在傷寒太陽病理過程中，由于治療方法的錯(cuò)誤，以及病人機(jī)體的宿因而造成種種繼發(fā)性雜病。這類繼發(fā)證與傷寒是不同的病因引起病理過程，因而有不同的發(fā)展規(guī)律和各自不同的治療方法。由于傷寒與其繼發(fā)性雜病有著時(shí)間上的連續(xù)關(guān)系，看來似乎是一波未平一波又起。然而仲景之傷寒六經(jīng)，以提綱為界說，區(qū)分了傷寒與繼發(fā)性雜病?！秱摗纷鳛橐徊客暾霓q證治療著作，論治傷寒不能不同時(shí)論治其繼發(fā)性雜病這樣，在《傷寒論》中，傷寒與繼發(fā)性雜病的證治形成一個(gè)兼容并蓄的形式。傷寒與繼發(fā)性雜病，歷代醫(yī)家皆未能于病理上加以區(qū)分，甚至多以雜病為傷寒的。這便使得傷寒理法混亂不清，不能認(rèn)識(shí)傷寒六經(jīng)辯證法的本質(zhì)。今以仲景六經(jīng)病理界說為依據(jù)，從病因、病位、病性、病勢(shì)的整體辯證觀點(diǎn)來看傷寒過程與繼發(fā)性雜病，則明如觀火。千年疑案可以立決。今將繼發(fā)性雜病從傷寒中析出，另立一章分別討論。太陽病理過程中的繼發(fā)證共十二種，分述如下。
一、悸氣
1.“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！?/span>
按:心悸是自覺心臟跳動(dòng)不安。發(fā)汗過多，例如:汗家更發(fā)汗，或發(fā)汗不如法而如水流漓。汗為心之液，奪汗者無血，汗出過多則脈氣空虛，心臟則起代償性搏動(dòng)以維持有效循環(huán)。叉手自冒心是心悸病人的體態(tài)。因病人以按心而圖稍安。此證發(fā)生于太陽病表解后，因汗出過多而心悸。
“桂枝甘草湯方:
桂枝56克 甘草28克
上二味，以水600毫升，煮取200毫升、去滓，頓服?！?/span>
按:桂枝辛溫味甘，補(bǔ)中益氣、溫經(jīng)通脈。甘草通經(jīng)脈而利血?dú)舛徏?，所謂緩急有鎮(zhèn)靜神經(jīng)末梢的作用。桂枝用量為56克強(qiáng)，是仲景用桂枝的最大量。
2.“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！北緱l發(fā)汗后并非誤發(fā)汗，也非過發(fā)汗，用常規(guī)用藥發(fā)汗之后。“臍下悸”為臍下部位陣發(fā)性悸動(dòng)。“欲作奔豚”是從進(jìn)一步的病情發(fā)展而言?！澳毾录隆笔窍陆雇ｏ嬎隆＜聞?dòng)是水飲停蓄導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀。主以苓桂甘棗湯，茯苓利小便以泄下焦蓄水，桂枝通陽化氣溫下焦助茯苓利水。甘草通血利脈緩急，大棗除腸中癖氣。
“茯苓桂枝甘草大棗湯方:
茯苓112克桂枝56克甘草28克大棗15枚擘
上四味，以甘爛水2000毫升，先煮茯苓減400毫升，內(nèi)諸藥，煮取600毫升。去滓，溫服200毫升，日三服。作甘瀾水法:取水6000毫升，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之?！?/span>
按:“甘爛水”不知何意，以臆度之:凡含礦物質(zhì)極少的輕水，如以杓揚(yáng)之則有無數(shù)水珠在水面滾動(dòng)。若含礦物質(zhì)多的水則揚(yáng)不出或出而甚少滾動(dòng)的水珠。淡水利于利小便以泄蓄水，而且用淡水煮藥溶解亦佳。
二、水逆
1.“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠。欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！?/span>
按:“太陽病”當(dāng)汗解，若汗出多傷津液，胃中干燥，因而煩躁不得眠。但太陽已解，得到飲水則津液恢復(fù)，即所謂胃氣和則愈。少少與飲是因病后胃氣虛弱。欲得飲水是口渴之意，不說渴而說欲得水，是病去?津液少之思飲與病證之渴相區(qū)別而言。若太陽病汗后表解而脈浮微熱消渴，小便不利，是胃中停水之證。水與熱相結(jié)，水的代謝障礙，因而口渴，小便不利。所飲之水停于胃中而不氣化，所以水入即吐。
“五苓散方:
豬苓10克 澤瀉7克白術(shù)10克茯苓10克桂枝7克
上五味，搗為散，以白飲和服2.74毫升，日三服，多飲暖水，汗出愈。如法將息。”
按:茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)俱有利小便的作用。茯苓甘淡入心利小便，豬苓甘平瀉膀胱水，澤瀉甘寒入腎消三焦停水，白術(shù)健脾消腫利小便，桂枝通陽化氣助四苓以利水。小便通利，水的新陳代謝功能恢復(fù)則渴自止。脈浮微熱不是傷寒過程，太陽表證發(fā)熱必惡寒，發(fā)熱而渴不是陽明里熱，陽明渴而引飲，此證以水入即吐，小便不利而區(qū)別于陽明方中行以此證為太陽經(jīng)邪傳腑。這是根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說而杜撰的東西。方氏不了解仲景傷寒～病理界說，因而也便不能區(qū)分傷寒與雜病。五苓散服量太小，臨床當(dāng)酌加其用量。
2.“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！?/span>
此條是承上條而說。上條說太陽病發(fā)汗后。本條說發(fā)汗已即太陽病已發(fā)汗之謂。脈浮數(shù)煩渴者，既以五苓散主之，則知表證已解，而有小便不利，水入即吐之證。此條與上條不同之處在脈浮與脈浮數(shù)。
