一位罹患惡性黑色素瘤的病友面對沉重的醫(yī)藥負擔，表示“真的不想堅持了，拖累一大片”。這種壓抑與絕望，絕大多數(shù)病友都曾經(jīng)或正在經(jīng)歷。圖片截選自“經(jīng)濟半小時”欄目12月28日報道。
文·左手曦月右手清陽
12月28日，2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整公布，這也意味著令廣大癌癥病友及其家庭殷切關(guān)注的醫(yī)保集中采購結(jié)果揭幕。
相關(guān)的文章，病友們這兩天應(yīng)該看了不少。今天我們換一個角度聊一聊。
“多快好省”，真能兼顧
從7月到12月，歷經(jīng)6個月緊張忙碌的申報、溝通、評審、談判等工作，國家醫(yī)保局共收到企業(yè)申報藥品1267種，其中722種通過了形式審查，包括704種當時醫(yī)保目錄外的藥物。
這704種藥物里，有23種（非獨家）藥物被直接調(diào)入醫(yī)保目錄，相當于免試錄取，這其中就包括奧沙利鉑甘露醇注射液（治療結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移）和大家熟悉的白蛋白紫杉醇。
另有138種（獨家）藥品被納入談判范圍，如尼達尼布、倫伐替尼、尼拉帕利等抗腫瘤靶向藥，以及伊尼妥單抗、特瑞普利單抗和卡瑞利珠單抗三種國產(chǎn)PD-1藥物。這些藥物，在病友圈里都有很多老粉絲一直在盯著。
同時，還有24種醫(yī)保目錄內(nèi)的藥物重新參與談判。這些藥物中有些（14種）是因為療效不確切或可替代、采購價格仍然偏高、占用醫(yī)?；鸨壤^大或生產(chǎn)成本發(fā)生變化等原因，被重新揪出來談判，如果沒能在談判中（就價格調(diào)整）與醫(yī)保談判專家達成新的一致意見，還可能被移出醫(yī)保目錄。
也就是說，本次醫(yī)保集中采購談判，一共談了162種獨家藥品，包括目錄外的138種和目錄內(nèi)的24種。最終119種藥品談判成功，包括目錄外的96種和目錄內(nèi)的23種。其中新加入目錄的與腫瘤病友們直接相關(guān)的抗癌藥就有17種。
前文舉例中提到的抗癌藥物全部中選。
12月28日，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長在醫(yī)保目錄調(diào)整新聞發(fā)布會后接受記者采訪。
這個談判效果是什么概念呢？簡單說就是總成功率73.46%，談判成功的藥物平均降價50.64%，如果按患者的臨床組別來看，這次納入醫(yī)保的162種藥物覆蓋了86%的臨床組別，讓患者受益的幅面更加廣闊。
除此以外，2018年醫(yī)保集采中納入目錄的17種抗癌藥也將今年底協(xié)議到期。這17種抗癌藥中，3種藥品有仿制藥上市被納入乙類管理，剩下14種獨家藥品按規(guī)則進行了續(xù)約或再次談判，如大家熟悉的EGFR T790M突變靶向藥奧希替尼（泰瑞沙）在這次集采中經(jīng)再次談判，增加了用于一線治療的醫(yī)保給付（也就是說使用奧希替尼作為確診后的一線治療也可以醫(yī)保報銷了）。
在價格上，這14種獨家藥品也被“談”除了新的空間，平均采購價格下降了14.95%，其中個別藥物降幅超過60%。經(jīng)測算，僅這14種抗癌藥價格的再次擠壓，就可在2021年為癌癥患者節(jié)省30余億元。
這樣的談判，真是“多快好省”優(yōu)點俱全。
12月28日，醫(yī)保目錄調(diào)整結(jié)果發(fā)布后，作為與癌共舞論壇版主，筆者接受中央電視臺經(jīng)濟半小時欄目采訪，從患者家屬角度分享對集采結(jié)果的感受與期許。圖片截選自“經(jīng)濟半小時”2020年12月28日報道。
這么厲害，怎么談的？
相比臺前的數(shù)據(jù)，幕后的故事總是令人好奇（八卦）。
與實力雄厚的藥企、尤其是跨國公司開展談判，能最終取得如此卓越的成效，醫(yī)保談判專家們是怎么談的？如何既體現(xiàn)交易的公平性，又確保不“談崩”？談判的價格底線究竟劃在哪里？
對此，北京醫(yī)保中心主任、醫(yī)保談判基金測算組組長鄭杰表示，“醫(yī)保基金有限”是一個現(xiàn)實，而利用有限的資金解決老百姓的醫(yī)療健康需求是一個難題。醫(yī)保談判中，專家需要客觀評價藥品的真實價值，同時考慮醫(yī)保基金的承受能力，使更多的百姓能夠享受到醫(yī)療進步的福利。因此，醫(yī)保集采談判需要嚴密測算。
測算的專家分為兩個組，一個是藥物經(jīng)濟學(xué)組，更多考慮藥物專業(yè)性問題，另一個是基金測算組，主要考慮多方面綜合因素，估算出合理的藥品采購價格。
那么問題來了，這么多申請進入醫(yī)保目錄的藥物，專家們?nèi)绾伪M量保證測算客觀公正呢？
鄭杰主任表示，主要從信息的廣度與深度兩方面下功夫。
