免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版

在過去的十年中，體外膜肺氧合（ECMO）的使用呈指數(shù)增長，從20年前美國每年約30-40名患者到目前每年超過2000名患者，而且數(shù)量還在上升。ECMO使用的增加得益于插管技術(shù)的改進(jìn)、包括經(jīng)皮途徑，以及泵、氧合器和導(dǎo)管技術(shù)的進(jìn)展。然而盡管有這些優(yōu)勢，如何選擇合適的患者及其日常管理仍極具挑戰(zhàn)性。下面就成年心臟病患者（VA）ECMO的適應(yīng)癥、應(yīng)用模式、臨床治療的生理學(xué)基礎(chǔ)、并發(fā)癥的評估和治療以及倫理和組織問題，進(jìn)行深入討論。

體外生命支持組織（ELSO）第5版紅寶書提供了更深入的資料和信息，而且ELSO關(guān)于體外生命支持（ECLS）和插管術(shù)語的最新指示也體現(xiàn)在本指南中。

成人急性心力衰竭的VA ECMO治療決策

作為“決策前的橋接”，VA ECMO可以支持患者數(shù)天或數(shù)周，包括心功能恢復(fù)后撤離、心臟移植、長期機(jī)械循環(huán)支持（MCS）以及治療無效時終止。關(guān)于VA ECMO在成人心臟驟停和心臟術(shù)后使用的專業(yè)文獻(xiàn)，形成了ELSO指南和多個學(xué)會（EACTS/ELSO/STS/AATS）的專家共識。

特定生理目標(biāo)、監(jiān)測和患者選擇。心源性休克的ECMO使用指征通常為：收縮壓<90mmHg，尿量<30ml/h，乳酸>2mmol/L，SVO2<60%，意識狀態(tài)改變6小時，且對最佳治療方案無反應(yīng)（見表1）。目標(biāo)是維持全身氧供至少為氧耗的3倍（DO2:VO2 >3）（正常值為5，休克時為2）：氧供是動脈氧含量CaO2（正常值20ml/dl）×心輸出量CO（正常值30dl/m2/min）。在VA ECMO中實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)很容易，因?yàn)樾妮敵隽渴荅CMO流量，動脈血氧飽和度為100%，已知血紅蛋白濃度（正常值15 g/dl），由此很容易計算動脈血氧含量。VA ECMO中，采用靜脈引流管的血氧飽和度（SVO2）測量DO2:VO2比，并連續(xù)測量SVO2。如果SaO2為100%，SVO2為80%，則DO2:VO2比為5:1。調(diào)整流量和血紅蛋白濃度以維持SVO2大于66%，可確保達(dá)到DO2/VO2>3的目標(biāo)。詳細(xì)內(nèi)容參見紅寶書生理學(xué)章節(jié)。

表1. 心源性休克臨床特征和相應(yīng)的臨床試驗(yàn)及指南

對于潛在可逆的或外科手術(shù)可糾正的難治性心源性休克患者，可以考慮使用短期MCS。與其他經(jīng)皮臨時MCS相比，VA ECMO對嚴(yán)重雙心室衰竭或惡性心律失常以及相關(guān)的肺功能衰竭患者更具有優(yōu)勢。在藥物治療包括液體復(fù)蘇、正性肌力藥和主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療無效時，則應(yīng)考慮VA ECMO。理想情況下，VA ECMO應(yīng)在多器官衰竭發(fā)生前、超聲心動圖全面評估后啟動，而且ECMO決策還應(yīng)考慮患者的年齡、合并癥和基礎(chǔ)疾病的預(yù)后。然而，年齡本身不應(yīng)被視為絕對禁忌癥，尤其是當(dāng)存在更大的心臟恢復(fù)前景時，還要考慮到橋接長期MCS和心臟移植的適宜性可能會隨著年齡的增長而降低。

ECMO常用于內(nèi)科患者（急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎、心臟毒性藥物中毒、終末期擴(kuò)張性或缺血性心肌病、低溫伴頑固性循環(huán)不穩(wěn)定和大面積肺栓塞）和心臟術(shù)后急性心源性休克患者（包括心臟移植術(shù)后）。VA ECMO的適應(yīng)癥見圖1。

圖1: 心源性休克時VA ECLS的常見適應(yīng)癥(深灰色)和新的適應(yīng)癥(淺灰色)。AMI:急性心肌梗死; APE:大面積肺栓塞; LVAD:左心室輔助裝置(LVAD); Sepsis:敗血癥相關(guān)心肌病。

關(guān)于VA ECMO置入的禁忌癥見下表：

心臟功能不可恢復(fù)，且無心臟移植或長期左室輔助的適應(yīng)癥

預(yù)期壽命差（終末期外周器官疾病，惡性治療，癌癥患者大面積肺栓塞，化療誘發(fā)的慢性心肌病等）

主動脈瓣重度關(guān)閉不全

嚴(yán)重血管疾病廣泛累及主動脈和外周血管（鈣化、狹窄和閉塞），包括腋動脈

急性A型或B型主動脈夾層伴多個主動脈分支受累（升主動脈、弓上動脈和股動脈）（術(shù)前）

嚴(yán)重神經(jīng)損傷（即長期低氧性腦損害、廣泛創(chuàng)傷和出血）

嚴(yán)重免疫疾病伴顯著的血液和凝血紊亂

肝硬化（Child-Pugh分級B和C級）

在過去幾年中，已提出了幾種風(fēng)險評分來評估VA ECMO患者的預(yù)后，對患者死亡風(fēng)險進(jìn)行分層，以改進(jìn)患者選擇。VA ECMO后生存評分（見表2）是基于從ELSO登記處獲取的大量ECMO應(yīng)用

