唐翠遙1 ? ， 陸思宇 1 ， 王奕涵 1 ， 朱丹平 2 ， 張西儉 2
烏梅丸出自 張仲景《傷寒論》厥陰病篇， 主治厥陰病、蛔厥、久利。 歷代以來， 使用烏梅丸治療厥陰病提綱條文所述病證逐漸達成共識[1] 。 厥陰病之“消渴”被仲景置于厥陰篇提綱之首， 近年來已成為消渴病研究領(lǐng)域的一大熱點[2] ， 烏梅丸亦成為諸多醫(yī)家治療消渴病的主要方法之一。 消渴病即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病， 以多飲， 多食， 多尿， 體重減輕為主要臨床表現(xiàn)[3] ，病機主要為陰虛燥熱， 遷延日 久而致氣陰兩傷， 陰陽俱虛。 關(guān)于消渴病之烏梅丸證的臨床病機眾說紛紜，本文通過學(xué)習(xí)和思考張西儉教授的脈學(xué)與病機結(jié)構(gòu)理論[4] ， 對消渴病烏梅丸證的臨床病機結(jié)構(gòu)進行分析，并對烏梅丸證的脈診特點進行分析。
關(guān)于消渴病使用烏梅丸治療的歷代認識
《傷寒論》中關(guān)于烏梅丸的藥物組成及制法為： “盯烏梅三百枚， 細辛六兩， 干姜十兩， 黃連十六兩， 當(dāng)歸四兩， 附子六兩（炮， 去皮）， 蜀椒四兩（出 汗）， 桂枝六兩（去皮）， 人參六兩， 黃柏六兩， 上十味， 共搗篩， 合治之， 以苦酒漬烏梅一宿， 去核， 蒸之五升米下， 飯熟搗成泥， 和藥令相得， 內(nèi)臼中， 與蜜杵二千下， 丸如梧子大， 先食飲服十丸， 日 三服， 稍加至二十丸?！?方中烏梅大酸， 酸入肝， 斂陰補肝， 以助厥陰春生之氣為君藥；黃連清泄中上焦虛火， 黃柏瀉下焦之濕熱， 共為臣藥；并以大辛之細辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝溫臟驅(qū)厥陰陰寒且以辛散調(diào)達肝木； 并加當(dāng)歸補養(yǎng)肝血。 方中寒熱并用則氣味不和， 佐以人參調(diào)其中氣。 烏梅制法采用苦酒漬， 意在同氣相求而增效；蒸之米下， 資其谷氣；制為丸劑， 緩治其本。 全方配方規(guī)矩森嚴， 匠心良苦，寒、熱平調(diào)， 酸、苦、甘、辛兼?zhèn)洌?散收并行。
烏梅丸是厥陰病提綱病的主方， 而消渴病從厥陰論治的相關(guān)研究始于《內(nèi)經(jīng)》[5] 。 厥陰是陰盡陽生的轉(zhuǎn)折點， 包涵有陰氣主退， 物極必反， 陽生于陰， 陰中有陽之意[6] 。《內(nèi)經(jīng)》 中關(guān)于厥陰消渴的類似記載較多， 如《靈樞· 終始》： “厥陰終者， 中熱嗌干， 喜溺心煩??” 至《傷寒論》時期， 張仲景以厥陰病提綱的形式提出厥陰經(jīng)主消渴病； 《金匱要略心典》云： “夫厥陰風(fēng)木之氣， 能生陽火而爍陰津， 津虛火實， 臟燥無液，求救于水， 則為消渴?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌?中指出： “消證生于厥陰風(fēng)木主氣， 蓋以厥陰下水而上火， 風(fēng)火相煽， 故生消渴諸癥。[7] ” 某些現(xiàn)代實驗研究也提出烏梅丸能夠降低血糖， 對胰島 B 細胞有一定的保護作用[8] 。