3.“傷寒汗出而渴者，五苓散主之;不渴者，茯苓甘草湯主之。”按:渴感是由于組織缺水而引起的末梢刺激所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)機(jī)能反應(yīng)，而導(dǎo)致組織缺水的原因有很多種，如多汗、多尿、嘔吐、泄瀉及失血等等皆可因體液?jiǎn)适Ф鹂矢?。?dāng)發(fā)生渴感，應(yīng)分析為何種病理原因所致。如陽明病熱盛傷津而渴，撒其熱而渴即止;又如糖尿與尿崩證之渴是因新陳代謝機(jī)能紊亂大量排尿而造成渴感;五苓散證的渴是因胃中停水，不得氣化而致組織缺水引起渴感。因水液不得氣化所以小便不利，又因水停在胃中所以水入即吐。所謂微熱消渴，是說明熱微而不足以傷津，渴并不是因熱。這是五苓散證之渴的辯證。本條傷寒汗出為太陽發(fā)??熱惡寒之表證，渴而小便不利，自是五苓散證。若小便不利不渴者，則知不是胃中停水、顯然是水液滯留在組織中，所以用茯苓甘草湯通利小便。組織中之潴水得利即病解。因水液潴留在組織中所以不引起渴感，因小便不利而造成水潴留組織之中。歷代傷寒注家多認(rèn)為此條有缺文。說茯苓甘草湯證狀不具備、只憑不渴不足為茯苓甘草湯之依據(jù)。予以為不然，如將五苓散證諸條、合成一條來看，各條脈證相互補(bǔ)充、相互發(fā)明，則見其全貌，此條是論治五苓散證，自然以五苓散證為主，茯苓甘草湯只為鑒別五苓散證而已、所以不論其余。在《厥陰篇》中有:“傷寒、厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯?！庇纱丝磥?，茯苓甘草湯證應(yīng)為:心下悸，小便不利，不渴者。“茯苓甘草湯方:
茯苓42克桂枝28克甘草14克生姜42克
上四味，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，分溫三服?！?/span>
按:此方去生姜加大棗為苓桂甘棗湯，但茯苓桂枝用量為大;若去姜加術(shù)為苓桂術(shù)甘湯，苓桂用量亦稍大。三方證治有共同性質(zhì)，也有特殊性質(zhì)。細(xì)細(xì)勘核三方證的病理與藥物效能，會(huì)在相互證明中得到較深的認(rèn)識(shí)。
4.“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
按:此條與以上三條亦須合勘。中風(fēng)發(fā)熱乃初病之時(shí)，六七日不解而煩是六七日以來病未解除，并非太陽中風(fēng)發(fā)熱惡寒不解，而是煩熱?？视嬎?，水入即吐，小便不利不解。傷寒過程與其繼發(fā)證常有一波方平一波又起的連續(xù)關(guān)系，從現(xiàn)在看來似乎是一個(gè)過程，但從病理上卻為截然不同的兩個(gè)過程。仲景常于此用“病不解”三字說明它們的繼發(fā)關(guān)系，往往被讀者誤認(rèn)病不解為傷寒不解。這是不明病理之故。本條文中說“有表里證”，表證指發(fā)熱汗出，里證指小便不利渴欲飲水，決不是太陽與陽明證。太陽表證必惡寒，陽明里證之渴無水入即吐與小便不利。
而且太陽與陽明亦無利水之法。仲景說名曰水逆，這是仲景以此證與傷寒過程相區(qū)別的指示。 此證的主要特征為渴欲飲水，小便不利、水人即吐。但凡消渴之飲水，必有消水的出路?；驈暮钩?，或從小便出，或潴留于組織，等等。今此證渴欲飲水，小便不利，無大熱大汗、組織中無大量潴水，水停在胃中可知，所以水人即吐。如不吐則水無去路。也正因?yàn)樗Ｎ钢?，不得氣化，則組織缺水而引起渴感 。
此證乃太陽病理階段中的繼發(fā)證名為水逆的。但以經(jīng)絡(luò)學(xué)說解傷寒六經(jīng)的注家指此證為太陽經(jīng)邪傳腑，經(jīng)腑俱病。從其理論上看是杜撰從事實(shí)看是不存在的。持經(jīng)絡(luò)學(xué)說者，由于不能從病理上區(qū)別傷寒與雜病，不能從病因上區(qū)別太陽病與水逆證的特殊性質(zhì)，就必然惑于它們?cè)诎l(fā)展過程中的連續(xù)關(guān)系。而混為同一個(gè)過程。這是他們杜撰經(jīng)邪傳腑、經(jīng)腑俱病之臆說的由來。
5.“病在太陽，應(yīng)以汗解，反以冷水撰之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲得水，反不渴者，服文蛤散，若不差，與五苓散?！?nbsp;
按:病在太陽應(yīng)以汗解，指麻黃湯桂枝湯等。音巽,《說文》:“含水噴也”?！读鶗?“，刷洗也。”灌音貫。莊子《逍遙游》:“時(shí)雨降矣而侵灌?！庇美渌酁楣艜r(shí)一種強(qiáng)迫降體溫的方法，這一方法是違反傷寒太陽病理規(guī)律的。體表組織在冷水的刺激下，外周血管與汗腺急起收縮，所以肉上粟起。這種強(qiáng)迫降溫的方法，只能使體溫一時(shí)降下，但血管與汗腺俱起收縮，病理物質(zhì)不得代謝，體溫不得調(diào)節(jié)，所以更加煩熱。如欲得水反不渴者，是表熱深入，肺臟必因散熱而喘促。欲得水因有熱反不渴是有停水。服文蛤散應(yīng)是文蛤湯?！督饏T》載:“吐后渴欲得水而貪飲者文蛤湯主之。”文蛤湯方是:麻黃杏仁石膏甘草文蛤姜棗。蓋吐后而渴是很自然的。因貪飲則應(yīng)預(yù)防新吐胃氣虛而發(fā)生停水，這顯然是不應(yīng)用麻黃石膏杏仁等輩的。文蛤?yàn)槲母蛞晃稙樯?，止渴利小便治十二水滿，咳逆上氣喘息。如因胃氣新虛貪飲以防停水，服文蛤散為宜。本條欲得水反不渴，無汗煩熱而喘應(yīng)以文蛤湯主治。文蛤散與文蛤湯應(yīng)互易。條文中說:若不差與五苓散，是指服文蛤湯后，煩熱而喘已解，欲得水反不渴一證不差與五苓散。這并非文蛤湯藥不對(duì)病。應(yīng)知文蛤湯清熱平喘利水之劑。有熱而喘之停水為文蛤湯所主。若有停水而無熱喘則文蛤湯不可再用，自當(dāng)以五苓散化氣利水。仲景的理法俱是從實(shí)踐中來的真正的東西，如以為服文蛤湯,若不差與五苓散是仲景用藥而改弦易轍。則是不了解《傷寒論》?！拔母驕?
