崩漏，是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡。如來(lái)勢(shì)急，出血量多，稱為“崩”；如來(lái)勢(shì)緩，出血量少，而持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，稱為“漏”。兩者常會(huì)相互轉(zhuǎn)化，故臨床多以崩漏并稱。本病是婦科常見(jiàn)病，其特點(diǎn)是月經(jīng)的周期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重紊亂。經(jīng)方治療療效迅速，現(xiàn)將跟診馮世綸教授的四則醫(yī)案記錄如下，以供大家學(xué)習(xí)交流。
1，高某，女，41歲
初診：20180731，刮宮后月經(jīng)不調(diào)1年，時(shí)斷時(shí)續(xù)，曾斷經(jīng)4個(gè)月，量時(shí)多時(shí)少，現(xiàn)經(jīng)行45天，服用5天膠艾湯，經(jīng)量反增，量大色暗且有血塊，口中和，便溏，日2行。苔白，脈沉細(xì)。
辨六經(jīng)：太陰病
辨方證：當(dāng)歸芍藥散合柏葉湯方證。
處方：當(dāng)歸10川芎6白芍10茯苓12蒼術(shù)10澤瀉10炮姜6生艾葉10側(cè)柏炭10阿膠10，七劑水煎日一劑，分溫二服，服時(shí)自加黃酒20ml。
二診20180807，訴服藥4劑，經(jīng)止血凈，更無(wú)他證，藥盡停服。
2，郭某，女，48歲。
初診20180131，月經(jīng)不調(diào)半年，帶經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，多為10余天，刻下經(jīng)行22天，伴乏力腰酸，鼻干口干，身冷背涼，足涼，二便調(diào)，眠差。苔白，脈細(xì)數(shù)。
辨六經(jīng)：太陰陽(yáng)明合病。
辨方證：膠艾湯加黨參、蒼術(shù)方證。
處方：艾葉10阿膠珠10川芎6生地炭15生地15白芍10炙甘草6當(dāng)歸10黨參10蒼術(shù)10，六劑，水煎日一劑，分溫二服，服時(shí)自加黃酒20ml。
二診20180207，藥后血止，身冷背涼已，足冷已，口干減，晨起口苦，心慌，左少腹痛，苔白根膩，脈細(xì)。辨為厥陰病轉(zhuǎn)方柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散善后。
3，于某，女，28歲
初診20200908，主訴胸悶半年，伴汗出心慌，心電圖示房性心律過(guò)速，一過(guò)性心率達(dá)130bpm，刻下咽干咽痛，月經(jīng)淋漓13天，頭暈不明顯，大便調(diào)，眠差。苔白根膩，脈細(xì)。
辨六經(jīng)：三陽(yáng)合病兼血虛水盛，
辨方證：小柴胡合桂枝加桂湯、當(dāng)歸芍藥散去澤瀉加生地炭方證。
處方：柴胡12黃芩10姜半夏15黨參10炙甘草6當(dāng)歸10川芎6白芍10茯苓15生地炭15桂枝18白術(shù)18，自家生姜3片，大棗4枚，七劑水煎服。
二診20200915，藥后經(jīng)凈，心悸胸悶顯減，心動(dòng)過(guò)速未作，咽痛已，夜寐轉(zhuǎn)安，訴胃時(shí)有不適，惡心口苦，近日目干澀，便溏日1行。辨六經(jīng)：少陽(yáng)太陰合病。轉(zhuǎn)方小柴胡合茯苓飲繼續(xù)治療。
4，程某，女，51歲
初診20220301，患者于2月18日刮宮術(shù)后淋漓不盡12天，病理顯示滋養(yǎng)細(xì)胞增生，婦科考慮葡萄胎，血HCG高達(dá)2萬(wàn)，刻下惡寒，晨起口苦，食后氣逆頻作，夜尿4-5次，足冷，大便微結(jié)，苔浮黃，脈細(xì)弦。
辨六經(jīng)：厥陰病兼血虛水盛。
辨方證：柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加生地炭方證。
處方：柴胡12黃芩10天花粉12生龍牡各15桂枝10炮姜10當(dāng)歸10白芍10川芎6生白術(shù)30澤瀉18茯苓15炙甘草6生地炭15，七劑水煎服。
