12月12日，美國心臟協(xié)會發(fā)布了老年急性冠脈綜合征管理科學(xué)聲明。
聲明指出，心血管系統(tǒng)會隨著年齡增加而變化，比如血管硬化、心臟功能下降、易形成血栓、腎功能變差等，≥75歲的急性冠脈綜合征患者的診治方式需要調(diào)整。
據(jù)估算，在美國急性冠脈綜合征住院患者中，≥75歲患者大約占30%~40%，多數(shù)死亡也發(fā)生在高齡人群中。
老年急性冠脈綜合征患者有更明顯的解剖變化和更嚴(yán)重的功能障礙，且更有可能合并其他健康狀況，包括衰弱、其他慢性疾?。ㄓ枚喾N藥物治療）、身體功能障礙、認知能力下降和（或）尿失禁，而這些患者一般不會被納入相關(guān)研究中。
因此，兩名具有相同臨床表現(xiàn)、年齡也相仿的患者可能會接受截然不同的治療。這凸顯了在臨床決策中納入與年齡相關(guān)的生理脆弱性或老年綜合癥（如多種疾病、多種用藥、虛弱、感覺和認知衰退）的重要性。
合并多種疾?。▋煞N或多種慢性病）加上使用多種藥物（≥5種藥物）的患者常會發(fā)生藥物的相互作用，導(dǎo)致跌倒、出血和意識模糊等不良事件。
衰弱是一種與生理年齡相關(guān)的身體儲備下降，客觀臨床標(biāo)志可能包括握力降低、步度減慢、體力活動減少和體重減輕。由于虛弱患者的發(fā)病風(fēng)險增加，并且在急性臨床事件后進一步下降，因此早期關(guān)注物理治療、營養(yǎng)和心臟康復(fù)至關(guān)重要。
急性冠脈綜合征和老年綜合征的雙向關(guān)系
考慮到老年患者共存的健康問題，專家組推薦采用一種整體的、個體化的、以患者為中心的方法來治療。
診治要點如下：
1、老年人常無明顯胸痛這種典型表現(xiàn)，而氣短、暈厥、突然意識模糊更常見。
2、許多老年人由于存在心肌纖維化和腎臟疾病，心肌肌鈣蛋白（cTn）持續(xù)升高，因此，高敏肌鈣蛋白對于識別急慢性心肌損傷的陽性預(yù)測價值就會削弱。鑒于此原因，評估cTn的升高和下降情況至關(guān)重要。
3、隨著年齡增長，代謝、體重和肌肉量會發(fā)生變化，因此可能需要選擇不同的抗凝藥物來降低出血風(fēng)險。
4、氯吡格雷是老年患者首選的P2Y12抑制劑，因為其出血風(fēng)險明顯低于替格瑞洛或普拉格雷。
而對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或解剖復(fù)雜的患者，使用替格瑞洛是“合理的”。
在事件后安全縮短雙抗策略，也可降低出血風(fēng)險。
5、腎功能不全可增加對比劑誘發(fā)急性腎損傷的風(fēng)險。
6、對于老年急性冠脈綜合征患者來說，盡管冠脈介入治療或心臟搭橋手術(shù)的風(fēng)險較大，但對經(jīng)過仔細選擇的患者是有益的。
與溶栓相比，急診介入治療可降低老年STEMI患者的心血管死亡率，是不分年齡的標(biāo)準(zhǔn)治療。
對于高齡NSTEMI患者，早期介入策略的作用尚不清楚，雖然可降低心梗復(fù)發(fā)和重復(fù)血運重建的發(fā)生率，但未降低死亡率、中風(fēng)或出血。
與保守治療相比，采用介入治療的患者出血風(fēng)險更高，尤其是虛弱患者。
當(dāng)采用介入策略時，考慮減少出血和血管并發(fā)癥至關(guān)重要。在可行的情況下，應(yīng)將橈動脈入路用作避免出血的策略，并減少使用股動脈入路。
在進行任何手術(shù)之前，應(yīng)討論是否進行復(fù)蘇。如果選擇了有創(chuàng)治療，手術(shù)期間應(yīng)暫停不復(fù)蘇的指令。
如果沒有選擇有創(chuàng)治療，姑息治療也有助于控制癥狀、提高生活質(zhì)量和提供心理支持。
7、心梗后的治療應(yīng)包括心臟康復(fù)，心臟康復(fù)方案應(yīng)根據(jù)患者情況和個人治療目標(biāo)而定。盡管很多臨床醫(yī)生避免讓衰弱的患者進行康復(fù)治療，但實際上他們可能是最能從心臟康復(fù)治療中受益的。
8、對于認知困難和行動受限的患者，要考慮采用簡化的藥物治療計劃，包括減少每天的藥物用量，一次性給足90天的藥物，以避免頻繁補充。
9、患者的治療計劃應(yīng)該個性化，由多學(xué)科團隊提供意見，該團隊可能包括心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、老年醫(yī)學(xué)專家、初級保健臨床醫(yī)生、營養(yǎng)學(xué)家、社會工作者和患者家屬。
老年人常有復(fù)雜冠狀動脈疾病、左主干病變、左室功能不全和高SYNTAX評分的嚴(yán)重鈣化病變。建議采用具有老年醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的心臟團隊方法，將虛弱和認知障礙等相關(guān)年齡相關(guān)因素納入決策。
10、要確定老年患者治療的首要目標(biāo)，以避免不必要的或無效的干預(yù)。
來源
Management of Acute Coronary Syndrome in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2022 December 12
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