- 開篇辭 -
——顏寧
當(dāng)?shù)貢r(shí)間2019年1月30日，全球最暢銷的止痛藥之一布洛芬的發(fā)現(xiàn)者斯圖爾特?亞當(dāng)斯（Stewart Adams）去世。布洛芬和泰諾都是感冒常用的退熱鎮(zhèn)痛藥，哪個(gè)效果更好？吃這兩種藥的同時(shí)能喝酒嗎？孕婦和兒童應(yīng)該優(yōu)先選擇泰諾？二者交替服用的效果更好嗎？我們特別請(qǐng)到了藥物研發(fā)專家為您解答布洛芬和泰諾使用中的常見問題。
撰文 | 史雋
在講解退燒止痛藥之前，我們先來(lái)了解普通感冒和流感的區(qū)別。
普通感冒和流感都是呼吸系統(tǒng)疾病，但由不同的病毒引起。大部分普通感冒是由呼吸道病毒（有超過200多種）引起，還有很少一部分由別的病毒甚至細(xì)菌引起的病，因?yàn)榘Y狀相似，也被歸為感冒；而流感是由特定流感病毒（比如著名的禽流感H5N1）引起的。
一般來(lái)說(shuō)，流感比普通感冒癥狀更嚴(yán)重。感冒的人會(huì)流鼻涕或鼻塞, 但通常不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的健康問題，例如肺炎、心肌炎或住院治療，而流感則可能會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于這兩種類型的疾病具有相似的癥狀，很多時(shí)候僅根據(jù)癥狀很難區(qū)分開，通常須在得病最初幾天內(nèi)做一些特殊測(cè)試，才可以判斷是否患有流感。
流感和普通感冒的區(qū)別
流感可通過接種流感疫苗來(lái)有效預(yù)防。不過，常聽到有人說(shuō)“我打了流感疫苗，為什么還生病？”
首先，您得的可能就不是流感，所以流感疫苗也就沒用了。其次，每年的流感疫苗只針對(duì)預(yù)測(cè)會(huì)流行的3-4種流感病毒，您感染的病毒可能不是今年的疫苗針對(duì)的。最后，有些人盡管接種了疫苗，還是可能會(huì)感染疫苗覆蓋的流感病毒，因?yàn)橐呙缣峁┑谋Ｗo(hù)作用有很大的個(gè)體差異，與人的健康狀況和年齡有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，疫苗在健康的年輕人和年齡較大的兒童中效果最佳。老年人和患有某些慢性疾病的人免疫力較弱，對(duì)疫苗反應(yīng)不強(qiáng)。
流感疫苗不完美，但仍是預(yù)防流感的最佳方法。一些研究表明，接種流感疫苗可以降低疾病嚴(yán)重程度。研究表明，接種流感疫苗可減少流感住院患者的死亡率、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入院率、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間【1】。另有研究表明，接種流感疫苗的成年人入住重癥監(jiān)護(hù)病房的概率比沒有接種疫苗的人要低59％【2】。
流感通常伴隨高燒，還常常有肌肉酸痛，嚴(yán)重的需要止痛劑來(lái)緩解。市面上兩種最常見的非處方退燒止痛藥：布洛芬和泰諾，都可以用來(lái)退燒，也可以鎮(zhèn)痛。這個(gè)痛不僅僅是流感引起的肌肉酸痛，別的也可以，例如牙痛、關(guān)節(jié)疼痛等。
布洛芬（ibuprofen）: Advil，Motrin，Nuprin商業(yè)品牌的主要成分。屬于非甾體消炎藥物 （NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory）。其他非甾體消炎藥還包括大家耳熟能詳?shù)陌⑺酒チ帧?/span>
對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen）: 泰諾（Tylenol）商業(yè)品牌的主要成分。藥店里很多藥都含有這些成分，沒必要固定某一個(gè)特定的商業(yè)品牌，只需選擇的時(shí)候看清楚成分和劑量。
但是，用藥過量的問題非常普遍和嚴(yán)重。