二診20220308，藥后血止，惡寒減，足冷減，口苦減，食后氣逆已，寐轉(zhuǎn)安，昨晨頭暈嘔吐，夜尿2次，便干已，自覺(jué)喉中有痰，苔白脈，細(xì)弦。復(fù)查血HCG降至1600。辨六經(jīng)：太陽(yáng)少陽(yáng)太陰合病。轉(zhuǎn)方小柴胡合茯苓澤瀉湯繼續(xù)治療。
學(xué)習(xí)與思考：
1, 本病特點(diǎn)
崩漏對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多是功能性子宮出血，治療多應(yīng)用性激素止血，然后，誘發(fā)排卵，進(jìn)而調(diào)節(jié)周期。須嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，隨便停藥或漏服均會(huì)導(dǎo)致再次出血，療程一般3~6個(gè)月。比較嚴(yán)重的，可能需要刮宮，既明確診斷又可快速止血?；騼?nèi)置曼月環(huán)，釋放孕激素，使經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，更為嚴(yán)重的甚至需要子宮切除術(shù)等治療手段。
傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)理主要是沖任損傷，不能制約經(jīng)血，故經(jīng)血從胞宮非時(shí)妄行。傳統(tǒng)中醫(yī)婦科大體分為血熱型、血虛型、脾虛型、血淤型、肝腎陽(yáng)虛型等五型。
胡希恕-馮世綸經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系，拋開(kāi)臟腑，從六經(jīng)辨證直入，繼而根據(jù)機(jī)體具體癥狀，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，尋求方證對(duì)應(yīng)而治愈疾病。
本病六經(jīng)均可見(jiàn)，而多在里、半表半里，尚未遇到單從表證論治的病案，順勢(shì)而為，不用止血而血自止。臨床出血量大、時(shí)間長(zhǎng)者馮老常加用生地炭，阿膠。而婦科常用的止血藥，如三七粉、桑葉、仙鶴草、血余炭、藕節(jié)炭、棕櫚炭、大、小薊等，幾乎不用。
以上醫(yī)案都在一周內(nèi)到達(dá)血止目的，不可不謂捷效。當(dāng)然由于婦人生理特點(diǎn)，往往需要連續(xù)治療。象病案1是同道師兄家人，后續(xù)自我處方，亦延請(qǐng)馮老處方2次，前后治療5個(gè)月，終獲痊愈，近日隨訪獲知愈后未再?gòu)?fù)發(fā)。
2，經(jīng)方重在“治人”。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南，針對(duì)功能性子宮出血，治療流程基本一致。上面4則醫(yī)案，療效顯著，卻分別使用完全不同的處方。馮世綸教授在臨證中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)是一門(mén)“治人”醫(yī)學(xué)，經(jīng)方重在“治人”，而不是“治病”。
馮老在《中國(guó)湯液經(jīng)方》中指出：中醫(yī)的辨證論治，其主要精神，是于患病人體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法。并在《經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)》一文中進(jìn)一步闡述：“經(jīng)方是由“法象”思維產(chǎn)生的臨床醫(yī)學(xué)，辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)是經(jīng)方學(xué)術(shù)的一大特色“。根據(jù)患者當(dāng)下的疾病狀態(tài)，即正邪交爭(zhēng)呈現(xiàn)的癥狀，重視機(jī)體的內(nèi)在作用和機(jī)體的抗病能力，處以相應(yīng)的治療方案。醫(yī)案中雖然辨證處方不同，崩漏無(wú)論作為主證或兼證，治療一周后，不僅血止而他癥一并改善，元真通暢人即安和，正是對(duì)經(jīng)方“治人“理念的詮釋。
3, 方證對(duì)應(yīng)
