第八章 臨床常見中毒物質(zhì)與解救
第一節(jié) 概述
細(xì)目 | 要點(diǎn) |
1.中毒的一般處理 | （1）清除未吸收毒物的方法
（2）加速毒物排泄的方法
（3）中毒后藥物的拮抗 |
2.特殊解毒劑 | 臨床常用的特殊解毒劑種類及適應(yīng)證 |
一、基本概念
凡能損害機(jī)體的組織與器官、并能在組織與器官內(nèi)發(fā)生生物化學(xué)或生物物理學(xué)作用、擾亂或破壞機(jī)體的正常生理功能，使機(jī)體發(fā)生病理變化的物質(zhì)，稱為毒物，而毒物引起的病癥則稱為中毒。
中毒的嚴(yán)重程度與后果往往取決于作用毒物的劑量、作用時(shí)間及診治是否準(zhǔn)確與及時(shí)。因此，對急性中毒者，醫(yī)師在藥師配合下務(wù)必迅速做出準(zhǔn)確判斷，及時(shí)果斷地采取有效的治療措施，以挽救生命、減輕損害程度、避免后遺癥。對未知毒物中毒不能判定時(shí)應(yīng)送當(dāng)?shù)囟疚锓治鲋行倪M(jìn)行毒物分析。毒物種類很多，中毒方式各異，盡管有的中毒尚無特效解毒藥，但救治原則是相同的。
二、中毒的一般處理
（一）清除未吸收的毒物（掌握清除未吸收毒物的方法）
1.吸入性中毒
應(yīng)盡快使患者脫離中毒環(huán)境，呼吸新鮮空氣，必要時(shí)給予氧氣吸入、進(jìn)行人工呼吸。
2.經(jīng)皮膚和黏膜吸收中毒
①除去污染的衣物，清除皮膚、黏膜上的毒物，清洗被污染的皮膚與黏膜；皮膚接觸腐蝕性毒物者，沖洗時(shí)間要求達(dá)15～30min，并用適當(dāng)?shù)闹泻鸵夯蚪舛疽?/span>沖洗，見表8-1。（隔離毒物并沖洗）
②對由傷口進(jìn)入或其他原因進(jìn)入局部的藥物中毒，要用止血帶結(jié)扎，盡量減少毒物吸收，必要時(shí)行局部引流排毒。（由血污染途徑要盡量阻止擴(kuò)散）
③眼內(nèi)污染毒物時(shí)，必須立即用清水沖洗至少5min，并滴入相應(yīng)的和劑；對固體的腐蝕性毒物顆粒，要用器械的方法取出結(jié)膜和角膜異物。
3.經(jīng)消化道吸收中毒
對神志清醒的患者，只要胃內(nèi)尚有毒物，均應(yīng)采取催吐、洗胃的方法以清除胃內(nèi)毒物。
?。?span lang="EN-US">1）催吐 方法：清醒患者可飲水500～600ml，刺激咽弓和咽后壁使之嘔吐。
注意事項(xiàng)：
①對昏迷狀態(tài)患者應(yīng)禁止催吐；
②中毒引起抽搐、驚厥未被控制之前不宜催吐；
③患有食管靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、胃潰瘍出血、嚴(yán)重心臟病等不宜催吐；
④妊娠期婦女慎用；
⑤當(dāng)嘔吐時(shí)，患者頭部應(yīng)放低或轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物吸入氣管發(fā)生窒息或引起肺炎。
?。?span lang="EN-US">2）洗胃方法
：對水溶性藥物中毒，洗胃比較適用。
對清醒患者應(yīng)灌注洗胃液200～400ml后，用壓舌板刺激咽部，促使嘔吐，并反復(fù)進(jìn)行，直到嘔吐出清水而無特殊氣味為止。也可采用胃管插入進(jìn)行洗胃，對急性中毒患者盡量將胃內(nèi)容物抽出后再進(jìn)行洗胃，應(yīng)多次反復(fù)沖洗，直到洗出液與注入的液體一樣清澈為止。常用洗胃液見表8-2。
注意事項(xiàng)：
①中毒毒物進(jìn)入體內(nèi)時(shí)間在4-6h內(nèi)應(yīng)洗胃，超過4-6h毒物大多吸收，但如服毒量很大或者毒物過多，或所服毒物存在胃-血-胃循環(huán)，盡管超過6h，仍有洗胃的指征；
②中毒引起的驚厥未被控制之前禁止洗胃，操作過程中如發(fā)生驚厥或呼吸停止應(yīng)立即停止洗胃并對癥治療；
③每次灌入冼胃液為200-400ml，最多不超過500ml，過多則易將毒物驅(qū)入腸中；
④強(qiáng)腐蝕劑中毒患者禁止洗胃，因可能引起食管及胃穿孔；
