十、從濕熱瘀血互結(jié)論治愈郁膽型肝炎黃疸一例
馬某，女，26歲。
初診∶1983年7月16日。
主訴及病史∶患黃疸7個月不愈，全身瘙癢，曾住省市醫(yī)院3次，經(jīng)各種檢查，屬阻塞性黃疸;診為郁膽型肝炎，經(jīng)多種中西藥物治療無效?？淘V脘痞惡心，食少乏力，小溲如茶，大便灰溏，全身瘙癢仍劇，有時微有寒熱。
診查∶面色晦黃，兩目黃綠，舌紫暗，苔黃膩，脈濡細(xì)，肌膚發(fā)黃而糙;肝脅下一指，質(zhì)中，脾可及。總膽紅素95.8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶88U，硫酸鋅、麝香草酚濁度試驗正常。
辨證∶濕熱邪毒，久蘊肝脾，邪瘀互結(jié)，絡(luò)脈瘀阻。
治法∶化濕清熱，活血化瘀，五苓散合桃紅四物湯加減。
處方∶炒蒼術(shù)12g豬苓15g澤瀉15g桃仁10g紅花3g赤芍15g當(dāng)歸10g苦參10g黃芩10g生地黃15g草梢5g，6劑
二診∶面目黃疸稍退，身癢亦減。效不更方，再進8劑。
三診∶面目黃疸十去其七，肌膚痛癢亦止，食欲見開，小溲轉(zhuǎn)淡，膩苔化去大半。原方苦參、黃芩減半，加廣木香10g、炒谷麥芽10g，理氣醒胃，再進10劑。
四診∶面目黃疸退凈，諸癥消失，精神已振，食欲大開。復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素均正常。乃以香砂六君子湯調(diào)理善后。
【按語】黃疸一證，多由濕熱蘊蒸脾胃、肝膽失疏、膽汁泛溢肌膚而起，用疏利肝膽、化濕清熱之劑多有效果。然而濕熱久蘊，黃疸不退，邪阻絡(luò)脈，久而與瘀血互結(jié)，此時單用疏泄清化之品，自難奏效。本方以蒼術(shù)為君，旨在苦溫燥濕，宣氣行滯;以豬苓、澤瀉、黃芩、苦參為臣，旨在淡滲苦泄，分利膽胃濕熱，佐以桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸，旨在活血化瘀，消除膠結(jié);再佐生地涼血，草梢為使，走通脈絡(luò)。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥專方精，二診之后病勢向愈甚速，出人意料。
十一、用新方大柴胡湯治重癥膽道感染反復(fù)發(fā)熱案二例
例一韓某，女，56歲。
初診∶1986年8月15日。
主訴及病史∶1975年前，因右上腹痛反復(fù)發(fā)作，診為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石行手術(shù)治療，術(shù)時發(fā)現(xiàn)胰腺亦有炎癥。術(shù)后9年，常有上腹隱痛、低熱，稍加治療即可緩解。今年4月中旬，痛勢轉(zhuǎn)重，寒熱反復(fù)發(fā)作，高達39.5℃，屢有嘔吐，曾3次住院，診為總膽管炎伴慢性胰腺炎，予輸液、抗感染、解癥止痛治療，病情暫時緩解?？滔鲁鲈焊鞍朐?，恙又復(fù)發(fā)，寒熱每周發(fā)作1次，延二三天自退，脘脅疼痛，口苦作惡，大便干結(jié)，小溲黃赤。
診查∶神萎，有失水貌，舌赤，苔黃，脈細(xì)弦數(shù)，體溫39℃。血象∶白細(xì)胞總數(shù)8.8×/L，中性粒細(xì)胞0.82;尿檢∶胰淀粉酶396U。B超示總膽管擴張。
辨證∶肝膽失疏，溫?zé)崽N結(jié)，化毒化火，薰燔少陽。
治法∶疏泄肝膽、清熱解毒，用新方大柴胡湯化裁。
處方∶柴胡10g炒枳實10g大黃6g黃芩10g川黃連4g蒲公英30g桃仁9g全瓜萎20g海金沙15g5劑
二診∶前后便解2次、腹痛得減，寒熱仍有發(fā)作（38.5℃），舌脈與前仿佛。方似對證，但藥輕病重，邪勢未得大挫。原方柴胡加為15g，大黃加為12g，黃連加為10g;再進5劑。
三診∶寒熱未發(fā)，腹痛亦平;大便暢通，日行一兩次;精神食欲好轉(zhuǎn)，脈亦緩和。原方加白術(shù)10g、廣皮6g，再進5劑。
本病前后共診5次，服藥25劑;四診后轉(zhuǎn)入調(diào)理，追訪半年，病情穩(wěn)定。
【按語】本病病程頗長，患者住院3次，迭用中西藥物治療乏效。余抓住肝膽失疏、濕熱蘊結(jié)、化毒化火的病機，運用新方大柴胡湯，以柴胡為君，開少陽之郁;以枳實、大黃為臣，通膽胃之閉;佐黃連、蒲公英清熱解毒，佐桃仁、瓜萊化瘀散結(jié)。首診藥力較輕。恙未大挫，再診加重主藥，病勢迅即向愈。由此可見，用藥誠如用兵，知己知彼，方能克敵制勝;病重藥輕，徒使病邪留棧，足以為戒。
例二金某，男，67歲。
初診∶1990年4月8日。
主訴及病史∶3年前患膽囊結(jié)石，手術(shù)治療?？滔潞疅嵬鶃?，六七天一發(fā)、歷3月不解;右脅隱痛，胸痞作惡，食少口干，便堅溲赤。曾住院2次，經(jīng)B超、CT等檢查，診為總膽管擴張、感染伴泥砂結(jié)石。用過西藥氨下卞、先鋒霉素、膽通，中藥大柴胡湯等均未獲效。
診查∶神倦，面目輕度黃疸，舌赤胖，苔濁黃。脈濡需數(shù)、重按弦。右上腹壓痛，血檢總膽紅素30.8umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常。
辨證∶肝膽失疏，濕熱蘊結(jié)，化毒化火，邪燔少陽陽明。
治法∶疏利肝膽，通腑泄熱，佐以解毒。新方大柴胡湯化裁。
處方∶柴胡10g炒枳實10g茵陳15g黑梔9g黃連10g黃芩10g蒲公英30g生大黃12g厚樸10g海金沙20（包）竹茹10g，5劑
二診∶藥后大便暢下，胸腹較舒，黃疸趨退，寒熱小發(fā)1次。樞機初開，腑氣得通，濕熱邪毒有趨化之勢。原方大黃減為8g，加炒白術(shù)10g，再進5劑。
三診∶熱未再發(fā)，黃疸退凈，諸癥均有減輕。去大黃再服藥6劑。1周后再去苓、連等苦寒藥進入調(diào)理，共服30劑而愈，追訪1年，病未再發(fā)。
【按語】本證總為肝膽失疏、濕熱蘊結(jié)、木郁土壅、邪結(jié)少陽陽明而發(fā)，臨證黃疸既著，痞滿亦甚，且見反復(fù)寒熱，故在運用新方大柴胡湯同時，參茵陳蒿湯及小承氣，湯方意，用柴胡開少陽之郁，用枳實、厚樸、大黃等瀉陽明之結(jié)，用茵陳、黑梔等利濕退黃，用黃連、黃芩、蒲公英等清熱解毒，藥后痊愈。