于心源性休克的院內(nèi)生存預(yù)測模型，但不適用于心臟術(shù)后評估。關(guān)于心源性休克的ECMO，包括一般的或特定的VA ECMO，設(shè)計了其他評分，詳見表3。

表2. SAVE 評分

1. VA ECMO應(yīng)在心源性休克發(fā)生6h內(nèi)、對常規(guī)藥物治療和液體治療無效時考慮使用，以及用于可逆性心臟循環(huán)衰竭患者或那些適合心臟循環(huán)輔助裝置替代治療如心室輔助裝置（VADs）或心臟移植的患者。

2. 影響ECMO正常工作的疾?。ㄖ鲃用}瓣關(guān)閉不全）應(yīng)被視為潛在禁忌癥。

3. 年齡本身不應(yīng)作為絕對禁忌癥。

4. 使用ECMO前應(yīng)進(jìn)行預(yù)后評分以提供相關(guān)的決策信息。

5. 預(yù)期壽命差、嚴(yán)重肝臟疾病、急性腦損傷、血管疾病和免疫抑制是應(yīng)用ECMO的排除標(biāo)準(zhǔn)。

插管、遠(yuǎn)端灌注和左心室減壓

所有關(guān)于ECMO管路、系統(tǒng)和模式等內(nèi)容都已在其他ELSO相關(guān)論文和ELSO紅寶書中介紹。

外周VA ECMO插管是最常用的血管通路，通過在腹股溝韌帶下方和各自分叉上方的股總動脈和股靜脈進(jìn)行（見圖2）。根據(jù)患者的需要，15-17F動脈插管通常可以提供足夠的流量。少見情況下，如膿毒癥需要更高流量，可能需要更大的19或21F插管。大的動脈插管可能會增加與之相關(guān)的血管并發(fā)癥，包括肢體缺血。盡管只是專家意見的結(jié)果，但認(rèn)為最好還是將動脈和靜脈插管安置在不同的肢體中，以減少血管并發(fā)癥，并利于拔管。如果可行，靜脈插管應(yīng)放置在右股靜脈，因?yàn)樗苯拥赝ㄏ蛳虑混o脈和右心房（見圖3）。

圖2: 右股血管解剖顯示股總動脈、靜脈、腹股溝韌帶與股骨頭的關(guān)系。

圖3: 雙側(cè)外周VA ECLS插管顯示靜脈和動脈插管、遠(yuǎn)端灌注插管和遠(yuǎn)端NIRS貼片之間的關(guān)系(由Rupprecht等人修改)。NIRS, 近紅外光譜; VA ECLS, 靜脈動脈體外生命支持。

推薦使用可視化技術(shù)引導(dǎo)置管，尤其是血管超聲作為首選。X線透視可用于特定場合，比如在導(dǎo)管室置管。血管超聲應(yīng)從短軸和長軸圖像開始。我們推薦從短軸圖像開始，識別股總動脈和靜脈、股淺動脈和股深動脈（見圖4A），然后旋轉(zhuǎn)90o至長軸圖像，使股總動脈及其分叉可視化（見圖4B）。它可引導(dǎo)穿刺針從前方刺入血管，并且避免刺傷后壁。此外，使用股骨頭作為標(biāo)識可確保血管通路位于血管的可壓縮部分，避免置入骨盆（見圖4C）。類似技術(shù)也推薦應(yīng)用于股總靜脈置管。

圖4 A:短軸血管超聲顯示CFA和CFV、SFA和PFA分叉、腹股溝韌帶和股骨頭的關(guān)系。注意股淺動脈下面的FV路徑。B:當(dāng)CFA分叉至股淺動脈和PFA時的縱向血管超聲。C:股動脈的縱向血管超聲顯示與股骨頭的關(guān)系，以及動脈回插管和遠(yuǎn)端灌注導(dǎo)管的進(jìn)針位置(由Dr. Wallace Ngai提供，香港)。CFA:股總動脈; CFV:股靜脈; FV:股靜脈; PFA:股深動脈; SFA股淺動脈。

在給予足夠抗凝治療后，在相應(yīng)的血管中置入標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲，并進(jìn)行逐步擴(kuò)張以便于置入插管。在某些情況下，如肥胖、解剖結(jié)構(gòu)扭曲和周圍血管疾病，可能需要硬導(dǎo)絲支撐，然后將插管分別置入股動脈和靜脈。推薦使用影像（超聲，x線透視或x線片）來確認(rèn)導(dǎo)絲的初始位置，引引導(dǎo)絲前進(jìn)，并確認(rèn)動脈和靜脈插管的位置（見圖5和圖6）。標(biāo)準(zhǔn)x線胸片足以確認(rèn)準(zhǔn)確置入后的插管位置。

圖5: 透視顯示導(dǎo)絲在SVC的位置、以及引流管尖端在SVC/RA交界處 (由Dr. Wallace Ngai提供，香港)。SVC，上腔靜脈; RA,右心房。