在美國(guó)，約15％服用布洛芬或其他非甾體消炎藥的患者都超過了每日最大推薦劑量，后果就是顯著增加內(nèi)出血和心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)【3】。我想在中國(guó)這個(gè)比例也不會(huì)低。而泰諾是導(dǎo)致急性肝衰竭的主要原因，美國(guó)每年因?yàn)檫^度服用泰諾導(dǎo)致5萬(wàn)次急診就診，2萬(wàn)5千次住院。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每年因?yàn)檫^量服用泰諾導(dǎo)致約450人死亡。
那么，患者為何會(huì)過量服藥呢？原因有二：
主動(dòng)原因：一般來(lái)說(shuō)，藥物至少需要45分鐘才能開始工作，90分鐘才能感覺到疼痛緩解。很多人吃完藥以后期望很快就有效果，等了自己認(rèn)為“很長(zhǎng)”的時(shí)間（因?yàn)閷?shí)在太難熬了?。?/span>還沒起作用的話，就經(jīng)常會(huì)再吃一片，導(dǎo)致過量。
被動(dòng)原因：許多常見的感冒藥和治鼻竇炎的藥都包括泰諾，導(dǎo)致人們未察覺地服用過量。
我經(jīng)常聽到朋友說(shuō)，如果是非處方藥，就意味著是安全的。吃了推薦的劑量，效果不好，稍微多吃點(diǎn)就好了，省得去看醫(yī)生那么麻煩。真的是這樣的么？絕對(duì)不是！
接下來(lái)我們就從藥效和副作用兩方面來(lái)分析，告訴大家該選泰諾還是布洛芬，又該怎么吃才更有效。
2004年的一篇綜述總結(jié)了17項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)小于18歲的孩子，布洛芬比泰諾的退燒效果更好【4】。但隨后有好多文章指出這篇綜述的分析方法有缺陷，結(jié)論還有待樣品更大的臨床試驗(yàn)的證明【5, 6】。
對(duì)大部分人來(lái)說(shuō)，這兩種藥退燒的效果差不多。有些人可能會(huì)對(duì)某一種藥物更敏感。
拿我自己來(lái)說(shuō)，布洛芬通常有效。但最近的一次生病，布洛芬就完全沒有用，吃了兩次以后，體溫一點(diǎn)沒降，反而從38oC升到39.7oC，全身痛得真是沒法忍，最后還是吃了泰諾才好。
在大部分情況下，布洛芬的止痛藥效更顯著。2015年BMJ的一篇論文總結(jié)了13項(xiàng)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)泰諾對(duì)腰痛的治療效果不佳，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者的療效也很小【7】。
這是因?yàn)椴悸宸液吞┲Z的作用原理不同。布洛芬（和其他非甾體消炎藥）能夠抑制前列腺素和前列環(huán)素的合成。前列腺素和前列環(huán)素是能夠引發(fā)炎癥和疼痛的化學(xué)物質(zhì)。泰諾的機(jī)理還沒有被研究得很透徹。普遍認(rèn)為，它是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起作用，能夠阻斷大腦中的疼痛受體，因此泰諾可以減少發(fā)燒和疼痛，但不能減輕炎癥。由于炎癥是很多疼痛的根源，因此泰諾對(duì)炎癥引起的疼痛的止痛效果不如布洛芬。
在藥物研發(fā)過程中，有個(gè)數(shù)據(jù)經(jīng)常被提到:
TI（therapeutic index）=
TI越大，說(shuō)明有益劑量和毒性劑量之間的差距越大、藥物越安全。通常認(rèn)為TI超過10的藥物比較安全。舉個(gè)大家都熟悉的例子，可卡因（Cocaine）不僅只是毒品，它也可以用做興奮劑和局部麻醉劑，它的TI大約是15。
那您知道泰諾的TI是多少么？
泰諾屬于窄治療指數(shù)（narrow therapeutic index，NTI）藥物，它的TI很小，大約是3。這意味著有益劑量接近毒性劑量，很容易過量服用，對(duì)身體造成損傷，部分原因是泰諾幾乎完全是由肝臟分解的。因?yàn)榫凭彩窃诟闻K代謝，如果服用泰諾的同時(shí)大量飲酒，會(huì)對(duì)肝臟造成極大的負(fù)擔(dān)。