消渴病烏梅丸證的病機結(jié)構(gòu)解析綜合歷代醫(yī)家結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的記載和見解， 消渴烏梅丸證臨床表現(xiàn)復(fù)雜， 各種病機常常兼夾出現(xiàn)， 變化多端， 或部位各有側(cè)重， 或涉及臟腑不同， 或相互轉(zhuǎn)化。 以“寒熱錯雜證” 為中心出現(xiàn)多種病機論述， 其病機雖可統(tǒng)論為寒熱錯雜[9] ， 但其實際病機病機結(jié)構(gòu)復(fù)雜。 筆者認為， 可根據(jù)消渴病“起于中焦， 及于上下”這一病機特點， 對烏梅丸證的不同病機結(jié)構(gòu)解析歸納如下。
1 “上熱下寒” 說
如《諸病源候論》云： “陰陽各趨其極， 陽并于上則上熱，陰并于下則下冷”。 其中，“上熱” 以胃熱、心火為代表的上焦火熱為主： “下寒” 以肝脾腎為代表的下焦虛寒多見。 著名現(xiàn)代學(xué)者仝小林[10]提出肥胖 2 型糖尿病因“肥美” 而發(fā)， 以中滿內(nèi)熱為核心病機， 因郁而熱， 熱耗而虛，由虛及損，并提出病情進展過程中，多見虛實夾雜證，并在上熱下寒證中選用烏梅丸治療[11] 。
2 與肝相關(guān)的“寒熱錯雜” 說
如《醫(yī)宗金鑒》 云： “厥陰者， 陰盡陽生之臟， 與少陽表里者也。 邪主其經(jīng)， 從陰化寒， 從陽化熱， 故其為病陰陽錯雜， 寒熱混淆也”[12] 。 肝主疏泄， 調(diào)暢氣機，
肝病則氣機逆亂， 氣郁化火， 耗氣傷津， 故成消渴諸癥[13] 。 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者劉力紅 [14]認為烏梅丸是厥陰的主方， 從傷寒六經(jīng)的角度看， 糖為甘性， 五行屬土， 糖尿病形成應(yīng)是土系統(tǒng)障礙， 病根卻在木系統(tǒng)上， 在厥陰上。 班光國[15]等亦提出烏梅丸病機為“肝氣虧虛， 厥陰不合， 陽氣外越， 虛寒內(nèi)生” 的結(jié)論。
3 與脾相關(guān)的“寒熱錯雜” 說
消 渴 病歷來認為與 脾胃 關(guān)系 密切[16] ， 如《靈樞經(jīng)· 本臟》 云“脾脆則善病消癉易傷” ； 《靈樞· 師傳篇》云： “胃中熱， 則消谷， 令人懸心善饑”。 現(xiàn)代學(xué)者吳以嶺院士提出消渴病“運脾津，暢脾絡(luò)” 絡(luò)病理論治療消渴病[17] 。 中焦運化功能失調(diào)廣泛存在于消渴病中 [18] 。脾主運化， 脾氣虛弱，其推動、溫煦作用弱，故可見脾陽不足，陰氣有余，而見寒證，津液運化欠利；胃強消谷善饑，陽氣有余，而見熱證，致津液耗傷而現(xiàn)消渴[19] 。
綜上， 筆者試將消渴病之烏梅丸證病機結(jié)構(gòu)解析圖解（如圖 1）， 烏梅丸證的病機結(jié)構(gòu)總以寒熱錯雜， 陰陽不和為主， 具體解析， 以中焦臟寒始論， 虛則見陽氣不足， 實則見陰寒束縛， 因虛致實則見食滯熱積； 伴隨病機發(fā)展， 可進一步導(dǎo)致陰陽不和， 及于上焦， 可見虛則虛陽上浮， 灼傷津液， 實則氣郁化火生熱， 耗傷津液；及于下焦， 可見肝脾之虛損及腎陰腎陽。
論消渴病烏梅丸證脈診特點
烏梅丸證病機結(jié)構(gòu)之復(fù)雜已如前述， 張仲景亦未在厥陰論篇中提出烏梅丸的具體脈證， 近年來文獻中記載使用烏梅丸治療消渴病的脈證描述多樣， 可見脈弦滑， 脈沉微， 脈濡弦， 脈偏數(shù)等不同記載， 肖 靜[20]統(tǒng)計《臨證指南醫(yī)案》 中運用烏梅治療病證的脈象分屬15 種， 為脈弦、脈濡、脈小、脈細、脈數(shù)等。 其中脈弦、脈濡出現(xiàn)次數(shù)較多， 分別是 5 次和 3 次。