圖6: 劍突下心臟超聲心動圖顯示導(dǎo)絲在IVC/RA交界處。IVC,下腔靜脈; RA,右心房。

鎖骨下動脈或腋動脈插管可作為外周血管通路的一種方式。該通路可用于外周血管疾病或股動脈置管非常困難的患者，以防止股動脈置管相關(guān)并發(fā)癥，包括腿部缺血、出血、血管穿孔或破裂以及插管尺寸不足等。此外，這一血管通路能夠（a）最大限度地減少差異性氧合，（b）在預(yù)計需長期VA ECMO支持的情況下利于患者活動，以及（c）允許過渡到單純LV支持。在這種情況下，假性經(jīng)皮方法（半開放方法）或使用人工血管連接至腋動脈可能有助于切口閉合，同時減少感染并發(fā)癥。與缺血相反， 上肢高灌注伴手臂腫脹是更常見的血管并發(fā)癥，原因是ECLS高流量且并不限制同側(cè)肢體灌注，可發(fā)生在使用人工血管的“煙囪技術(shù)”時，后續(xù)在本節(jié)中討論。鎖骨下動脈插管與之類似，可以直接插管，也可以用“煙囪人工血管”建立血管通路。最后，盡管通常局限于兒科人群，但頸動脈插管可用于建立動脈通路；然而考慮到其增加急性腦損傷的風(fēng)險，僅當(dāng)股動脈、腋動脈/鎖骨下動脈或中心插管均不可行時，頸動脈插管成為不得已的選擇。

對于外周股動脈插管，推薦在同側(cè)進(jìn)行遠(yuǎn)端股動脈灌注。遠(yuǎn)端灌注管應(yīng)在超聲引導(dǎo)下或直視下置入股淺動脈。如果是經(jīng)皮方式，則應(yīng)從股總動脈的動脈插管下方、動脈分叉上方穿刺，并進(jìn)入股淺動脈（圖4C）。通過超聲或x線透視確認(rèn)股淺動脈中的導(dǎo)絲，推薦通過連續(xù)血流多普勒和腘動脈超聲確認(rèn)血流。當(dāng)使用較小的15 Fr和17 Fr動脈插管時，可能并不都需要遠(yuǎn)端肢體灌注，NIRS可以幫助決策。NIRS測定的組織氧飽和度應(yīng)高于50%，最好是60%，并且兩個肢體相差應(yīng)小于20%。然而，原則上遠(yuǎn)端灌注推薦使用短的6 -8 Fr硬質(zhì)鞘管。更大、更長的鞘可能導(dǎo)致血管損傷和痙攣。遠(yuǎn)端灌注管通過較短的雙公頭連接管與動脈插管排氣側(cè)孔相連接（見圖3）。通過足背動脈或脛后動脈逆行灌注也不需要任何x線透視或超聲引導(dǎo)。在可能的情況下，測量流量以確認(rèn)有足夠的組織灌注，流量目標(biāo)至少為100 ml/min。最后，推薦在ECMO建立時完成肢體遠(yuǎn)端灌注，以預(yù)防肢體灌注延誤。

由于主動脈后負(fù)荷增加和左室射血功能減退，VA ECMO的一個主要缺點(diǎn)是左室后負(fù)荷明顯增加和左室擴(kuò)張。這對急性心肌梗死的左心室尤其有害。高后負(fù)荷和低左室射血功能可影響主動脈瓣開放，導(dǎo)致急性肺水腫，或左心室或主動脈根部的災(zāi)難性血栓形成。因此，VA ECMO中LV減壓的閾值應(yīng)低，在臨床/影像學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行（見圖7）。

圖7: 評估LV減壓需要使用的標(biāo)準(zhǔn)。AV, 主動脈瓣; bpm, 心率; CVP, 中心靜脈壓; IABP, 主動脈內(nèi)球囊反搏; LA,左心房; LV,左心室; PCWP,毛細(xì)管后楔形壓力; SVCO2,上腔靜脈氧飽和度。

x線胸片顯示肺水腫，脈壓低于5-10mmHg，左室“煙霧狀”圖像，以及超聲心動圖顯示閉合的主動脈瓣伴左室膨脹，所有這些都提示應(yīng)啟動干預(yù)措施。非侵入性技術(shù)，包括減少ECMO流量但仍需維持終末器官的有效灌注，擴(kuò)血管治療以直接降低外周動脈阻力，增加PEEP以減少肺動脈血流并增加ECMO的右心引流，或中等程度的正性肌力藥物治療以維持左室射血，所有這些都是可能的無創(chuàng)方法來處理左室膨脹。原則上左室減壓不足會影響心肌恢復(fù)，一經(jīng)出現(xiàn)應(yīng)立即設(shè)法解決（見表4）。

表4. VA ECLS中可采用或有利于左心室卸負(fù)荷的方案、策略和相關(guān)療效

更為積極的各種左室減壓和卸負(fù)荷策略包括短期經(jīng)皮軸流左室輔助裝置（LVAD）（Impella；Abiomed，Danvers，MA），房間隔造口術(shù)或直接引流，或左室心尖直接插管減壓。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）聯(lián)合強(qiáng)心藥也有助于卸負(fù)荷，然而盡管已被廣泛應(yīng)用、但支持這種療法的資料仍很有限。近年來強(qiáng)調(diào)LV減壓對ECMO撤離和早期存活的有利影響，這表明VA ECMO這一心臟支持方法必須得到足夠的重視和監(jiān)測，以加強(qiáng)準(zhǔn)確和及時的干預(yù)。