如果救治不及時(shí)，泰諾過量會(huì)導(dǎo)致肝衰竭，并在數(shù)天內(nèi)死亡。不喝酒的營(yíng)養(yǎng)充分的人，如果服用泰諾單劑量超過10克或長(zhǎng)期每天服用超過5克，或飲酒的人，長(zhǎng)期每天服用泰諾超過4克，都可能會(huì)對(duì)肝臟造成嚴(yán)重傷害。
2017年的一個(gè)流行病學(xué)的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，孕期服用泰諾22-28天的婦女，生下的寶寶患注意力缺乏多動(dòng)癥（ADHD）的幾率是孕期完全不吃這藥的婦女的6倍【8】。不過，短期用藥沒有增加ADHD的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)該避免長(zhǎng)期或過量服用泰諾。
那么布洛芬就絕對(duì)安全么？也不是。
與泰諾不同，布洛芬主要是腎臟分解，對(duì)肝臟影響很小。布洛芬能抑制前列腺素和前列環(huán)素的合成，從而刺激胃和食道，還會(huì)引起導(dǎo)入腎臟的血管擴(kuò)張。這就是為什么長(zhǎng)期服用布洛芬會(huì)導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和急性腎損傷。
體外研究發(fā)現(xiàn)，布洛芬對(duì)三個(gè)月大的女性胚胎的卵巢發(fā)育有很大毒性【9】，也會(huì)抑制成人睪丸外植體的內(nèi)分泌能力，從而引起補(bǔ)償性性腺機(jī)能減退【10】。但是，上面兩個(gè)實(shí)驗(yàn)都是在體外培養(yǎng)的組織上進(jìn)行的，是否在人體內(nèi)有類似的效果還不是很清楚。
另一種非甾體抗炎藥 - 阿司匹林也不建議給兒童使用，因?yàn)樗屠资暇C合征相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致腦部和肝部腫脹。
泰諾和布洛芬的作用機(jī)理不同，清除它們的器官也不同。泰諾會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，布洛芬可能對(duì)胃和腎臟施加一些壓力。但正確使用安全的劑量，這兩種藥對(duì)身體的損傷可以忽略不計(jì)。以下是服用這兩種藥物的注意事項(xiàng)：
布洛芬等非甾體抗炎藥（特別是阿司匹林）和食物一起服用可以緩解胃腸不適。服藥同時(shí)需要至少喝118毫升水。
許多心血管疾病或中風(fēng)高危人群每日會(huì)服用低劑量的阿司匹林，因?yàn)樗醒合♂寗┑淖饔?。但是，每日服用阿司匹林的人?yīng)該使用泰諾而不是布洛芬，因?yàn)椴悸宸視?huì)干擾阿司匹林的效果。
泰諾是在肝臟代謝的。有肝臟疾病或酗酒的人應(yīng)該避免服用。喝酒的同時(shí)服藥會(huì)導(dǎo)致藥物代謝不完全，增加肝臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)。
六個(gè)月以下的嬰兒和孕婦應(yīng)該避免服用布洛芬，只服用泰諾。為了降低風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該使用最低的劑量和持續(xù)最短的時(shí)間。
老年人，或者有胃腸和腎臟問題、潰瘍或炎性腸病史的患者，服用泰諾更好一些，既提供了有效的疼痛緩解，又沒有太多的風(fēng)險(xiǎn)。
總的來(lái)說(shuō)，應(yīng)該盡可能地減少用藥的劑量和持續(xù)時(shí)間。過量服藥萬(wàn)萬(wàn)不可。如果需要服用泰諾超過10-14天或服用布洛芬超過10天，應(yīng)該咨詢醫(yī)生。
由于不同廠家的藥片不同，對(duì)于不同人不同癥狀的推薦劑量也不同，應(yīng)看清楚標(biāo)簽再服用。例如強(qiáng)生公司已經(jīng)把他們的超強(qiáng)力泰諾（Extra-strength Tylenol）的每日最大劑量從以前的4克降到了3克，給藥間隔也從每4-6小時(shí)兩片改為每6小時(shí)兩片。