方證對(duì)應(yīng)，是建立在六經(jīng)基礎(chǔ)之上，而不是簡(jiǎn)單的癥狀相應(yīng)，其中包含不可言傳之部分，即是病機(jī)，是最為體現(xiàn)醫(yī)者的中醫(yī)功底，所以胡希恕先生說(shuō)：辨方證是六經(jīng)八綱的繼續(xù)，是辯證的尖端。
高建忠老師在《臨證實(shí)錄與抄方感悟》中寫(xiě)道：“方證對(duì)應(yīng)是每位中醫(yī)畢生研究的課題”。書(shū)中以一例急性鼻竇炎，詳細(xì)列舉了中醫(yī)辨證論治的常用思路：依據(jù)六經(jīng)辨證處方大柴胡湯、依據(jù)臟腑辨證處方?jīng)龈羯?、依?jù)升降辨證處方蒼耳子散、依據(jù)辨病用藥（專病專方）處方五味消毒飲；認(rèn)為“這四方都做到了方證對(duì)應(yīng)，都會(huì)取得療效，只是療效會(huì)有高下之分而已“。而療效正是檢驗(yàn)中醫(yī)的唯一標(biāo)準(zhǔn)！醫(yī)者、患者無(wú)不心向神往于覆杯而愈。所以多數(shù)醫(yī)者的日常，往往是臨證-讀書(shū)-思考無(wú)限往復(fù)循環(huán)，而久病患者常會(huì)四處尋覓“神醫(yī)”。
病案1，膠艾湯是崩漏的常用方，高效方，甚至有醫(yī)家認(rèn)為百用百效，進(jìn)而成為經(jīng)驗(yàn)方，或?qū)２７?。馮世綸教授在《經(jīng)方六經(jīng)類方證》中歸類為太陰陽(yáng)明合病。此處未效不外方證不應(yīng)。患者口中和，便稀溏日2行，馮老追問(wèn)：是否手心熱，答曰：不熱。不是太陰陽(yáng)明合病，而是里虛寒兼血虛水盛，處以當(dāng)歸芍藥散合柏葉湯而取效。
柏葉湯見(jiàn)于《金貴要略.驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》第14條：吐血不止者，柏葉湯主之。組成：柏葉、干姜各三兩，艾葉三把，以水五升，取馬通汁一升，合煮，取一升，分溫服。馬通汁是馬糞汁，一方有阿膠，無(wú)艾?！督?jīng)方六經(jīng)類方證》歸為太陰陽(yáng)明合病，主治吐衄下血、煩熱腹痛而脈無(wú)力者。馮老慣用側(cè)柏炭、炮姜、艾葉、阿膠四藥。胡希恕先生形容本方：止血相當(dāng)有力量的方子。
《經(jīng)方六經(jīng)類方證》書(shū)中當(dāng)歸芍藥散歸為太陰病，婦人腹中諸疾痛，多屬虛寒痰飲瘀血所致。膠艾湯歸為太陰陽(yáng)明合病，主治諸失血癥屬虛證而見(jiàn)腹中痛者。比較兩方，前者主在血虛飲盛，功在養(yǎng)血利飲，后者主治在虛證而寒熱交錯(cuò)，功在強(qiáng)壯祛瘀輔以清熱涼血。
獨(dú)自思量：手心不熱不似地黃證，未見(jiàn)腹痛、然其人體胖則多水濕雍盛，更近當(dāng)歸芍藥散方證；便溏日2行，里虛寒甚明，止血藥不效者取柏葉湯。本案出血時(shí)間長(zhǎng)、量大故止血為第一要義。對(duì)比之前服用的膠艾湯原方：主要區(qū)別在于前有地黃、而無(wú)炮姜，現(xiàn)無(wú)地黃而有炮姜，一退一進(jìn)間，方證變主治異。方中雖有側(cè)柏炭、阿膠、白芍、澤瀉陽(yáng)明藥，然眾藥相和主在溫中利飲，養(yǎng)血止血。4劑血止，歷時(shí)近2月的出血就此而終。
病案2，患者兩診癥狀所見(jiàn)，均是寒熱錯(cuò)雜，一診辨為太陰陽(yáng)明合病，鼻干口干屬陽(yáng)明，余癥盡在太陰，雖未見(jiàn)腹痛、明顯煩熱，但卻符合整體虛證而寒熱雜見(jiàn)，處膠艾湯增黨參、蒼術(shù)，以加強(qiáng)溫運(yùn)太陰之功，二診辨為厥陰病，口苦可視為半表半里證的抓手，是二診轉(zhuǎn)方的主要依據(jù)。這里回顧病案1，若是病初，自服用膠艾湯時(shí)，亦加用黨參、蒼術(shù)等加強(qiáng)溫中健運(yùn)，是否會(huì)取效？已不得而知。方無(wú)定方，臨證全在活法，然胡-馮體系中的先辨六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對(duì)應(yīng)而治愈疾病，使辨證論治條理化、規(guī)范化成為可能。