中心插管通常用于心臟術(shù)后，尤其是在股動脈/髂動脈水平存在嚴(yán)重的外周血管疾病的情況下。盡管最近的研究表明，即使在這種情況下，如果可能，術(shù)中過渡到外周插管也能提供更好的結(jié)果。當(dāng)心臟術(shù)后決定中心插管時，通常使用CPB插管（升主動脈灌注，右心房引流）。通常在主動脈手術(shù)后將人工血管連于主動脈，但也可作為允許關(guān)胸的解決方案。中心插管和外周插管相比較有幾個優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)（見表5）；然而，外周插管似乎與更好的最終結(jié)果相關(guān)，并且被認(rèn)為比中心插管方法更可取，尤其是心臟術(shù)后患者。

表5. 心臟術(shù)后ECMO的中心與外周插管方式的利弊

l 外周插管可能與預(yù)后改善相關(guān)，在有嚴(yán)重血管疾病的情況下，應(yīng)考慮鎖骨下動脈或腋動脈插管。

l 建議在開始股動脈插管時對同側(cè)肢體進(jìn)行灌注。

l 心臟術(shù)后且面臨嚴(yán)重的外周血管疾病時考慮中心插管。

l 當(dāng)出現(xiàn)LV膨脹時，應(yīng)立即行LV減壓，因?yàn)樗岣逧CMO撤機(jī)率和早期存活率（數(shù)據(jù)有待確認(rèn)）。

l LV減壓可通過MCS或左心經(jīng)皮插管或直接插管等無創(chuàng)的或有創(chuàng)的方法完成。

裝置和特點(diǎn)

計劃啟動MCS插管策略時考慮的因素包括：

l 心功能不全的根本原因和預(yù)期恢復(fù)的時間；

l 肺功能不全的嚴(yán)重程度和預(yù)期恢復(fù)的時間；

l 每個心室的功能儲備；

l 是否存在瓣膜病變的及其嚴(yán)重程度；

l 動脈入路的風(fēng)險和血管尺寸；

l 凝血障礙的嚴(yán)重程度和胸骨切開的風(fēng)險；

l 已計劃日后手術(shù)，如長期VAD植入或心臟移植。

對于以心衰為主且肺功能良好的患者，有幾種基于ECLS管路的MCS選擇（見表6）。

表6. 單純心衰患者臨時機(jī)械循環(huán)輔助的ECMO策略

鑒于其侵入性較小的特點(diǎn)（與經(jīng)胸入路相比），外周VA ECMO能注意避免或盡量減少左室膨脹，是對常規(guī)治療無效的單純急性心衰患者切實(shí)可行的一線選擇。

外周VA ECMO的局限性促使在使用ECMO設(shè)備時可通過轉(zhuǎn)至臨時LVAD或biVAD裝置以便于LV減壓（見圖8）。

圖8: 提供雙心室輔助和呼吸支持。體外膜氧合系統(tǒng)可作為雙心室輔助裝置，同時由回路中的氧合器提供呼吸支持(經(jīng)SAGE出版物許可改編)。LVAD,左心室輔助裝置; RA,右心房。

任何產(chǎn)生從右向左分流的灌注策略都需要在回路中安裝氧合器。氧合器還可額外提供溫度控制。該策略通過單泵裝置有效地提供雙心室支持和氣體交換，并能在不需要時停止右心室（RV）支持。然而，這種裝置需要切開胸骨并在左心室（LV）（或左心房LA）和主動脈插管。心臟恢復(fù)時需要再次手術(shù)（胸骨切開術(shù)或開胸術(shù)）取出插管或植入長期機(jī)械輔助裝置。臨時心肺支持的微創(chuàng)技術(shù)，包括過渡到允許活動的中期支持裝置的策略已被描述（見圖9）。盡管這種裝置需要左胸切口，但可以避免胸骨切開，從而潛在地降低心臟沒恢復(fù)的情況下進(jìn)行后續(xù)手術(shù)的風(fēng)險（長期LVAD植入作為治療終點(diǎn)或心臟移植的過渡）。

圖9: 從外周 VA ECMO到ECMO作為無需開胸、同時需要呼吸支持一種暫時的心室輔助裝置。A:標(biāo)準(zhǔn)的股-股VA ECMO。B:左室心尖部插管，開胸減壓。C:在右室功能恢復(fù)時拆除右房引流管、并提供單純的臨床左室功能輔助。D:腋動脈插管，便于早期活動。

通過經(jīng)皮股靜脈進(jìn)入右心房、以及一個外置的滌綸人工血管返回肺動脈，從而使ECMO系統(tǒng)提供臨時RV支持，無論需要同時行呼吸支持（稱為OxyRVAD）或不需要（單純的RVAD裝置實(shí)現(xiàn)）。該策略適用于置入長期LVAD的臨時RV支持，也適用于其他原因引起的單純RV功能障礙。RV一經(jīng)恢復(fù)，人工血管被結(jié)扎包埋而無需再切開胸骨。

單純RV功能障礙的情況下可考慮選擇性PA插管。直接PA插管，或微創(chuàng)的經(jīng)皮右頸靜脈穿刺是另一種選擇。目前，PA插管可采用單腔或雙腔插管。