文蛤70克 麻黃42克生姜42克石膏70克杏仁50枚大棗12枚甘草42克
上七味，以水1200毫升，煮取400毫升，溫服200毫升，汗出即愈?！?/span>
按:本方即麻杏石甘湯加文蛤生姜大棗。文蛤咸平止渴利小便，主十二種水滿，咳逆上氣喘息。麻杏石甘湯治熱喘，加姜棗以走表助汗.文蛤湯為清熱利水止喘之劑。
6.“本以下之故，心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人煩渴而口燥，小便不利者，五苓散主之?！?/span>
本條是誤下太陽而致心下痞。心下痞服瀉心湯則病解，今與瀉心湯而痞不解，其人煩渴而燥，小便不利，則知其痞非氣痞乃水停心下之水痞。所以瀉心湯不能解其痞，以五苓散化氣利水則解。此證因水停心下不得氣化，所以煩渴口燥而小便不利。瀉心湯證之痞無煩渴小便不利證。陸淵雷先生說:“以仲景之圣猶有投藥不中病而易方者，醫(yī)事之難如此?！?/span>
三、脹滿
1“發(fā)汗后，腹脹滿，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”
按:腹脹滿一證的發(fā)生原因很多，在陽性與陰性病理過程中皆可出現(xiàn)。本條之脹滿發(fā)生于太陽病發(fā)汗之后，表證已解，無身熱、口渴、嘔吐、下利等任何癥狀，乃是腸胃功能病后虛弱，食物發(fā)酵分解而生產(chǎn)大量氣體、積滯于胃腸管腔而致腹脹滿。
“厚樸生姜半夏甘草人參湯方:
厚樸112克生姜112克半夏100毫升甘草28克人參14克上五味，以水2000毫升，煮取500毫升，去滓，溫服200毫升，日三服?！?/span>
按:厚樸溫中下氣、除胸腹脹滿冷疼。生姜半夏消心腹胸膈濕痰滿結(jié)，下氣止嘔。人參補(bǔ)元?dú)饨∥?。此方治氣虛脹滿。
四、停飲
飲與痰為同類物，以黏稠的為痰，稀薄的為飲，停潴于臟器腔間。飲與痰皆是病理產(chǎn)物。痰飲產(chǎn)生于分泌、吸收、排泄等機(jī)能障礙。如《圣濟(jì)總錄》說:“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦通調(diào)，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉全身。若三焦氣塞，脈道雍閉，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端。”
1“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者;苓桂術(shù)甘湯主之。”
此條證為傷寒后之繼發(fā)停飲證。因其人胃氣素虛，或有水飲宿疾，在傷寒吐下后而發(fā)生。心下逆滿即飲邪留于心下不得宣行則上逆而滿上逆之勢(shì)盛則有沖胸之感覺。頭眩為飲邪的化學(xué)性質(zhì)致身體神經(jīng)中毒的表現(xiàn)。若發(fā)汗則傷表陽。陽虛則筋肉抽搐動(dòng)搖。緊脈為脈管收縮拘急之象，為水飲之常脈。苓桂術(shù)甘湯主之一句接脈沉緊讀。發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)二句是不準(zhǔn)發(fā)汗之告誡。
“苓桂術(shù)甘湯方:
茯苓56克桂枝42克白術(shù)、甘草各28克
上四味，以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，分溫三服?！?/span>
按:《金匱》說:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！彼^溫藥即溫性之藥物，因痰飲為機(jī)能衰弱而產(chǎn)生，所以常稱為寒飲。所謂和之，即調(diào)整其機(jī)能之意。茯苓桂枝通陽利水，白術(shù)健脾化濕以促進(jìn)運(yùn)化，甘草緩急。本方為通陽化飲，健脾運(yùn)化水濕之劑。
??2.“傷寒，吐下后發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下疼，上沖咽喉、眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。”
按:“脈甚微”已見其陰陽俱虛、“心下痞硬”甚于心下逆滿，脅疼甚于脅下滿，“氣上沖咽喉”尤甚于氣上沖胸。“虛煩”與梔子豉湯證之熱煩不同，而與建中湯證之陽虛而煩同機(jī)?！敖?jīng)脈動(dòng)惕”與動(dòng)經(jīng)是文辭的變化。意相同。“久而成痿”是日久失治的結(jié)果。本條證較上條證重一等。成痿之前為苓桂術(shù)甘湯所主，成痿之后當(dāng)以郭白云所說之振痿湯斟酌治療。
五、虛煩
所謂虛煩，是對(duì)胃家實(shí)之不大便之煩而說。此證以心胸?zé)岵幻邽橹饕C候，常發(fā)生于傷寒陽性病理過程之后
1.“發(fā)汗，吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊慣梔子鼓湯主之;若少氣者，梔子甘草豉湯主之;若嘔者，梔子生姜豉湯主之。”
虛煩之證，繼發(fā)于傷寒汗吐下后，而并不因?yàn)楹雇孪碌姆欠?，乃因病后余熱。所謂虛煩，并非虛弱之虛，是因胃腸無食積、痰飲等結(jié)實(shí)之物,所以稱虛煩。虛煩即無結(jié)實(shí)之心煩。因心煩亂而不得眠，思緒躁擾不安,反復(fù)顛倒搓枕槌床而不得入睡。心中懊不能安臥。劉完素《傷案直格》說:“煩心熱躁悶亂不寧也?！睆闹嗅t(yī)理論說，胃熱則心煩。梔子鼓湯為清熱除煩之劑。胃中無熱則心神安定。少氣者并非呼吸淺表，是病人自覺氣少，乃病人的一種急迫感，所以加甘草以緩解。嘔為胃氣不降、故加生姜以降胃氣而止嘔。
梔子豉湯方
梔子14枚擘 香豉80毫升綿襄
上二味、以水800毫升，先煮梔子取500毫升，內(nèi)豉，煮取 300毫去渣，分為二服。溫進(jìn)一服，得吐者，止后服?！?/span>
按、梔子苦寒治胃中熱氣、面赤。香豉苦寒治煩躁滿悶，殺諸毒。?從梔子消胃中熱氣、面赤、目赤熱疼、止諸熱出血的功能看，梔子能平上部充血，所以梔子治懊惱不眠。再從病人兼有微溏者不可服來看，梔子能清泄胃腸之熱所以梔子合香豉以清胃腸之熱而治熱上充血的懊情不眠。服法中說“得吐止后服”以梔子豉湯為涌吐之劑。這是明顯的錯(cuò)誤，決非《傷寒論》原文?？礂d子豉湯證凡六條，其中并無一吐字。何況若嘔者更加生姜以止嘔降逆!從梔子豉本身看，并無催吐作用的記載、從病理說，虛煩不眠并非可吐的趨勢(shì)。予臨床三十年中未見有服梔子湯而得吐者。
“梔子甘草豉湯方:
梔子14枚擘甘草28克 香豉80毫升
上三味，以水800毫升，先煮梔子甘草取500毫升，內(nèi)豉，煮取300毫升，去滓，分二服?！?/span>
按:香豉不耐火，宜輕煮。
“梔子生姜豉湯方:
梔子14枚擘生姜70克香豉80毫升
上三味，以水800毫升，先煮取梔子生姜500毫升，內(nèi)豉，煮取300毫升，去滓，分二服。”
2.“發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。”
按:窒音至，《說文》:“塞也”?！稄V雅》:“窒滿也”。煩,《說文》:“熱頭疼也”。
本條承上條而說，傷寒吐下發(fā)汗之后，傷寒過程已解而余熱不清。煩熱即心煩熱悶。“胸中窒”即胸中滿塞之感。此條證與虛煩心中懊憹（aonao）病機(jī)相同。
3.“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)疼者，未欲解也，梔子豉湯主之。”
按:本條傷寒五六日大下之后身熱不去，不是太陽大下身熱不去，亦非少陽下后之證。身熱不去是只身熱一證不去，其他證悉去。心中結(jié)疼而身熱，病情重于上條煩熱胸中窒。因當(dāng)大下之后，胃腸無結(jié)實(shí)之物，?虛煩、懊自不必說。仲景文法，常言其特殊而不言其一般性;舉其重者而略其輕者，說其或然而省其必然。此條與上二條病相同，方法亦同。
4.“傷寒下后，心煩腹?jié)M，起臥不安者，梔子厚樸湯主之。
此條心煩，起臥不安與心煩不眠反復(fù)顛倒癥狀相同，但腹?jié)M一證不同。而此證之腹?jié)M因心煩身熱證明為陽性之熱滿，與厚樸生姜半夏甘草人參湯證腹?jié)M病機(jī)不同。此則以梔子清熱除煩，厚樸枳實(shí)除滿。
“梔子厚樸湯方:
梔子14枚擘厚樸66克積實(shí)4枚水浸炙令黃
上三味，以水 700毫升，者取 300 毫升，去滓，分二服?！?/span>
按:此方與小承氣湯相近。小承氣用大黃，因胃家有結(jié)實(shí)之熱。本方以梔子，因胃家有熱而非結(jié)實(shí)。厚樸枳實(shí)去脹滿。本方證所謂虛煩，并非虛熱之虛，更加明白。某些注家拘泥于汗吐下后應(yīng)虛，而條文中又言“虛煩”便以煩為虛性之煩，熱為虛性之熱。如此只嚼字皮不知病理，豈不自誤誤人!
