第316條 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。
“少陰病，二三日不已，至四五日”，解讀307條時就通過數(shù)條條文分析過，“二三日”以上代表熱化，“四五日”代表邪氣入里。傷寒的日數(shù)，是為了說明病機，而不是簡單的描述病程。
“腹痛”，這是個少陰寒化證，腎陽虛衰不能制水，五行制化本來是土克水，現(xiàn)在水邪盛，反侮脾土，脾主大腹，故表現(xiàn)為“腹痛”。
“小便不利”，臨床上患者主訴為“小便不利”時，首先想到的是膀胱氣化不利，寒證用五苓散，熱證用豬苓湯。雖然太陽病與少陰病都可以見到陽虛水泛之證，但發(fā)于在表之太陽，出現(xiàn)的是82條的心悸、頭眩、身膶動，振振欲擗地。發(fā)于在里之少陰，出現(xiàn)的是腹痛、小便不利、自下利。
“四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣”，那怎樣鑒別是膀胱氣化不利引起的小便不利還是腎陽氣化無力引起的小便不利呢？欲知病理，先知生理。中醫(yī)生理學認為，人體的火有三處，心火，小腸火，命門火，心火是君火，主神明。小腸火、命門火是相火，為人體提供熱能。如果心火不能移熱于小腸，小腸火就會不足。如果腎陽不足，命門火衰，不能溫煦小腸，小腸火也會不足。若小腸不能腐熟水谷，水液不能氣化上行，就會水走腸間，出現(xiàn)“自下利”。真武湯證的自下利與四逆湯證、白通湯證的下利不同，不會下利不止，就是大便溏稀狀，或每日二三次而已。“自下利”是正文，“自下利者，此為有水氣”，康平本為小字旁注，指出自下利的病機是有水氣，水氣是沒有氣化的水飲。由于水走腸間而自下利，導致水飲不走膀胱，出現(xiàn)“小便不利”。那些欲出體表，沒有被氣化的水濕，想出出不去，想回回不來，停于四肢則沉重，凝于關節(jié)則疼痛。水邪為病，變動不居，水飲停于何處則何處病，所以病機不變，變證百出，真武湯是傷寒論中為數(shù)不多的，有或然證的處方。
“其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”，“其人或咳”，水寒傷肺則咳，五味子“酸苦涌泄為陰”，降水飲，降逆氣。細辛、干姜，辛溫散寒止咳，這個組合貫穿于傷寒金匱很多治咳的處方之中。
“或小便利”，若水飲下趨膀胱則小便利，就需要去掉淡滲利水的茯苓。
“或下利”，胡希恕胡老說：“這個'或下利’不對，因為前面有個'自下利’，還或下利，這語意重復，不對頭，應該'或不下利’，這樣語意相符”?！盎蛘咭残”憷??；蛘卟幌吕”憷筒幌吕?，小便不利則水走腸間呀，所以這個應該是不下利，不是或下利”。說的非常好，既然小便利，則不會下利，如果是“自下利”，本屬真武湯本證，不存在“去芍藥，加干姜”的問題。但有下利時用生姜確實不合適，去生姜加干姜，溫中止瀉。至于芍藥，該不該去還要看它在方中所起的作用，張璐曰：“此證不但真陽不足，真陰亦必素虧，或陰中伏有陽邪所致，若不用芍藥固護其陰，豈能勝附子之雄烈乎”？深以為然，如果有自下利，小便不利，一定會傷及真陰，不去為好。其次，若下利兼見腹痛的情況下，更不能去芍藥。
臺灣人陳淼和提出一種觀點，真武湯本名玄武湯，為避宋太祖趙匡胤先祖名“玄朗”之諱而更名，用干姜的是小玄武湯，用生姜的是大玄武湯，這樣一來就好理解了，太陽病有發(fā)熱汗出等表邪，為邪氣實，用有生姜的大玄武湯。少陰病腹痛自下利，為正氣虛，用有干姜的小玄武湯，各司其職。如此用藥的情況還見于太陽篇，邪氣實就用有生姜的大青龍湯，正氣虛就用有干姜的小青龍湯。
“或嘔者”，水停于胃脘則嘔，加量溫中焦之生姜，足前為半斤，以降逆止嘔。但是不是就要去附子？值得商榷，真武湯中若沒有附子，還可以叫真武湯嗎？這可是個少陰病?。?/div>
總的來說，這是個少陰寒化證，患者素體偏寒，外感則寒邪直中少陰，若太陰濕盛，寒濕相摶，聚成水飲。表現(xiàn)出的證候大多與太陰相關，如“自下利、腹痛”與273條太陰病提綱證“自利益甚，時腹自痛”非常相似。腎陽衰微則不能制水，水氣泛濫而為病。寒濕在里則腹痛，脾主大腹。寒濕在表則四肢沉重疼痛，脾主四末。陽虛不能腐熟水谷則自下利，脾主升清。證候雖不離太陰，究其根本卻是少陰寒化，治病必求其本，真武者，北方水神，黑附子以溫寒水。第317條 少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。
1.同樣是陰盛格陽，通脈四逆湯證與白通加豬膽汁湯證有何區(qū)別？
2.通脈四逆湯證“其人面色赤”，為什么方中不加蔥？或然證中有“加蔥九莖”，條文為什么不是“若其人面色赤”？
3.利止不是疾病向愈嗎？如何鑒別病情向愈之利止與病情惡化之利止？
4.其人面色赤，如何與陽明病的緣緣面赤相鑒別？
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