同時有心臟和肺疾病的患者，如果心功能恢復(fù)但肺功能仍然較差，則可能發(fā)生上半身缺氧（差異性氧合）。如果心功能恢復(fù)令人滿意，可通過轉(zhuǎn)為VV ECMO來解決，或者轉(zhuǎn)為VAV ECMO，后者可允許氧合血流至循環(huán)的動脈和靜脈側(cè)，從而使上半身缺氧的風(fēng)險最小化。氧合血通過腋動脈或鎖骨下動脈插管流入升主動脈也是基于這一情況設(shè)計的。將股靜脈引流管送至相當(dāng)于上腔靜脈開口或更高的位置，可使來自下腔靜脈的高氧合血液回到右心，這也可在一定程度上緩解上半身缺氧。

這種情形下，更具侵入性、高風(fēng)險的選擇包括使用帶離心泵的ECMO系統(tǒng)作為臨時LVAD/biVAD，并在環(huán)路中配備氧合器。該設(shè)備可用于多種裝置以支持LV或RV（見表7），當(dāng)肺功能穩(wěn)定或恢復(fù)時可將氧合器從環(huán)路中移除。這一策略可以更長時間地支持患者，讓患者有更多的時間恢復(fù)，并使左室膨脹和血栓形成的風(fēng)險降至最低。這非常適合于疑似急性心肌炎的患者，他們的心肌是有恢復(fù)可能的，但可能需要長期支持。

表7. 心臟和呼吸支持的高級ECLS策略

l ECMO裝置可以專門定制以解決RV、LV或雙心室衰竭。

l 肺功能差、無法氧合會導(dǎo)致主動脈差異性氧合，影響ECMO裝置需求：

（a） 增加心臟減壓以防止左室射血；

（b） VAV插管；

（c） 單純RV衰竭的情況下，采用RA-PA插管，環(huán)路中配備氧合器（RVAD或OxyRVAD）。

管理/監(jiān)控

VA ECMO患者的日常管理很復(fù)雜，需要洞悉重癥監(jiān)護(hù)管理和床旁監(jiān)測，這是由體外循環(huán)和人體之間錯綜復(fù)雜的相互作用所致（見表8和圖10）。

表8. VA ECMO的臨床監(jiān)測

圖10: VA ECLS患者的監(jiān)護(hù)與管理方法。(根據(jù)知識共享署名許可證授予的使用許可)(來自ELSO紅皮書第五版，2017)。VA ECLS，靜脈動脈體外生命支持。

關(guān)注與合理灌注相關(guān)的常規(guī)參數(shù)是VA ECMO管理的基礎(chǔ)?；旌响o脈血氧飽和度提供了有關(guān)氧供和氧需的關(guān)鍵信息，否則很難獲得。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測在VA ECMO中是必不可少的，因?yàn)槊}壓反映了持續(xù)血流支持期間心臟固有收縮力的作用。重要的是，當(dāng)與IABP聯(lián)合使用時，主動脈瓣開放和LV本身產(chǎn)生的脈壓可能需要通過調(diào)整IABP頻率和超聲心動圖來評估。

右橈動脈和右上半身脈搏血氧飽和度儀應(yīng)常規(guī)用于檢測血?dú)夂徒M織氧合，以便于及時發(fā)現(xiàn)上半身低氧血癥。毛細(xì)血管搏動性降低可能會妨礙脈搏氧監(jiān)測數(shù)值，這反過來可能需要更頻繁地測動脈血?dú)夥治鲆源_保充分的氧合。

在VA ECMO期間應(yīng)考慮使用肺動脈導(dǎo)管（PAC或Swan-Ganz導(dǎo)管），因?yàn)樗梢员O(jiān)測升高的左心充盈壓，及時給予LV減負(fù)治療（鏈接至“VA ECMO中的LV減負(fù)”章節(jié)）。如上所述，在VA ECMO期間基于PAC的連續(xù)心輸出量監(jiān)測是不準(zhǔn)確的，但它可以提供肺動脈血流的指標(biāo)，并幫助ECMO撤機(jī)?；蛘?，后者也可通過呼氣末二氧化碳測定來監(jiān)測。

應(yīng)謹(jǐn)慎解釋中心靜脈壓（CVP）以及中心靜脈血氧飽和度和混合靜脈血氧飽和度的測量結(jié)果。所有這些參數(shù)在很大程度上取決于插管的方式和位置，以及體外循環(huán)和自身心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的相互作用。

目前VA ECMO的管理和監(jiān)測主要依靠超聲心動圖和血管超聲。其適應(yīng)癥范圍從早期心臟疾病診斷和VA ECMO禁忌癥的鑒別，到正確的血管通路的可視化和插管操作的指導(dǎo)，制定最佳的體外支持流量以及血流動力學(xué)和心臟狀況的連續(xù)評估，直到VA ECMO撤機(jī)。這種情況下，超聲醫(yī)師熟悉VA ECMO技術(shù)的基礎(chǔ)知識及其對心血管病理生理學(xué)的影響非常重要。所有患者都應(yīng)接受連續(xù)ECG監(jiān)測。

VA ECMO患者通常需要有創(chuàng)機(jī)械通氣，盡管缺乏針對VA ECMO人群的可靠數(shù)據(jù)，但保護(hù)性肺通氣策略包括小潮氣量和低分鐘通氣量以避免氣壓傷、以及使用相對較高的呼氣末正壓（PEEP）維持肺泡膨脹都是可取的。較高的PEEP也有助于平衡升高的靜水壓，當(dāng)左室減壓不完全時肺血管內(nèi)靜水壓可升高并引起肺水腫。在高流量VA ECMO中也可因肺血流量減少甚至肺缺血或每日液體正平衡而誘發(fā)或加重肺水腫，后者與不良預(yù)后相關(guān)。