5.“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之?！?/span>
此條亦是傷寒下后余熱。身熱心煩為梔子所主，但以丸藥下之，常因藥力緩而持久，造成大便通后利不自止。如《傷寒論》109條說:“下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。”本條證所以用干姜是有下利一證，如無下利，方中干姜便無目的。
板子干姜湯方:
梔子14枚 干姜28克
上二味，以水 700毫升，煮取300毫升，去滓，分溫二服。”按:干姜溫中止利。本方治熱煩而下利或便溏無結(jié)實(shí)之熱。
6.“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之?！?/span>
此條為梔子湯的禁法。因梔子清心胃三焦大小腸之熱，平素便溏之)服之恐其下利。若便溏之人有虛煩懊不眠證須用梔子湯，佐干姜未不可?。
六、蓄血
蓄血證是太陽病理階段中的繼發(fā)證之一。在熱性傳染病過程中，由于循環(huán)機(jī)能或局部血管舒縮神經(jīng)的障礙，以及病理因素影響血管的通透性，使液體滲出血管而造成血液濃縮，又因酸性代謝物質(zhì)變更血液膠體的物理化學(xué)性質(zhì)而引起紅血球的膨脹和粘連。由此種種原因造成局部組織瘀血，因而發(fā)生所謂蓄血證。
1.“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻。當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/span>
本證是太陽病過程中繼發(fā)蓄血證。太陽病未解，熱結(jié)膀胱，是太陽表證未解時(shí)發(fā)生膀胱局部蓄血證。因?yàn)榻M織中之瘀血在發(fā)熱過程中破壞腐敗，有害物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)中，大腦神經(jīng)受累而出現(xiàn)神志狂亂的癥狀。當(dāng)瘀血之組織壞死潰爛，在生理功能的作用下，破壞的瘀血從尿道或大便排出，有害物質(zhì)已去則病愈。所以說“血自下，下者愈”。這是說蓄血有自行排除的機(jī)轉(zhuǎn)。然而不可消極待其自行排除，應(yīng)攻逐其蓄血以結(jié)束病程。但太陽病表證未解時(shí)則不可攻下，誤攻則表邪內(nèi)陷。當(dāng)先用桂枝湯或麻黃湯解表，表解之后，只少腹急迫而有結(jié)聚物不去的乃可用桃核承氣湯攻其瘀血。熱結(jié)膀胱與少腹急結(jié)義同。熱結(jié)膀胱言病機(jī)，少腹急結(jié)言病狀，可相互印證。
“桃核承氣湯方:
桃仁50枚去皮尖 大黃56克桂枝28克甘草28克 芒硝28克
上五味，以水1400毫升，煮取500毫升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火。先食服100毫升，日三服，當(dāng)微利?！?/span>
按:桃仁破瘀血。桂枝通血脈。大黃瀉實(shí)熱積滯通行瘀血。大黃芒硝甘草為調(diào)胃承氣湯，合桃仁桂枝為攻逐瘀血之劑。
2.“太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦。少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，太?陽隨經(jīng)之熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！?/span>
此條證與上條證病機(jī)相同、病情重一等。太陽病六七日表證仍在，寓有誤下之意。反不結(jié)胸一句更足證明為誤下之后表證仍在。脈微而沉知血管收縮血流減弱，自是導(dǎo)致瘀血的循環(huán)因素。其人發(fā)狂腹硬滿較上條如狂、少腹急結(jié)病情為重。少腹硬滿而小便自利以區(qū)別于大結(jié)胸與陽明燥屎。大結(jié)胸自心下至少腹硬滿而疼無如狂之腦證。陽明燥屎腹硬滿而疼譫語而小便赤澀短少。唯瘀血在少腹，硬滿如團(tuán)，雖發(fā)熱如狂而小便自利。下其蓄血乃愈。用抵當(dāng)湯而不用桃核承氣湯:因少腹硬滿病情較重。在熱性傳染病中，由于前述的種種原因，多有發(fā)生局部瘀血之證。在上部的有衄血;在下部有膀胱蓄血，熱入血室，等等。雖發(fā)生蓄血的部位不同，但都有出血后自愈的同一性質(zhì)
“抵當(dāng)湯方:
水蛭熬、虻蟲熬各30個(gè)去翅足桃仁20個(gè)大黃42克酒洗
上四味，以水1000毫升，煮取600毫升，去滓，溫服200毫升，不下更服?！?/span>
按:水蛭逐瘀血，治跌撲蓄血，血瘀經(jīng)閉。在國(guó)外有用水蛭放置心前區(qū)吮血治心肌梗塞的報(bào)告。虻蟲破積血，通利血脈，除賊血在胸腹五臟者。嘗見夏月虻蟲叮牛馬吮血，叮處常滴血不止。因思:虻蟲口吻細(xì)如發(fā)絲，所以能得吸血入腹而血不凝，必是虻蟲吮血前先注入所泌之毒液以破壞凝血因子。否則，血液通過虻蟲口吻管是不可能的。細(xì)看虻蟲叮處長(zhǎng)時(shí)間出血，而且所出之血又長(zhǎng)時(shí)間不凝。此足證明虻蟲破瘀血的作用。虻蟲水蛭與桃仁大黃相伍，破凝逐瘀的作用峻于桃核承氣湯。
3“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。”
本條是蓄血證與黃疸的鑒別法。身黃脈沉結(jié)，少腹硬為黃疸與蓄血證所共有的證狀。在太陽病過程中，身黃、脈沉結(jié)、少腹硬滿、小便利，其人如狂，為下部蓄血。因脈沉為血管收縮血流衰弱。結(jié)脈為動(dòng)而中止。這足以構(gòu)成蓄血的重要原因。身黃為熱溶血性黃疸，少腹硬為蓄血部位，
?與少腹急結(jié)同義。小便自利其人如狂是審知血證的證據(jù)。因?yàn)辄S疸性肝炎亦有身黃脈沉結(jié)，少腹硬滿之證。但黃疸性肝炎因腦垂體后葉抗利尿激素增多而小便不利。而且無意識(shí)狂亂之證。蓄血證因無傷津液的原因所以小便自利。因壞死的瘀血中之有害物質(zhì)進(jìn)人血循環(huán)而引起意識(shí)如狂審知為蓄血，以抵當(dāng)湯破血逐瘀。文中說“為無血也”一句是無蓄血之意。
4.“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利。今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。”
本條當(dāng)與上條合看，有熱次于身黃;腹?jié)M次于少腹硬。滿未必硬硬則必滿。有熱不必身黃，而身黃則必有熱。此條較上條證輕一等。此條仍以小便自利來辨認(rèn)蓄血。因身熱腹?jié)M小便不利為陽明證。此證蓄血因病情較緩，無意識(shí)狂亂證，所以用抵當(dāng)丸而不用湯方。丸藥較緩，病緩藥亦應(yīng)緩，病急藥亦峻也。