病案3，首診辨為三陽(yáng)合病兼血虛水盛，咽干咽痛辨為少陽(yáng)病，易汗出辨為太陽(yáng)表證，胸悶心悸則為水飲沖逆所致，眠差、月事淋漓為血虛血熱。三陽(yáng)合病治從少陽(yáng)，處小柴胡湯和解；心悸胸悶嚴(yán)重，予桂枝加桂湯解表降沖逆；當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血而水飲自除，因患者沒(méi)有頭暈故去澤瀉，加生地炭微解陽(yáng)明，強(qiáng)壯祛瘀而止血。表不解氣上沖心，馮老慣用桂枝18克。而桂枝辛溫通利，按常理大劑量并不利于血證，這是本案令筆者記憶深刻之處。
二診血止胸悶心悸顯減，心動(dòng)過(guò)速未作，突顯馮老作為經(jīng)方家辨證用藥之細(xì)微精準(zhǔn)。二診辨為少陽(yáng)太陰合病轉(zhuǎn)方小柴胡合茯苓飲。關(guān)于少陽(yáng)太陰合病是否可以認(rèn)作厥陰病，在一次會(huì)議答疑中馮老未予否定，借老子之言：道可道，非常道，名可名，非常名。鼓勵(lì)每位學(xué)生大膽探討，同時(shí)強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)中醫(yī)的唯一標(biāo)準(zhǔn)還是在于療效。
病案4，初診辨六經(jīng)為厥陰病兼血虛水盛，辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。馮世綸教授根據(jù)《傷寒》第147、148條所述，凡見(jiàn)上熱下寒，又見(jiàn)陽(yáng)微結(jié)，即可認(rèn)定柴胡桂枝干姜湯方證。口苦、心煩失眠為上熱，怕冷、夜尿頻、足冷，為下寒，患者平素大便正常，病后大便偏干。雖主訴繁多，卻見(jiàn)馮老迅捷落方，未做半點(diǎn)遲疑，“神合方”，僅加一味生地炭。復(fù)診時(shí)患者飽滿的精神狀態(tài)迥異于初，說(shuō)：“沒(méi)想到中藥療效這么好”。證見(jiàn)下寒解，仍有口苦，出現(xiàn)一過(guò)性頭暈嘔吐，而轉(zhuǎn)方小柴胡合茯苓澤瀉湯。
4，效不更方還是效亦更方
傳統(tǒng)中醫(yī)習(xí)慣“效不更方”，然而馮老臨床常說(shuō)“效亦更方”，認(rèn)為轉(zhuǎn)方關(guān)鍵不在于是否已經(jīng)取得療效，而在于當(dāng)下正邪交爭(zhēng)呈現(xiàn)的癥狀以及其背后的病機(jī)是否有改變，若是已經(jīng)發(fā)生了改變，即使上方多么顯著療效，也必須根據(jù)當(dāng)下情況作相應(yīng)調(diào)整。以上4則醫(yī)案，初診方正相對(duì)，其應(yīng)如響，復(fù)診皆未沿用，其理甚明。
總之，以表、里、半表半里定病位，以陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)分病性，由此辨出六經(jīng)，進(jìn)而細(xì)辨方證，重視食、水、瘀血之毒，這就是胡希恕-馮世綸經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系的辨證論治。胡希恕先生說(shuō)：“中醫(yī)治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵就是在于方證是否辨得正確。而方證之辨，不似六經(jīng)八鋼簡(jiǎn)而易知，勢(shì)需于各方的具體證治細(xì)觀而熟記之“。
在學(xué)習(xí)中，我們要知道，先辨六經(jīng)，繼辨方證，此為常，這是讀書(shū)自習(xí)的重點(diǎn)，關(guān)鍵條文、單一方證必須爛熟于心。遭遇復(fù)雜病癥，才會(huì)知常達(dá)變，復(fù)合方證中每一方證都非呈以常態(tài)，這是跟師學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，漸修頓悟老師面對(duì)復(fù)雜病證時(shí)的靈機(jī)活法、遣方用藥集規(guī)范性、靈活性、高效性之統(tǒng)一。
作者：楊中陽(yáng)
馮世綸經(jīng)方醫(yī)學(xué)傳承十期
河北中石油中心醫(yī)院
2022年3月25日
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