鑒于肺水腫是VA ECMO的一種可怕的并發(fā)癥，且可影響到短期和長期預(yù)后，故應(yīng)反復(fù)行胸部x線片或肺部超聲加以仔細(xì)監(jiān)測。ECMO拔管應(yīng)考慮到降低機(jī)械通氣的風(fēng)險，便于活動、物理康復(fù)，以及與家人和護(hù)理人員的交流。VA ECMO期間心血管/呼吸方面管理和監(jiān)測的所有具體內(nèi)容見表9。

表9. VA ECMO期間的臨床管理

VA ECMO的主要并發(fā)癥是出血、血栓形成和感染。因此，規(guī)范化抗凝治療并密切監(jiān)測是VA ECMO管理的一個支柱，正如在專業(yè)的ELSO指南中被詳細(xì)概括并在最近的綜述中加以總結(jié)的那樣。如前所述，密切監(jiān)測和積極治療下肢缺血應(yīng)被制定為規(guī)范。推薦在大腦和下肢使用NIRS來評估灌注，尤其是在外周插管的情況下。

VA ECMO期間為預(yù)防和治療感染性疾病，應(yīng)注意不同抗生素的藥代動力學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）通過VA ECMO時可發(fā)生明顯改變。重癥患者可能需要調(diào)整劑量和密切監(jiān)測血藥濃度，尤其是伴有肝功能或腎功能不全的那些患者。

關(guān)于鎮(zhèn)靜，如果血流動力學(xué)和呼吸狀況允許，可以在VA ECMO過程中保持清醒，直至拔管。實(shí)際上因嚴(yán)重休克而接受ECMO治療的患者可能在ECMO治療前已經(jīng)發(fā)生了腦損傷。因此，所有患者在ECMO運(yùn)行穩(wěn)定后應(yīng)盡早喚醒以評估神經(jīng)功能。如果神經(jīng)功能正常，護(hù)理將以心臟恢復(fù)為目的進(jìn)行。如果有嚴(yán)重腦損傷的證據(jù)，護(hù)理應(yīng)持續(xù)足夠長的時間以便復(fù)查神經(jīng)系統(tǒng)檢查（1-2天）。如果神經(jīng)功能沒有改善，應(yīng)考慮因無效而終止ECMO。

啟動VA ECMO后，顯而易見，患者的預(yù)后很大程度上取決于基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重性和可逆性以及伴隨的多器官系統(tǒng)損傷。重要的是，病人的身體狀況和神經(jīng)認(rèn)知功能對于預(yù)測結(jié)局至關(guān)重要，不管是橋接到康復(fù)、長期MCS，還是心臟移植。

總之，VA ECMO管理的重癥監(jiān)護(hù)管理包括廣泛熟知的機(jī)械通氣、器官灌注、感染、神經(jīng)監(jiān)測、物理治療、營養(yǎng)，但需要特殊關(guān)注抗凝、肢體缺血、差異性氧合、左室膨脹、液體平衡、藥物分布和清除、PK/PD和CRRT，總結(jié)在表10和圖10中。

表10. VA ECMO的主要并發(fā)癥和建議的管理措施

l 重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測應(yīng)強(qiáng)調(diào)：

2 全身靜脈血氧飽和度，確保充足的氧供

2 評估右半身的灌注，包括肢體和大腦NIRS，以及時診斷差異性氧合

2 脈壓評估心臟固有功能

2 保護(hù)性肺通氣

l 間斷監(jiān)測：

2 乳酸，游離血紅蛋白，D-二聚體，血細(xì)胞和相關(guān)參數(shù)

2 神經(jīng)病學(xué)檢查

l 利用肺動脈導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）評估左心壓力

l 標(biāo)準(zhǔn)化多模式的神經(jīng)監(jiān)測以檢測急性腦損傷

l 一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定，要考慮喚醒和拔管，尤其是在ECMO支持時間延長的情況下

VA ECMO的并發(fā)癥

VA ECMO是一種有創(chuàng)操作，并發(fā)癥很常見且可能危及生命。因此，早期識別和處理非常重要。優(yōu)化治療、避免并發(fā)癥很可能會改善預(yù)后（見表10和表11）。

表11. 2014-2018年ELSO注冊的VA ECMO相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(ECMO例數(shù):14580，總體生存率:44%)

血管損傷伴大量出血、位置不正和遠(yuǎn)端肢體缺血在使用大號插管以獲取足夠流量時并不少見，因此只能由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者使用高質(zhì)量裝備（插管、擴(kuò)張器和導(dǎo)絲）完成操作。使用小的遠(yuǎn)端灌注管可使腿部缺血的發(fā)生率從25.4%降低到9.7%，在股動脈內(nèi)動脈回流管和遠(yuǎn)端灌注管之間，血栓形成的風(fēng)險可能增加，從而使臨床醫(yī)生傾向于手術(shù)拔管。與開放技術(shù)相比，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮置管可減少局部感染并發(fā)癥和可能的出血。然而，經(jīng)皮穿刺技術(shù)相較于開放式插管并未顯示出明確的優(yōu)越性，在這方面仍有待于進(jìn)一步研究。此外，由于插管位置不當(dāng)?shù)奈ｋU性很大，因此強(qiáng)烈建議連續(xù)使用成像技術(shù)（超聲或x線透視）下進(jìn)行穿刺和定位。血栓栓塞事件被低估，可能發(fā)生在25%以上的患者中。