傷寒太陽病理階段中的繼發(fā)證蓄血，與傷寒過程的病因是各自特殊的，因而其發(fā)展規(guī)律也是各自不同的。所以，必須把太陽病與蓄血證加以區(qū)別。蓄血證是熱性傳染病過程中的繼發(fā)性雜病，不屬于傷寒過程但以經(jīng)絡(luò)學(xué)說解傷寒六經(jīng)者，以蓄血證為太陽腑病。這是但據(jù)條文中“熱結(jié)膀胱”一語，而且又發(fā)生于太陽過程之中，而膀胱又為足太陽之腑從而引申為傷寒太陽腑病。然而仲景在太陽病提綱中明白相示:“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)疼而惡寒?！敝倬皬奈凑f太陽病有經(jīng)腑之分。而且蓄血癥之脈為微而沉或沉結(jié)，同時(shí)有表不接尚未可攻之文。太陽篇中，只有汗法與誤下之變，絕無用下奪之法。蓄血證并非僅只繼發(fā)于太陽病過程之中，陽明病中過程中有“其人喜忘者，必有蓄血?！鄙訇柌∵^程中有熱人血室“暮則譫語，如見鬼狀”。而且蓄血證也并非傷寒病所僅有，在溫?zé)岵∵^程亦有繼發(fā)者。例如:“時(shí)欲漱口不欲咽，大便黑而易，有瘀血也。犀角地黃湯主之?！痹偃?“少腹堅(jiān)滿，小便自利，夜熱晝涼。大便閉，脈沉實(shí)者，蓄血也，桃仁承氣主之，甚則抵當(dāng)湯?！睖夭∵^程中亦有熱入血室之證。所以無論從哪一方面說，太陽過程中的膀胱急結(jié)決不是傷寒?太陽腑病，所謂經(jīng)病腑病之說，實(shí)系經(jīng)絡(luò)說解傷寒六經(jīng)者的杜撰。這是
青定的。
“抵當(dāng)丸方:
水蛭熬虻蟲各20個(gè)去翅足桃仁25個(gè)大黃42克
上四味，搗分四丸，以水200毫升，煮一丸，取 140毫升服之，醉時(shí)當(dāng)下血，若不下當(dāng)更服?！?/span>
按:湯方與丸方，藥與量相同，湯方煮服三分之一，丸方搗煮四分之一，藥物效能與藥力緩峻當(dāng)無大區(qū)別。
七、熱喘
熱喘是傷寒太陽病理過程中繼發(fā)性肺炎。此證與傷寒有病因的本質(zhì)區(qū)別。每發(fā)生于太陽表解之后。本證在其它熱性傳染病中也常有發(fā)生，而且其原發(fā)性過程也并不少見。
1.“發(fā)汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁石膏甘草湯?！?/span>
2“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁石膏甘草湯?！?/span>
以上兩條是繼發(fā)于太陽表解后的熱喘。太陽病發(fā)汗或下后，表證已解，未發(fā)生其它變逆。身無大熱，汗出而喘，顯然其熱邪在肺。因發(fā)熱而不惡寒,已不是太陽表證。因有自汗出，體溫時(shí)而放散，所以身無大熱。汗出乃因熱邪在肺，體表調(diào)節(jié)機(jī)能代為經(jīng)營(yíng)散熱，這是所謂肺主一身之表，肺與體表在生理上的關(guān)聯(lián)。從身無大熱汗出而喘，不惡寒，已知體表功能是正常的，已不是太陽表證。雖然太陽表證亦有發(fā)熱而喘，但太陽表病之喘必發(fā)熱惡寒而無汗。條文中“不可更行桂枝湯”一句，即是說不是太陽有汗之表，不可用桂枝湯。“無大熱”一句是區(qū)別于陽明病之嘴。陽明病之喘有汗出亦不惡寒，然而陽明病因熱邪在肺而有大熱。所以、汗出而喘。無大熱者，已排除了傷寒太陽與陽明過程。乃是他病之熱喘?。
熱喘證是肺的陽性病理過程。由于肺的功能特性，對(duì)病理物質(zhì)的代謝出路，屬于氣體的通過呼吸，液體物質(zhì)通過排汗與利小便。固體物質(zhì)通過咳痰等方式。所以熱喘的病理趨勢(shì)，亦是向外。所以用麻黃利尿止喘、杏仁祛痰利肺，石膏清熱，甘草緩急。唯麻黃走表可發(fā)汗，走里可利小便，隨其病勢(shì)而發(fā)生作用。杏仁之祛痰，能促進(jìn)肺組織中的代謝物質(zhì)從痰咳出。石膏辛能走表而清里熱，可同發(fā)汗藥發(fā)表熱，亦可同清熱藥清里熱。甘草以緩急迫之病勢(shì)。此證，歷代注家意見頗不一致。有的認(rèn)為是表既解而飲熱迫肺;有的認(rèn)為是上焦余邪未解;也有的說是表邪未盡的。唯張兼善說:“仲景凡言發(fā)汗后，乃表邪悉解，止余一證而已。。但此一證已不是傷寒過程，而是繼發(fā)熱喘證。
“麻杏石甘湯方:
麻黃56克杏仁50個(gè)石膏112克甘草28克
上四味，以水 1400毫升，煮麻黃減 400毫升，去上沫，內(nèi)諸藥，都取 400 毫升，去，溫服 200毫升?！?/span>
往昔注家對(duì)本方藥物也頗有議論。有人認(rèn)為:此證汗出而用麻黃無大熱而用石膏，似與證候相違。況且汗家不可重發(fā)汗，虛家服石膏嘔利腹疼。這些言論粗看甚似有理但從本證字病理看則不然。傷寒法則有汗不可用麻黃，無汗不可用桂枝，乃指麻黃湯與桂枝湯，非指麻黃一味。汗家不可重發(fā)汗是指?jìng)^程，不包括它病。況且麻杏石甘湯并非發(fā)汗劑。虛家不可服石膏，指白虎湯而言。況且熱喘為陽性病理過程，并非虛證。至于麻黃本身具有發(fā)汗與利尿兩種作用。仲景越婢湯中用石膏，不必有大熱。麻黃一藥有它單獨(dú)具有的特性，伍以桂枝則專力發(fā)汗,若伍以石膏則清肺熱，伍以甘草則利尿。藥物的藥理性能，多是其化學(xué)物質(zhì)在機(jī)體中發(fā)生作用，通過生理機(jī)能的表現(xiàn)。這個(gè)問題很復(fù)雜，如果離開病理的實(shí)際，而去議論藥物當(dāng)否，是毫無價(jià)值的空談。
上兩條，一為汗后，一為下后，證狀相同，方藥相同。張志聰以刀是重出衍文，予以為不然。仲景舉汗后與下后以說明此證與汗下無關(guān)，
是繼發(fā)于傷寒過程表里證皆無的他種病候，實(shí)際如此。
?八、結(jié)胸
結(jié)胸證是傷寒過程中的繼發(fā)性雜病。多發(fā)生于太陽病誤下。但誤下并不是結(jié)胸證的主要原因。結(jié)胸證的主要原因是病人的痰飲宿疾。誤下是誘發(fā)的原因。
1“太陽病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，曰晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而疼不可近者，大陷胸湯主之?！?/span>
大結(jié)胸證三條，須合看，相互證明，相互補(bǔ)充則見其全。本條是太陽病誤下而繼發(fā)之大結(jié)胸證。重發(fā)汗則傷津液，表證誤下導(dǎo)致表邪內(nèi)陷與水飲相結(jié)合而發(fā)生大結(jié)胸證。不大便，口燥渴，日晡潮熱，腹硬滿而疼等證為結(jié)胸與陽明燥結(jié)所共有。而區(qū)別之處在于結(jié)胸之腹型為自心下至少腹硬滿而疼;陽明燥結(jié)之腹型在降結(jié)腸部結(jié)硬。陽明之疼緩;大結(jié)胸之疼有過敏性，為近之則疼。陽明病之脈為洪大滑數(shù);大結(jié)胸之脈為沉緊。陽明病為燥屎內(nèi)結(jié);結(jié)胸為痰飲結(jié)聚，有呼吸器病變，如短氣喘咳稀痰。
“大陷胸湯方:
大黃84克芒硝200毫升甘遂末2克
上三味，以水1200毫升，先煮大黃400毫升，去滓，內(nèi)芒硝煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服200毫升，得快利，止后服。”
按:甘遂苦寒為逐水峻藥，破留飲治水病，利大小便。合大黃芒硝甘遂為峻利胸腹胃腸留飲結(jié)熱之劑。本方大黃每服量合41克，芒硝99毫升，甘遂末1克，藥量之大和藥性之峻猛是少有的。于此亦可見病情之重篤。若畏方藥之峻烈而減其制，恐藥不勝病!