張西儉教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗， 結(jié)合前人記載，提出脈象分析首先應(yīng)執(zhí)陰陽為紀的認識路線， 從脈動之象深入脈動之內(nèi)， 將脈動一切因素納入審視之中，脈動無論如何復(fù)雜多變， 其中的陰、陽、氣、質(zhì)的各種變化均意味著體內(nèi) 陽氣與陰質(zhì)的盛衰動滯的狀態(tài)。
張西儉教授認為， 寸口 脈中寸部及浮位脈屬陽脈， 表示氣機張揚活躍或者邪正活躍與上焦及體表； 尺部及沉位脈屬陰脈， 表示氣機下沉內(nèi)收， 沉靜活力不足， 邪正潛伏在下焦及體里； 關(guān)部及中位脈居中， 表示氣機活動在中焦。
筆者認為，烏梅丸證病機結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以某一單脈以一概全， 臨證病人脈象之個體又繁復(fù)多變， 臨床當(dāng)以陰陽為綱， 分析消渴病烏梅丸證的脈診陰陽組合特點，可根據(jù)烏梅丸證脈象陰陽及脈氣脈質(zhì)變化特點，輔以臨床所采集的其他脈診要素， 分析病機要點及邏輯關(guān)系， 進一步形成個體化的臨床病機結(jié)構(gòu)。 烏梅丸證中以寒熱錯雜證為主，可表現(xiàn)為陽旺陰弱之脈，按近代學(xué)者李士懋教授[21]觀點， 陽旺陰弱之脈可見于 8 種情況： 陽脈旺數(shù)實有力， 尺脈細數(shù)； 陽脈洪大， 尺細數(shù)； 陽脈然按之無力， 尺細數(shù)；陽脈旺然按之無力， 尺脈微細；陽脈虛大， 尺細數(shù)按之不足； 陽脈旺而有力， 尺脈沉細躁數(shù)； 陽脈數(shù)實有力， 尺脈沉弦緊； 陽脈數(shù)實有力， 尺脈沉細無力。 筆者認為陽旺陰弱之脈在“浮沉大小”四綱脈中體現(xiàn)最為明顯， 陽脈多浮而大， 尺脈多沉而小，而“滑澀遲數(shù)虛實” 六綱脈則根據(jù)臨床實際情況可兼見于陰陽脈中，其脈體示意圖如圖 2。
總結(jié)
迄今為止， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為消渴病是不可治愈的重大慢性疾病， 臨床危害巨大。 消渴病的中醫(yī)病機復(fù)雜多變， 大量臨床實踐證實厥陰病篇所載以烏梅丸為代表的方劑應(yīng)用于治療消渴病可取得較好的療效。 烏梅丸證的病機結(jié)構(gòu)既涉及陰陽寒熱交接錯雜， 又存在上中下三焦虛實錯雜， 病變臟腑包括肝脾腎等諸多系統(tǒng)， 同時還有津液損失， 經(jīng)絡(luò)氣血不順接， 飲食積滯，熱灼痰生等病理產(chǎn)物出現(xiàn)的可能， 細細分析， 病致厥陰之病機結(jié)構(gòu)可見一斑。 在烏梅丸證的脈診特點方面， 筆者認為陽旺陰弱的脈診特點具有執(zhí)簡馭繁的綱脈特點， 便于脈象的學(xué)習(xí)和把握， 以及對烏梅丸證病機傾向的分析， 有利于提高臨床辨證的準(zhǔn)確性。 但患者所展現(xiàn)的脈象具有屬性的多樣性和運動性， 綱脈的設(shè)立不能為追求綱式的簡潔而人為忽略脈象本身的個性。 綱脈的歸類是相對和粗糙的， 對脈象屬性的認識不能僅止于綱脈， 而應(yīng)當(dāng)通過對脈象要素全面的掌握分析， 方能在臨床取得良好療效。