所有ECMO裝置的一個常見技術(shù)問題是管路內(nèi)血栓進(jìn)行性沉積，尤其是在氧合器中（>10%），可導(dǎo)致設(shè)備故障，需緊急更換。泵頭內(nèi)血凝塊的發(fā)生率<4%，可引起大量溶血。長期復(fù)蘇后可觀察到與ECMO無關(guān)的嚴(yán)重溶血，但很少發(fā)生在操作得好的現(xiàn)代ECMO裝置中。ECMO確實(shí)會引起血小板減少癥、血小板活化，凝血因子如大的血管性血友病因子多聚體和纖維蛋白原減少，加上治療性抗凝，顯著增加出血風(fēng)險。VA ECMO中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥很常見（在注冊組群中占15.1%）。炎癥級聯(lián)反應(yīng)的激活、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥或管路感染會發(fā)生，但很少引起嚴(yán)重的臨床問題。

一般認(rèn)為VA-ECMO增加LV后負(fù)荷；然而其負(fù)面影響是血壓實(shí)際上的升高。由于逆向血流加之左室收縮功能不良使每搏量（SV）減少，因此主動脈瓣開放減少，有時會長時間關(guān)閉。因此，VA ECMO流量應(yīng)設(shè)定在最低流量以提供足夠的器官灌注，避免無氧代謝，同時增加左室前向血流。然而，左室膨脹與室壁張力增加、心肌缺血、恢復(fù)延遲、肺水腫及左心腔內(nèi)血栓形成一起出現(xiàn)在任何ECMO流量下，均取決于左室殘存的收縮功能?！安町愋匝鹾稀泵枋隽艘环N狀態(tài)，即下半身由ECMO氧合血灌注，當(dāng)LV功能恢復(fù)同時伴嚴(yán)重肺衰竭時上半身的不同部位（冠狀動脈、右上肢、大腦）則接受低氧合血。因?yàn)槿毖蹩稍斐尚呐K和大腦損害，為及時識別一定要從右上肢采血進(jìn)行血?dú)夥治龊脱躏柡投葴y定。如果優(yōu)化通氣治療不能解決問題，則可能需要額外置入頸靜脈回流插管（VAV ECMO）。最后，膜后很容易出現(xiàn)明顯的高氧血癥和低碳酸血癥，這些未經(jīng)稀釋的血液將灌注（下半身）器官。已知高氧血癥和低碳酸血癥伴呼吸性酸中毒會對預(yù)后產(chǎn)生有害影響，故在每次改變ECMO設(shè)置包括調(diào)整氧氣混合器和總氣體流量時應(yīng)避免膜后采血做動脈血?dú)夥治觥?nbsp;

l 推薦超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插管；

l 如果需要置入大尺寸插管，推薦手術(shù)拔管；

l ECMO流量和氧合出現(xiàn)問題時應(yīng)排除插管位置不當(dāng)；

l ECMO支持期間或撤機(jī)后，動脈或者靜脈插管位置可出現(xiàn)血凝塊；

l 存在差異性氧合和難治性呼吸功能不全的情況下，應(yīng)考慮增加一個額外的回流插管（常回流至上腔靜脈）（VAV ECMO）；

l 避免過度的低氧血癥和高氧血癥；

l ECMO開始時也應(yīng)避免快速的低碳酸血癥，以減少腦血管收縮和隨后的并發(fā)癥。

VA ECMO撤離

當(dāng)患者心臟得以充分恢復(fù)，尤其是當(dāng)VA-ECMO流量2-2.5L/min時，需要最少的血管活性藥、正性肌力藥支持可以維持足夠的脈壓（PP）>10mmHg、平均動脈壓（MAP）>65mmHg和混合靜脈/中心靜脈血氧飽和度，應(yīng)考慮撤離VA ECMO。

在調(diào)低泵流量和撤機(jī)試驗(yàn)階段，應(yīng)確保充分抗凝。撤機(jī)試驗(yàn)期間的超聲心動圖對于評估雙心室功能、瓣膜功能不全的存在以及左室流出道速度時間積分（LVOT VTI）（作為心輸出量的替代指標(biāo)）是至關(guān)重要的。Swan-Ganz導(dǎo)管在這一階段有助于客觀評估VA ECMO管路夾閉時的左心壓力和心輸出量。在撤機(jī)期間，VA ECMO流量每5-10分鐘逐漸減少500ml。經(jīng)3-5分鐘無支持（管路夾閉）或替代以最低1 L/min流量支持后評估患者。即使是最小的ECMO流量也會降低RV前負(fù)荷，因此，即使夾閉ECMO管路或使用“零流量”也無法充分測試右心功能。泵控逆流試驗(yàn)是一種可以考慮的撤機(jī)技術(shù)。動脈血流逆向，1L流量通過靜脈插管返回RA和RV。此外，隨著氣流量的關(guān)閉，該技術(shù)可以準(zhǔn)確評估肺功能。如果滿足以下參數(shù)，預(yù)計可成功撤機(jī)：應(yīng)用1-2種低劑量的正性肌力藥或血管加壓藥的情況下MAP>60mmHg, LVOT VTI>0.12m/s，組織多普勒二尖瓣環(huán)外側(cè)壁收縮期峰值速度≥6cm/s，CVP≤10mmHg，LVEF≥25%-30%。