2.“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉緊，心下疼，按之石硬者，大陷胸湯主之?！?/span>
此條與上條相同，只是未經(jīng)汗下而發(fā)結(jié)胸。這說明，結(jié)胸證并不是因汗下之后，亦有不因汗下的，主要原因是其人素有水飲。結(jié)胸?zé)釋?shí)，心下疼按之石硬即身熱不大便;自心下至少腹硬滿而疼。此條補(bǔ)出結(jié)胸?脈沉緊。沉脈主陽氣衰，緊為諸寒收引之象。沉緊為結(jié)胸的脈征。此條與上條理法與方藥悉同。
3.“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭汗出者，大陷胸湯主之?！?/span>
此條是結(jié)胸證與少陽病兼熱結(jié)在里證的鑒別方法。傷寒十余日熱結(jié)在里，不大便，復(fù)往來寒熱，胸脅滿疼是少陽病兼熱結(jié)在里，與大柴胡湯和解少陽兼下里熱治之。若只有結(jié)胸證，無少陽證，表現(xiàn)為身無大熱無往來寒熱，但頭汗出身無汗者，是水結(jié)在胸脅，以大陷胸湯主之。如何知道水結(jié)在胸脅呢?從“無大熱”與“但頭汗出”知道。因?yàn)闊峤Y(jié)在里即不大便，腹?jié)M硬疼，身熱惡熱，汗出之證。今無大熱即身無大熱僅頭部汗出身無汗，而脈沉緊，所以知為水結(jié)在胸脅。凡結(jié)胸證必有呼吸器證狀。少陽病之胸脅證狀無呼吸器病變。
4.“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”
痙有剛痙與柔痙。所謂柔痙即發(fā)熱，汗出不惡寒，項(xiàng)背拘急。如柔痙則非柔痙，即汗出不惡寒而項(xiàng)背強(qiáng)。項(xiàng)強(qiáng)為結(jié)胸證候常見證。此條是說結(jié)胸者，具有種種結(jié)胸脈證。而且項(xiàng)亦強(qiáng)。并不是僅項(xiàng)強(qiáng)一證。下之則和一句指項(xiàng)強(qiáng)。宜丸而不用湯，取丸藥力緩。避湯劑之峻烈。結(jié)胸證之項(xiàng)強(qiáng)亦因水飲留聚，津液不行，項(xiàng)背肌組織缺乏濡養(yǎng)所致。仲景對(duì)太陽病項(xiàng)背強(qiáng)幾幾用葛根治;金匱中痙病用花粉治。此二味皆生津通行津液之品。仲景對(duì)瘡家不可發(fā)汗，汗出則痙;風(fēng)家下之則痙;太陽發(fā)汗太多亦致痙。等等戒律俱是存津以防痙。本條用丸不用湯劑，亦寓此意?！按笙菪赝璺?
大黃84克 葶藶子100毫升 芒硝100毫升杏仁100毫升去皮尖熬黑
上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁芒硝研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末2克，白蜜 40毫升，水400毫升，溫頓服之。一宿乃下。如不下，更服，取下為效?！?/span>
安丸方之硝黃用量大為減少，甘遂增倍。加白蜜以緩甘遂之毒而防?蜜 100 毫升和藥，與大陷胸丸方用蜜之意相同。 速下。金匱治留飲，其人自利，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿、甘遂半夏湯方中用
5.“小結(jié)胸，正在心下，按之則疼，脈浮滑者，小陷湯主之?！贝藯l是小結(jié)胸的證治。大結(jié)胸的腹證是自心下至少腹硬滿而疼不可近，小結(jié)胸的腹證是“正在心下，按之則疼”，不按則不疼，限于心下部位。大結(jié)胸脈沉緊，小結(jié)胸脈浮滑。小結(jié)胸雖然也是飲邪與熱相結(jié)，但小結(jié)胸?zé)o胃腸熱結(jié)與潮熱、頭汗、氣短、喘逆等證。此證稱小結(jié)胸是因邪輕勢(shì)緩，以區(qū)別于大結(jié)胸證?！靶∠菪販?
黃連14克 半夏100毫升 萎實(shí)大者1枚
上三味，以水1200毫升，先煮栝萎實(shí)，取600毫升，去滓，內(nèi)諸藥。煮取400毫升，去滓，分溫三服?！?/span>
按:半夏消胸膈痰熱滿結(jié)，止嘔降逆。栝萎降火滌痰利大腸。黃連治心下熱痞。合為清熱滌痰開結(jié)之劑。
6“寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。”
本條《玉函》、《千金翼》皆作“與三物小白散”為是。“陷胸湯”三字與“亦可服”三字應(yīng)刪。文中已申明寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證，自不應(yīng)用黃連栝萎實(shí)苦寒之藥。所謂寒實(shí)即痰飲結(jié)實(shí)。無熱證即無里熱之證，如身熱口渴頭汗，等等。結(jié)胸即心下滿疼連及胸脅?！鞍咨⒎?