⑤洗胃時(shí)要注意減少注入液體壓力，防止胃穿孔；
⑥揮發(fā)性烴類化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起類脂質(zhì)性肺炎；
⑦應(yīng)將胃內(nèi)容物抽出做毒物分析鑒定。
（二）加速毒物排泄，減少吸收（掌握加速毒物排泄的方法）
多數(shù)毒物經(jīng)小腸及大腸吸收后引起腸道刺激癥狀，因此欲清除經(jīng)口進(jìn)入的毒物，除用催吐及洗胃外，尚需導(dǎo)瀉及洗腸，使進(jìn)入腸道的毒物盡可能迅速排出，以減少毒物在腸道的吸收。
1.導(dǎo)瀉 一般用硫酸鈉或硫酸鎂15-30g溶解于200ml水中內(nèi)服導(dǎo)瀉，以硫酸鈉較為常用。注意事項(xiàng)：
①若毒物引起的嚴(yán)重腹瀉，不能用導(dǎo)瀉法。
②腐蝕性毒物中毒或極度衰弱者禁用導(dǎo)瀉法。
③鎮(zhèn)靜藥與催眠藥中毒時(shí)，避免使用硫酸鎂導(dǎo)瀉。
2.洗腸 洗腸一般用1%微溫鹽水、1%肥皂水或清水，或?qū)?/span>藥用炭加于洗腸液中，以加速毒物吸收后排出。
3.利尿大多數(shù)毒物進(jìn)入機(jī)體后由腎臟排泄，因此強(qiáng)化利尿是加速毒物排泄的重要措施之一，通常采用的方法為靜脈補(bǔ)液后，給予靜脈注射呋塞米20～40mg，也可選用其他利尿劑。注意事項(xiàng)：
①由于利尿劑作用較強(qiáng)，對電解質(zhì)平衡影響較大，所以必須在密切觀察下使用，以免發(fā)生電解質(zhì)紊亂；
②腎衰竭者不宜采用強(qiáng)利尿劑；
③考慮心臟負(fù)荷等情況。
4.血液凈化 由于毒性強(qiáng)烈或大量毒物突然進(jìn)入體內(nèi)，在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致中毒患者心、腎等臟器功能受損，血液凈化療法可以迅速清除體內(nèi)毒物，使重癥中毒患者的預(yù)后大為改觀。血液凈化的方法主要有血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液濾過和血漿置換等。
（三）中毒后藥物的拮抗
某些毒物有特效的拮抗劑，因此在進(jìn)行排毒的同時(shí)，應(yīng)積極使用特效拮抗劑。拮抗劑可分為三類。
1.物理性拮抗劑 藥用炭等可吸附中毒物質(zhì)，蛋白、牛乳可沉淀重金屬，并對黏膜起保護(hù)潤滑作用。
2.化學(xué)性拮抗劑 如弱酸中和強(qiáng)堿，弱堿中和強(qiáng)酸，二巰丙醇奪取已與組織中酶系統(tǒng)結(jié)合的金屬物等。
3.生理性拮抗劑 生理拮抗劑能拮抗中毒毒物對機(jī)體生理功能的擾亂作用，例如，阿托品拮抗有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿拮抗顛茄堿類中毒。
三、特殊解毒劑介紹（掌握種類和適應(yīng)癥）
1.二巰丙醇（BAL）
【適應(yīng)證】用于砷、汞、金、鉍及酒石酸銻鉀中毒。
【用法用量】肌內(nèi)注射，一次2～3mg／kg，最初2d一日注射4～6次，以后可減少次數(shù)，療程7～14d。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】可有惡心、嘔吐、頭痛、心率加快等。肝、腎功能減退者慎用。
2.二巰丁二鈉（二巰琥珀酸鈉）
【適應(yīng)證】用于銻、鉛、汞、砷的中毒，并預(yù)防鎘、鈷、鎳的中毒。
【用法用量】肌內(nèi)注射，一次0.5g，一日2次；緩慢靜脈注射，急性中毒，首次2g，用注射用水稀釋，以后一次1g，1h給予l次，共4～5次。慢性中毒，一次1g,一日1次，療程5～7d，可間斷用藥2-3療程。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】頭痛、惡心、四肢酸痛等c）數(shù)小時(shí)后自行消失。此藥放置后，如出現(xiàn)混濁不可再用。
