燥而惡濕”，“土愛暖而喜芳香”。若濕濁內(nèi)阻中焦，則脾胃運(yùn)化水谷之功能受阻。而芳香之品能醒脾化濕，溫燥之藥可燥濕健脾，故從痛風(fēng)脾濕病機(jī)而論，根據(jù)脾的特性，當(dāng)以燥脾、運(yùn)脾、芳香化濕為主。而腎主水，“水有真水、有客水”(《醫(yī)宗金鑒?名醫(yī)匯粹卷二》。所謂客水，即水液代謝中的濁水、廢水，故從痛風(fēng)腎的降濁障礙來看當(dāng)以利濕為主。但因利水滲濕易傷津液，對(duì)陰虧津少、腎虛者應(yīng)用利濕而不易傷陰之品，同時(shí)藥性不可燥、潤(rùn)太過，以防藥之偏性傷腎礙脾。
圍繞本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，蒙木榮教授喜以四妙散為底方：黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁。黃柏苦寒，寒以清熱，苦以燥濕，入腎經(jīng)；蒼術(shù)苦溫，善燥濕醒脾；牛膝補(bǔ)肝腎，引藥下行；薏苡仁利濕清熱作用尤佳，故主治濕熱下注的兩足麻痿腫痛。濕重者可選加土茯苓、蠶沙、車前子、萆?Z等，脾滯者可選加芳香化濕之品蒼術(shù)、藿香、佩蘭、白豆蔻，紅腫灼熱者可加忍冬藤、海風(fēng)藤等，瘀血重者加丹參、地龍、紅花、赤芍活血化瘀。緩解后以基本方加白術(shù)、太子參、茯苓補(bǔ)脾胃，加菟絲子、山茱萸、千斤拔、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎，增強(qiáng)脾腎運(yùn)化之功以防復(fù)發(fā)，加上合理膳食則療效顯著。