桔梗3分 巴豆1分去皮尖熬黑研如脂 貝母3分
上三味，為散，內(nèi)巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服。強(qiáng)人1克，贏者減之。病在膈上必吐，在腦下必利。不利進(jìn)熱粥一杯，利過不止，
進(jìn)冷粥1杯。”
按:膈上必吐膈下必利之說不妥。按巴豆有逐痰行水、瀉下寒積的作用。但巴豆油能引起嘔吐及水瀉，并非是病在膈上則吐，病在膈下則瀉。
7.“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。”
本條結(jié)胸證指大結(jié)胸。大結(jié)胸為痰飲熱結(jié)于胸腹，非用攻下逐邪的方?法不可。若脈浮大而濡，是虛芤之象，病機(jī)為孤陽脫陰，所以說下之則死。8“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。
本條說“結(jié)胸證悉具”指大結(jié)胸證悉具。如潮熱不大便，自心下至少腹硬滿疼不可近，脈沉緊等證。煩躁者，煩為熱盛，躁為陽虛。正氣虛而邪氣實(shí)，預(yù)后多死。
9.“太陽與少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人必心煩?！?/span>
按:太陽病誤下往往成為結(jié)胸的誘因。少陽猶為禁下。仲景特別指出:“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之?！鄙訇柌≌`下亦有誘發(fā)結(jié)胸的例。今太陽少陽并病，當(dāng)和少陽兼解表證，以柴胡桂枝湯主治。若反其病理規(guī)律而用下法，可導(dǎo)致結(jié)胸證，心下硬，下利不止，水漿不下，心煩。由于此證是誤下太陽與少陽并病而來，所以與誤下太陽不同。心下硬為飲邪內(nèi)結(jié)，下利不止水漿不下是氣機(jī)已敗。正敗邪實(shí)，難以救藥。
10“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為疼，數(shù)則為虛。頭疼發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒疼，客氣動(dòng)膈，短氣煩躁，心中懊慌，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還小便不利，身必發(fā)黃?！?/span>
此條以脈定病，矛盾迭出，辭氣淺薄，文字煩冗。如動(dòng)則為疼，數(shù)則為虛，甚是無理。仲景說結(jié)胸證悉具煩躁者死。此條說短氣煩躁為結(jié)胸必具之證，顯然不是仲景文字。
11.“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸。病發(fā)于陰，而反下之，因作痞。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。”
此條欲解釋結(jié)胸與成痞的原因?！安“l(fā)于陽”即陽性病理過程。“熱人”指熱邪內(nèi)陷，與痰飲相結(jié)因作結(jié)胸。亦為通論?！安“l(fā)于陰”指陰性病理過程，“誤下”因作痞則不能盡其理。蓋痞有熱痞與寒痞。若陰病誤下何止成痞?況陽病誤下亦作痞證。特別是最后一句最無理。既已申明陽病誤下熱入因作結(jié)胸，又何來把結(jié)胸成因推為下之太早!蓋汗吐下和?溫清諸法皆有病理依據(jù)，應(yīng)下則下，下之而愈。應(yīng)下不下，津液消爍不厭遲”一語甚誤人，然亦易惑人。 坐失病機(jī)。何有遲早可言。注家多有疑此條為叔和文字。舊說傷寒“下不厭遲”一語甚誤人，然亦易惑人。
九、心下痞
1.“脈浮而緊，而反下之，則作痞。按之自濡，但氣痞耳?！?/span>
本條“脈浮而緊”指太陽傷寒而言，即無汗病勢(shì)?！岸聪轮敝高`反其外趨病勢(shì)規(guī)律而用下法，則作痞。痞在心下，按之軟，但氣痞。心下痞與小結(jié)胸證之鑒別:心下痞在心下部位，中為氣體，按之軟;小結(jié)胸亦在心下部，其中為痰飲熱結(jié)，按之疼。
2“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！?/span>
按:“心下”即當(dāng)劍突下部位。由于表邪因誤下內(nèi)陷，胃腸的運(yùn)動(dòng)分泌及消化吸收機(jī)能紊亂，留滯于胃腸的食物在菌叢的作用下，發(fā)酵腐敗，分解生成大量氣體，充于胃與結(jié)腸，便為氣痞的原因。因?yàn)闅怏w所以按之濡。其脈關(guān)上浮，山田正珍以為是后人所加。陸淵雷先生以為浮字是滑字之誤。其實(shí)，皆可不必。心下痞常伴有身熱，脈浮亦所常見。況且心下痞有陰性過程，如太陰之痞，所以舉脈浮以示為陽性之痞。大黃黃連瀉心湯治熱痞之劑。
“大黃黃連瀉心湯方:
大黃28克黃連14克黃苓14克
上三味，以麻沸湯200毫升漬之，須史，絞去滓，分溫再服。”
按:黃芩黃連俱有清胃腸之熱的功能，據(jù)實(shí)驗(yàn)都有廣譜制菌的作用，大黃苦寒，破留飲宿食，蕩滌胃腸，通利水谷，推陳致新，亦有較廣泛的制菌作用。胃腸中發(fā)酵腐敗的內(nèi)容物，一經(jīng)清除，痞結(jié)即消。
3.“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之。”
本條是承上條而說。心下痞即指上條之證:心下劍突下部位痞滿，板之軟、脈浮身熱。此證身熱不惡寒。若汗出而惡寒，是因汗出而致子以助表?陽。表固汗止，惡寒自解。
“附子瀉心湯方:
大黃28克黃連14克黃芩14克附子1枚炮去皮，別煮汁
上四味，切三味，以麻沸湯400毫升漬之，須災(zāi)，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服?！?/span>
按:麻沸湯即沸水。大黃因其樹膠質(zhì)經(jīng)熱分解則瀉下之力大減，所以用沸水漬。附子分別煮汁并無別意，因附子浸漬其有效成分不能溶解于水，所以煮汁。
4.“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！?/span>
按;凡言傷寒汗出解之后，即是傷寒太陽表解之后?！拔钢胁缓汀敝肝笟獠缓?。“心下痞硬”、“干噫食臭”是滯留胃中的宿食發(fā)酵分解，產(chǎn)生的氣體充在胃中。胃被吸氣時(shí)下降的膈與增強(qiáng)的腹壓所壓迫，氣體通過食管從口腔排出，為一種消化不良的宿食臭氣。此即所謂干噫食臭。脅下有水氣，腹中雷鳴，是脅下結(jié)腸中由于發(fā)酵腐敗的產(chǎn)物，如吲哚、糞臭素酚類、氨、硫化氫、甲烷等，造成腸的蠕動(dòng)加強(qiáng)，分泌增加，吸收減少因而腸內(nèi)容物被稀釋。在增強(qiáng)的腸運(yùn)動(dòng)中會(huì)出現(xiàn)如水鳴走漉漉有聲。雷鳴乃摩狀之辭。隨著結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)和吸收障礙，則造成下利。
此證較心下痞重一等。心下痞為胃與結(jié)腸之熱，而此證則連及小腸俱病。此證常繼發(fā)于太陽表解之后，或因誤下而成，但其原發(fā)病亦不少見，并不必然因誤下。生姜瀉心湯實(shí)即瀉心湯之變方。因胃腸機(jī)能的病理變化，以芩連清熱消痞，因下利而去大黃，加干姜以止利。胃中結(jié)硬而用人參，生姜半夏降胃氣止嘔以平噫氣，甘草大棗以緩急?！吧獮a心湯方:
生姜56克 黃連14克黃芩42克人參42克半夏100毫升干姜14克甘草42克大棗12枚
上八味，以水2000毫升，煮取1200毫升，去滓，再煎取600毫升，?溫服200毫升，日三服。”