3.依地酸鈣鈉（解鉛樂、EDTA Na-Ca）
【適應(yīng)證】用于鉛、錳、銅、鎘等中毒，尤以鉛中毒療效好，也可用于鐳、钚、鈾、釷中毒。
【用法用量】肌內(nèi)注射，一次0.2-0.5g，一日2次。靜脈滴注，一次0.5-1g，一日2次，用氯化 鈉或葡萄糖注射液稀釋成0.25%～0.5%濃度，總劑量不超過30g。注射一般可連續(xù)給藥3～5療程。
口服，一次1～2g，一日2～4次。一般以用3d休息4d為1療程。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】可有短暫的頭暈、惡心、腹痛，用藥期間應(yīng)作尿常規(guī)檢查，如有異常應(yīng)停 藥，腎病患者禁用。與BAL伍用可增效。
4.青霉胺（D-鹽酸青霉胺）
【適應(yīng)證】用于銅、汞、鉛中毒的解毒，治療肝豆?fàn)詈俗冃圆 ?span lang="EN-US">
【用法用量】口服，治療肝豆?fàn)詈俗冃圆。?span lang="EN-US">20-25mg／（
kg·d），長期服用，好轉(zhuǎn)后可間歇給藥。治療鉛、汞等中毒，一日
1g，分
4次服用，
5-7d為
1療程，停藥
2d后，開始第
2療程，一般
1-3療程。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】偶見頭痛、咽痛、乏力、惡心、腹痛。對腎臟有刺激，對骨髓有抑制作用。青霉素過敏者禁用。
5.亞甲藍(lán)（美藍(lán)）
【適應(yīng)證】用于氰化物中毒，小劑量可治療高鐵血紅蛋白血癥（亞硝酸鹽中毒等）。
【用法用量】靜脈注射，治療氰化物中毒，一次10m/kg，治療高鐵血紅蛋白血癥，一次1-2mg／kg，用25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】解救氰化物中毒時(shí)應(yīng)與硫代硫酸鈉交替使用，大劑量時(shí)可出現(xiàn)全身發(fā)藍(lán)。
6.硫代硫酸鈉（次亞硫酸鈉）
【適應(yīng)證】主要用于氰化物中毒，也用于砷、汞、鉛中毒等。
【用法用量】氰化物中毒：一次12.5～25g，緩慢靜脈注射。砷、汞、鉛等中毒：一次0.5～1g，靜脈注射或肌內(nèi)注射。解救氰化物中毒時(shí)應(yīng)先給予其他作用快的藥物，然后再用此藥。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】有頭暈、乏力等反應(yīng)。一般用0.9%氯化鈉注射液稀釋成5%-10%溶液后應(yīng)用。
7.碘解磷定（解磷定）
【適應(yīng)證】用于有機(jī)磷中毒。
【用法用量】輕度中毒：靜脈注射0.4g，必要時(shí)2h后重復(fù)給藥1次。中度中毒：靜脈注射0.8～1g，以后每小時(shí)給0.4-0.8g。重度中毒：緩慢靜脈注射1～1.2g，30min后如不顯效，可重復(fù)給藥，好轉(zhuǎn)后逐步停藥。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】可見頭痛、胸悶、惡心、嘔吐。用于重癥解救時(shí)，可與阿托品合用。
8.氯磷定
【適應(yīng)證】用于有機(jī)磷中毒。
【用法用量】輕度中毒：肌內(nèi)注射0.25～0.5g，必要時(shí)2h后重復(fù)給藥1次。中度中毒：肌內(nèi)注射0.5-0.75g。重度中毒：靜脈注射1g，用注射用水20ml稀釋，其余解毒方法與解磷定同。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】與解磷定同，中、重度中毒必須合用阿托品注射液。
9.雙復(fù)磷
【適應(yīng)證】用途同氯磷定，用于有機(jī)磷中毒。其特點(diǎn)是能通過血腦屏障。