低劑量正性肌力藥和血管加壓藥的定義如下：

—多巴胺< 3μg/kg/min，

—多巴酚丁胺<3μg/kg/min，

—米力農(nóng)< 0.3μg/kg/min，

—去甲腎上腺素< 0.06μg/kg/min，

—腎上腺素< 0.1μg/kg/min，

—苯腎上腺素< 1μg/kg/min，

—血管加壓素< 0.03μg/kg/min。

撤機(jī)試驗(yàn)成功后，應(yīng)立即拔管以避免與ECMO支持相關(guān)的潛在并發(fā)癥。

不能在5-7天內(nèi)脫離VA ECMO支持的患者可考慮臨時LVAD支持，以便在RV收縮功能保留的情況下為LV恢復(fù)留出更多的時間（見圖11）。在放置VA ECMO之前已知左室收縮功能嚴(yán)重降低的患者可考慮早期LVAD植入或心臟移植。進(jìn)一步治療的候選資格應(yīng)基于當(dāng)前的國際心肺移植學(xué)會指南，但通常由各中心具體決定。大多數(shù)中心將神經(jīng)恢復(fù)缺乏、多器官衰竭、高齡、社會支持不足或轉(zhuǎn)移癌作為長期LVAD支持和心臟移植的禁忌癥，如果合適的話，建議盡早轉(zhuǎn)診到這些中心。當(dāng)不適合接受進(jìn)一步治療的患者面臨無效治療時，采取姑息治療和停止治療是合理的。所有接受VA ECMO支持的患者都應(yīng)在早期加入姑息治療服務(wù)，以協(xié)助預(yù)期管理、治療目標(biāo)和家庭支持。

圖11: 心源性休克患者VA ECMO治療的團(tuán)隊(duì)決策及相關(guān)算法。ACT,活化凝血時間; CI,心臟指數(shù); CVP,中心靜脈壓; GI,腸胃; LFT,肝功能檢查; LVAD,左心室輔助裝置; LVOT VTI, 左室流出道速度時間積分; MAP,平均動脈血壓; PTT,部分凝血活酶時間; VA ECLS，靜脈動脈體外生命支持。

l 當(dāng)患者在ECLS血流減少的情況下血流動力學(xué)穩(wěn)定，包括MAP>60mmHg，LVOT VTI>0.12m/s，組織多普勒二尖瓣環(huán)外側(cè)壁收縮期峰值速度≥6cm/s，CVP≤10mmHg，低劑量血管活性藥支持下LVEF≥25%-30%，應(yīng)考慮VA ECMO撤離。

l 泵控逆流試驗(yàn)或在動脈和靜脈回路支之間安裝分流，可在減少或忽略ELSO管路支  

持的情況下評估血流動力學(xué)。

倫理

ECMO提供了一種治療形式，由于其能夠暫時中止維持生命所需的自身心肺功能，因此造成了倫理困境。ECMO團(tuán)隊(duì)必須抵制先行動后思考的誘惑，而是以一種既尊重生命又尊重死亡的方式管理ECMO（見圖11）。圍繞其使用的倫理困境的解決涉及（a）患者及其家人，（b）護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以及（c）社會。

同意的問題通常是沒有意義的，因?yàn)槭褂肊CMO的情況通常是突發(fā)的，故而很少有全體同意的機(jī)會。因此家庭教育必須在建立后不久開始。必須讓患者的近親知道這一點(diǎn)，并且應(yīng)盡早開始討論是否可能停止ECMO支持和提供適當(dāng)?shù)墓孟⒅委?，特別是在ECMO不太可能成功的情況下。早期建立姑息性或支持性護(hù)理團(tuán)隊(duì)、心理咨詢師、甚至倫理團(tuán)隊(duì)，可能會有助于設(shè)計這些難題和提供個體支持，通常可為這種具有挑戰(zhàn)性的共同決策毫無準(zhǔn)備的家庭成員們提供相當(dāng)大的幫助。

ECMO團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的分歧可能是由于對高?；颊呤褂肊CMO的不同意見造成的。對一份由多學(xué)科委員會確定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)清單的認(rèn)同可以避免其中一些問題。鼓勵在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部關(guān)于護(hù)理目標(biāo)、家庭成員的要求和ECMO使用時間的公開討論。

在大多數(shù)社會中，ECLS并不是一種被熟知或公開討論的治療方法，臺灣顯然是個例外。盡管ECMO支持患者的能力是顯著的，但在許多臨床情況下，支持其使用的證據(jù)相對較少。除此之外，還有其成本問題，包括財務(wù)方面、資源利用以及對家庭的影響，而這些家庭通常沒有準(zhǔn)備好處理治療無效的問題。盡管如此，在幾個臨床案例中ECMO已被證明能夠挽救生命且是劃算的。

l 建立ECMO前所做的決策應(yīng)包括心肌恢復(fù)的可能性，如果沒有恢復(fù)的可能，則應(yīng)考慮橋接至長期MCS或心臟移植的可能性；

l  對家屬的即時教育包括與患者家屬一起討論預(yù)后、過渡到進(jìn)一步治療的可能性，以及心臟功能恢復(fù)時合理的支持時間；

l  在計劃提供這一治療的中心建立一個熟練照護(hù)這些患者的ECMO團(tuán)隊(duì)；

l  為無法提供ECMO的醫(yī)院建立與經(jīng)驗(yàn)更豐富的中心之間的區(qū)域輻射網(wǎng)絡(luò)；

l  培訓(xùn)和再培訓(xùn)必須是ECMO計劃的一部分。