5.“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非熱結(jié)，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！?/span>
此條言傷寒中風(fēng)是指太陽病無論無汗病勢(shì)之傷寒或有汗病勢(shì)之中風(fēng)，皆可因誤下而繼發(fā)此證。因一誤再誤而致下利日數(shù)十行且谷不化，痞益甚。此條證較上條證又重一等。因下利日數(shù)十行而谷不化，所以增干姜至兩倍。又因病情急迫而增甘草。因心煩不得安而去生姜。論病機(jī)與方藥與上條略同，唯以下利與心煩較上條為甚，胃中虛客氣上逆是說痞硬之病理。胃中虛不是空虛之虛，而是因誤下傷害胃腸機(jī)能，致胃之功能減低，客氣即邪氣。上逆即胃氣失降之意，胃氣不降則宿食留滯而為痞硬。此方君以甘草意在緩急。據(jù)報(bào)導(dǎo)，甘草有緩解胃腸平滑肌的作用。“甘草瀉心湯方:
甘草56克黃芩42克干姜42克人參42克半夏100毫升黃連14克大棗12枚
上七味，以水2000毫升，煮取 1200毫升，去滓，再煮取600毫升，溫服200毫升，日三服?！?/span>
按:本方趙刻本無人參，金匱、狐惑門此方有人參三兩。淵雷先生說:“若無人參，無以振起胃機(jī)能之衰弱，無以止心下之痞硬也?！贝艘娚跏恰Ｉ獮a心湯尚且有人參三兩，此條證因一再誤下而胃氣所傷較生姜瀉心湯證為甚，如何可以不用人參。
6.“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖以下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿疼者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不疼者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/span>
此條是誤下少陽，或結(jié)胸，或成痞，痞與結(jié)胸的鑒別法。
傷寒嘔而發(fā)熱為少陽病，以小柴胡湯主治，若誤下而少陽證不變的?仍以小柴胡湯治療。雖然誤下，并未造成病情逆轉(zhuǎn)。但誤下畢竟因逆治而傷正氣。服小柴胡湯后，必作戰(zhàn)汗而病解。所謂戰(zhàn)汗，是少陽病位的功能特性獨(dú)有的一種抗御形式(戰(zhàn)汗的表現(xiàn)參看少陽病篇第二章第六條)。誤下之后，若心下滿疼者為結(jié)胸，用大陷胸湯治療。若滿而不疼，痞硬嘔利，是誤下之變證，不可與柴胡湯，宜半夏瀉心湯治療。因少陽病本有嘔證，誤下傷害胃氣而致痞硬，所以更嘔，而且下利。半夏瀉心湯君半夏而減甘草，其他藥同甘草瀉心湯。以是而知證狀當(dāng)如甘草瀉心湯證。嘔較甚，利較緩。“半夏瀉心湯方:
半夏100毫升黃、干姜、人參各42克甘草42克黃連14克大棗12枚
上七味，以水2000毫升，煮取1200毫升，去滓，再煮，取600毫升，溫服200毫升，日三服。”
瀉心湯證共五個(gè)，以心下痞脈浮為同一性質(zhì)。心下痞滿脈浮發(fā)熱為大黃黃連黃芩瀉心湯證;心下痞而汗出惡寒為附子瀉心湯證;心下痞硬干噫腹中雷鳴下利為生姜瀉心湯證;心下痞硬，下利日數(shù)十行谷不化干嘔心煩為甘草瀉心湯證;心下痞，嘔而下利為半夏瀉心湯證。五個(gè)瀉心湯證各有其特殊性質(zhì)。于此等處，可見仲景辯證用藥之一斑。
十、噫氣
1.“傷寒，發(fā)汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。”
本條證“傷寒、發(fā)汗，若吐、若下，解后”是泛指?jìng)柣蜿柮鬟^程。經(jīng)發(fā)汗，或吐或下法治療而病解之后?！靶南缕τ玻鏆獠怀笔莻〗夂蟮睦^發(fā)證。此證由于胃功能衰弱，食物滯留分解而產(chǎn)生的氣體蓄積，因而痞硬。胃中氣體在吸氣時(shí)隔肌下降、腹壓增加時(shí)，并伴有幽門部痙攣，排出氣體，即所謂噫氣。本條心下痞硬、噫氣不除與生姜瀉心湯證之心下痞硬干噫食臭略有不同。生姜瀉心湯證因胃功能虛弱而?有熱，脈象浮或滑。此證無里熱，脈象不見浮滑、小便清白，全因胃氣虛弱與幽門痙攣所致。
“旋復(fù)代赭湯方:
旋復(fù)花42克代赭石14克人參28克半夏100毫升生姜70克 甘草42克大棗12枚
上七味，以水 2000 毫升，煮取1200毫升、去滓，再煮取 600毫升，溫服200毫升，日三服?！?/span>
按:旋復(fù)花性溫、補(bǔ)中下氣，行痰水，消痞止逆。代赭石鎮(zhèn)逆，治驚氣人腹。人參補(bǔ)元?dú)?，健胃氣。生姜半夏止嘔逆除痰水。甘草緩急。本方為補(bǔ)胃氣，降逆化痰之劑。
十一、水飲
1.“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人黎黎汗出，發(fā)作有時(shí)。頭疼，心下痞硬滿，引脅下疼，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。”
本條為太陽階段并發(fā)水飲證。“下利嘔逆”為水飲病的證狀。太陽病宜汗解，水飲病須行水逐飲。若太陽表證未解不可攻其水飲，誤攻則導(dǎo)致病情逆變，必待表解后乃可攻水。若其人黎黎汗出不惡寒，發(fā)作有時(shí)，是太陽表已解。水飲與痰不同。痰飲是臟器腔中的病理物--黏液病。水飲是潴留組織中的液體為病。痰飲與水飲病理機(jī)制不同，治療上亦不同。太陽病之中風(fēng)，證狀表現(xiàn)為發(fā)熱頭疼汗出惡風(fēng)，若并發(fā)下利嘔逆是太陽并發(fā)水飲證。而水飲證亦有汗出頭疼之證。但水飲證之汗出頭疼不惡寒而且發(fā)作有時(shí)，心下痞硬而喘，脅下有牽引性疼痛，干嘔短氣等證。所以必待汗出不惡寒，才是太陽表解的證據(jù)。此條證脈象應(yīng)沉而弦。太陽表未解脈當(dāng)浮。參看《金匱》懸飲條。
“十棗湯方:
芫花熬 甘遂 大戟
上三味，等分，分別搗為散。以水300毫升，先煮大棗肥者十枚?。?取160毫升，去滓，內(nèi)藥末;強(qiáng)人服2克，贏者服1克，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加1克，得快利后，糜粥自養(yǎng)?！?/span>
按:十棗湯為全身性逐水劑。蕪花消胸中痰水，心腹脹滿，水腫。甘遂泄腎經(jīng)水濕，治痰水留飲。大戟泄臟腑水濕，利二便。三味為散，可通澈表里上下內(nèi)外一切水濕留飲。以大棗煮湯服藥，取其通九竅和藥力。平旦服即清晨早飯前服藥，此時(shí)為人體機(jī)能一日之中最盛旺之時(shí)間，藥效易發(fā)揮。
十二、滑脫
1.“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚--理中者，理中焦，此利在下焦--赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止，當(dāng)利其小便?！?/span>
本條傷寒服湯藥下利不止心下痞硬，是誤下太陽而成?！胺a心湯指甘草瀉心湯、生姜瀉心湯及半夏瀉心湯等湯。服瀉心湯治太陽誤下而致心下痞硬下利不止是正確的方法。若復(fù)以他藥下其痞硬，如此一誤再誤，必將痞硬益甚，下利不止。此證如胃腸虛寒無熱的自是理中湯可治之證。若脈浮有熱之痞硬下利乃可以甘草瀉心湯等治療。若無里熱，亦無中焦虛寒之見證，只是下焦不固之滑脫下利，乃可以赤石脂禹余糧湯治療。赤石脂禹余糧湯澀腸固脫之劑，若服之利仍不止，當(dāng)以泌別失職來治，用利小便分消腸中水分而止利。理中者以下十一字為后人所加注語。
“赤石脂禹余糧湯方:
赤石脂224克碎
太乙禹余糧224克碎
上二味，以水1200毫升，煮取 400 毫升，去滓，分溫三服?！?/span>
按:赤石脂溫澀固腸止瀉，治脫肛久利。禹余糧澀大腸治久利。此方為澀腸固脫止利之劑。?
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