有時(shí)，單用一種藥物來(lái)退燒止痛，還沒到下次服藥時(shí)間又發(fā)生發(fā)熱疼痛，這種情況下有些醫(yī)生會(huì)建議同時(shí)或者交替使用布洛芬和泰諾。同時(shí)/交替用藥是一個(gè)很有爭(zhēng)議的話題。如果現(xiàn)在用google查，跳出來(lái)都是建議不要同時(shí)/交替用藥。但這并不是可以一刀切的問題，也只代表一部分醫(yī)生的觀點(diǎn)。
事實(shí)上，這兩種藥物一起服用，比單獨(dú)服用更能緩解疼痛。有研究表明，同時(shí)使用布洛芬和泰諾可以很好地緩解疼痛，副作用很少【11, 12】。甚至對(duì)于極端的牙齒疼痛，這兩個(gè)藥的組合效果比許多鴉片類止痛藥（如維柯丁Vicodin）效果更好、副作用更少【13】。
在美國(guó)，大約有50%的醫(yī)生仍然推薦同時(shí)/交替使用布洛芬和泰諾，而不是加大某一種的劑量。但前提是在單一用藥無(wú)法控制癥狀，而且患者對(duì)兩種藥物都能耐受。
很多父母關(guān)心的是孩子能否同時(shí)/交替用藥。這方面有一篇通過對(duì)多個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行歸納的綜述研究【14】，其分析結(jié)果顯示，這個(gè)問題仍存有爭(zhēng)議。一般來(lái)說(shuō)，建議兒童交替用藥，而不是同時(shí)用藥，另外，父母需謹(jǐn)慎控制劑量，不要用藥過量。
這里需要強(qiáng)調(diào)一下，發(fā)燒是人體反抗疾病的一種反應(yīng)，如果發(fā)熱體溫并不很高，是不需要用藥的，這是因?yàn)橥藷幹皇菐椭徑獍Y狀，讓患者覺得沒那么難受，并不能從根本上殺死病毒。如果體溫較高 （通常認(rèn)為是38.8度，但是每個(gè)人基礎(chǔ)體溫不同，這個(gè)數(shù)值也不是絕對(duì)的），人很不舒服，休息不好，可以給藥來(lái)幫助降溫。
大部分患者一種退燒藥就有效，但是如果服藥后1-2小時(shí)體溫仍不降，在對(duì)兩種藥物都耐受的前提下，可以服用另一種不同藥物來(lái)幫助降溫。這在有些情況下是可以救命的。為什么要等1-2小時(shí)再服藥呢？因?yàn)樗幬锲鹦ǔＰ枰?5-90分鐘。這樣可以避免不必要的多吃藥。
同時(shí)/交替用藥的時(shí)候，兩種藥物仍要遵循推薦的用藥間隔。泰諾推薦每隔6小時(shí)用一次，布洛芬6-8小時(shí)。建議可以用紙筆記下來(lái)每次給藥時(shí)間，避免遺忘。
從藥物動(dòng)力學(xué)角度看，只要不過量服藥，人體一般都可以充分代謝排出藥物，不會(huì)對(duì)身體造成毒性。比如口服單劑量200毫克的布洛芬，血清濃度在1小時(shí)達(dá)到最高， 6小時(shí)以后就已經(jīng)很低了【15】。泰諾的藥物動(dòng)力學(xué)圖譜也類似，有很多各種不同配方的藥物動(dòng)力學(xué)圖譜。
因?yàn)樘┲Z和布洛芬的代謝途徑不同，我個(gè)人認(rèn)為如果對(duì)兩種藥物都耐受，同時(shí)/交替用藥的危險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單種藥物在體內(nèi)過量積累?？傊@兩種藥物的藥效是有人群差異的。為達(dá)到緩解癥狀的目的，盡可能服用最少劑量的藥，這也是用藥的最基本標(biāo)準(zhǔn)。
史雋，筆名“隨心所欲的貓”，現(xiàn)居美國(guó)波士頓。本科畢業(yè)于清華大學(xué)生物科學(xué)與技術(shù)系，在美國(guó)獲得博士學(xué)位后加入某跨國(guó)知名藥企從事藥物研發(fā)。十余年中，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)與糖尿病、肌肉萎縮癥等作斗爭(zhēng)，近年來(lái)著重于抗衰老藥物的研究和開發(fā)。個(gè)人微信公眾號(hào)“怡然隨心”，與您聊醫(yī)療保健的那些事。
史雋
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