【用法用量】輕度中毒：肌內(nèi)注射0.125～0.5g。中度中毒：肌內(nèi)注射或靜脈注射0.5g，2～3h后再注射0.25g，必要時(shí)可重復(fù)2～3次。重度中毒：靜脈注射0.5-0.75g，2h后再注射0.5g，以后酌情使用。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】注射速度過快可出現(xiàn)全身發(fā)熱，口干、面部潮紅，少數(shù)人有頭脹、心律失常、口舌發(fā)麻，重癥與阿托品合用。
10.雙解磷
【適應(yīng)證】用途同雙復(fù)磷，用于有機(jī)磷中毒。但其不能通過血腦屏障。
【用法用量】輕度中毒：肌內(nèi)注射0.15g。中度中毒：肌內(nèi)注射或靜脈注射0.3～0.45g，必要時(shí)可重復(fù)2-3次。重度中毒：靜脈注射0.3～0.75g，4h后再靜脈注射0.3g，以后酌情使用。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】可見陣發(fā)性抽搐、心律失常等反應(yīng)。
11.鹽酸戊乙奎醚
【適應(yīng)證】用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。
【用法用量】肌內(nèi)注射，根據(jù)中毒程度選用首次用量。輕度中毒1～2mg，必要時(shí)合用氯磷定500～750mg。中度中毒2-4mg，同時(shí)合用氯磷定750-1500mg。重度中毒4～6mg，同時(shí)合用氯磷定1500-2500mg。
首次用藥45min后，如僅有惡心、嘔吐、出汗、流涎等毒蕈堿樣癥狀時(shí)只應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚1-2mg；僅有肌顫、肌無力等煙堿樣癥狀或ChE活力低于50%時(shí)只應(yīng)用氯磷定1000mg，無氯磷定時(shí)可用解磷定代替。如上述癥狀均有時(shí)重復(fù)應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚和氯磷定的首次半量1～2次。中毒后期或ChE老化后可用鹽酸戊乙奎醚1～2mg維持阿托品化，每次間隔8-12h。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】①本品對心臟（M2受體）無明顯作用，故對心率無明顯影響；②當(dāng)用本品治療有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒時(shí)，不能以心率加快來判斷是否“阿托品化”，而應(yīng)以口干和出汗消失或皮膚干燥等癥狀判斷“阿托品化”；③心率不低于正常值時(shí)，一般不需伍用阿托品。
12.亞硝酸鈉
【適應(yīng)證】治療氰化物中毒。
【用法用量】靜脈注射，一次3%溶液10～20ml（或6-12mg／kg）。注射速度宜慢。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】給藥量不宜過小，以免達(dá)不到迅速解毒的效果。
13.鹽酸烯丙嗎啡（納絡(luò)芬）
【適應(yīng)證】用于嗎啡、哌替啶急性中毒。
【用法用量】皮下、肌內(nèi)注射或靜脈注射，一次5-10mg，必要時(shí)隔10～15min可重復(fù)給藥，但總藥量不超過40mg。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】可出現(xiàn)眩暈、嗜睡、出汗、感覺異常等反應(yīng)。
14.谷胱甘肽
【適應(yīng)證】用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金屬等中毒。
【用法用量】肌內(nèi)注射或靜脈注射，一次50～100mg，一日1-2次。使用時(shí)，以所附的維生素C注射液溶解后注射。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】本品不得與維生素B。2、維生素K。、泛酸鈣、抗組胺藥、磺胺藥、四環(huán)素類藥合用。
15.乙酰胺（解氟靈）
【適應(yīng)證】用于有機(jī)氟殺蟲農(nóng)藥中毒。
【用法用量】肌內(nèi)注射，一次2.5～5g，一日2-4次?；?span lang="EN-US">100～
200mg／（
kg?d），分為
2～
4次注射。一般連續(xù)給藥
5～
7d。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】局部注射有疼痛。
16.乙酰半胱氨酸
【適應(yīng)證】用于對乙酰氨基酚過量所致的中毒。
【用法用量】口服，初始劑量140mg／kg，70mg／kg為后續(xù)量，4h給予1次，連續(xù)17次（共68h）可達(dá)解救的負(fù)荷量。病情嚴(yán)重時(shí)可將藥物溶于5%葡萄糖注射液200ml中靜脈給藥。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】可發(fā)生皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、喘鳴、血管神經(jīng)性水腫、心動(dòng)過速、支氣管哮喘、高血壓、皮膚潮紅和低血壓；每日測定ALT及AST、血膽紅素和凝血時(shí)間，以監(jiān)測肝功能。此解毒劑開始應(yīng)用得越早越好，以減少肝臟損害，靜脈注射與口服給藥無顯著差異。
17.納洛酮
【適應(yīng)證】用于急性阿片類中毒（表現(xiàn)為中樞和呼吸抑制）及急性乙醇中毒。
【用法用量】肌內(nèi)注射或靜脈注射，一次0.4～0.8mg。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】可致肺水腫、室顫。阿片成癮者可出現(xiàn)急性戒斷綜合征。與其他興奮劑合用可出現(xiàn)激動(dòng)不安、高血壓、室性心律失常。
18.氟馬西尼
【適應(yīng)證】用于苯二氮（艸）卓類藥過量或中毒。
【用法用量】靜脈注射或靜脈滴注，開始時(shí)靜脈注射0.3mg，60s內(nèi)如果尚未清醒，再注射0.3mg，直至清醒或總量達(dá)到2mg為止。如清醒后又困倦，則可靜脈滴注0.1-0. 4mg／h，滴速個(gè)體化，直至清醒為止。
【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】可致焦慮、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、震顫等，可能引起急性戒斷狀態(tài)；對本品過敏者、對苯二氮（艸）卓類藥或乙醇曾經(jīng)出現(xiàn)過戒斷癥狀者、對苯二氮（艸）卓類藥有身體依賴者、癲癇患者和顱內(nèi)壓較高者禁用。
四、特殊解毒劑使用注意事項(xiàng)（了解即可）
1.抓緊時(shí)間。使用適時(shí)對毒物本身的毒副作用和解毒劑的局限性必須要有充分的認(rèn)識，有機(jī)磷和氨基甲酸酯中毒時(shí)解毒藥應(yīng)盡快使用，但汞中毒用巰基類絡(luò)合劑的治療時(shí)機(jī)要恰當(dāng)，過分積極反而可能加強(qiáng)汞的腎毒性。
2.注意劑量，適宜地使用解毒劑，既不能用量不足，也不能過量造成解毒劑中毒。
3.掌握解毒劑的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)不同情況正確使用。
五、支持與對癥治療
支持與對癥治療的目的在于保護(hù)及恢復(fù)重要器官的功能，維持機(jī)體的正常代謝狀態(tài)，幫助中毒患者恢復(fù)。
1.臥床休息、保暖、密切觀察生命體征。
2.輸液和鼻飼以維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。
3.昏迷患者注意保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身以預(yù)防肺炎和壓瘡。
4.中毒性高熱必須物理降溫，如無禁忌證可考慮同時(shí)使用氯丙嗪降溫。
5.對中毒性腎衰竭者盡早進(jìn)行血液透析或腹膜透析。
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