12月28日醫(yī)保目錄調(diào)整發(fā)布會后，北京醫(yī)保中心主任鄭杰接受央視采訪。圖片截選自“經(jīng)濟半小時”2020年12月28日報道。
在“廣度”方面，要充分捕捉市場上有價值的信息作為藥品價值的測算依據(jù)，如藥品在各省市的中標零售價格。同一種藥物受存儲、物流等因素的影響，在各地會有價格差異，但要考察其價格波動趨勢及區(qū)間。另外還要考慮這種藥物在國際上的價格，以及已經(jīng)納入醫(yī)保目錄的可參照藥物的價格、可替代度等。
在“深度”方面，則是指要結(jié)合近年來藥品納入醫(yī)保目錄后基金支付的規(guī)律，深入預(yù)估談判藥品一旦納入目錄后的銷售量和企業(yè)自主申報的零售價，以及企業(yè)是否持有申報藥品的專利權(quán)、是否屬于重大創(chuàng)新、臨床和藥學(xué)專家對藥品的評價等。
通過這樣深入細致的工作，醫(yī)保集采工作團隊的專家們有信心讓更多更好的藥品通過醫(yī)保談判納入醫(yī)保目錄。
“這絕對不是為了給醫(yī)?；?省錢’”，鄭杰主任再三強調(diào)，“而是為了提升基金的使用效率，進而提升老百姓的保障水平”。
談判桌上，風(fēng)起云涌
如果說醫(yī)保集采工作的測算專家們是成功談判的軍師智囊，在前臺與藥企周旋的談判專家就是沖鋒陷陣、智勇雙全的將軍。
“4.4元的話，4太多，中國人覺得難聽，再降4分錢，4.36，行不行？”
浙江省醫(yī)保局醫(yī)務(wù)處許偉處長，曾在2019年醫(yī)保集采后，因為一段“靈魂砍價手”的視頻全網(wǎng)爆紅。
2019年醫(yī)保集采中，談判專家許偉對企業(yè)代表“補刀”的名場面。截選自“經(jīng)濟半小時”2019年節(jié)目。
當時，藥企的報價已經(jīng)從5.62元的報價，按著“4.72元→4.62元→4.50元→4.40元”的節(jié)奏，被醫(yī)保局專家一路砍下來。就在大家以為即將結(jié)束的時候，許偉又打出了“聽著不吉利”這張牌，補上了觸及靈魂的一刀。
最終，藥企同意以全球最低價4.36元成交。而對于我國的醫(yī)?；穑环皱X的價格差異乘以中國的患者人數(shù)，“可能就是幾十萬甚至幾百萬。我們談判總的方向就是盡可能減輕老百姓負擔”，許偉表示。
談判專家完成的，是藥品進入醫(yī)保目錄的最后的臨門一腳，這種壓力可想而知。
醫(yī)保集采談判現(xiàn)場。談判專家一句“（與我們的心理預(yù)期）還是有差距”，讓藥企代表壓力山大。圖片截選自“經(jīng)濟半小時”2020年12月28日報道。
對于今年的談判，許偉感到了與往年的差異。
一方面，“整個談判組織更加嚴明，專家組名單是由各省推薦后隨機挑選組成的，并且排除了利益沖突。專家也在談判前接受了培訓(xùn)，以統(tǒng)一標準?！?/p>
另一方面，“國家的監(jiān)督人員在談判過程中全程監(jiān)督、加以指導(dǎo)。如果遇到本省市的藥品，該省的專家會盡量回避。整個談判過程也是錄音錄像的?！?/p>
在談判的間隙，談判專家會進行小組會議，討論談判策略，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。
通過25位談判專家3天連軸轉(zhuǎn)的努力，最終完成談判。
總結(jié)成功談判的經(jīng)驗，上海市醫(yī)保局價格采購處處長龔波表示，談判專家要引導(dǎo)藥企給出合理的價格，為此，需要把握五個要點：
一是確保規(guī)范。在法治社會下，談判雙方都是平等的，專家組必須嚴格按照規(guī)則與藥企談判。
二是堅持立場。雖然談判專家理解藥廠在新藥研發(fā)創(chuàng)新中的巨大投入和對市場利潤的預(yù)期，但也不能忘記自己的使命是給參保人員爭取最大的實惠，不能因為立場搖擺而令砍價“點到為止”。
三是了解產(chǎn)品。要深入研究藥物、適應(yīng)癥、競爭格局和國際價格。
四是要熟悉政策。比如創(chuàng)新藥物的醫(yī)保準入是醫(yī)保的重點工作之一，在談判中要把降價放在這個大的政策背景之下，為談判提供更多的籌碼。
五是談判技巧。要始終關(guān)注是否還有空間爭取更大的降價，并抓住每一次促成讓利的機會，包括表情管理等細節(jié)。
既有底氣，又要公平
醫(yī)保集采談判既關(guān)于醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展，更關(guān)乎中國百姓民生，可謂一場沒有硝煙的戰(zhàn)爭。
很多病友同樣關(guān)注新聞鏡頭外的另一方：
作為藥品研發(fā)者的醫(yī)藥企業(yè)，他們對于這場談判的反應(yīng)和感受如何？
畢竟，來自藥廠的每一片抗癌藥，連接的都是一位活生生的患者。
對此，龔波表示，來自談判藥企的三個評價令醫(yī)保談判專家點印象深刻。
一是“談判專家氣場強大”。是的。因為談判專家背后是十幾億的醫(yī)保參保人員和十幾億的患者。（這一刻，我自豪我是中國人）
二是“殺價太狠”。醫(yī)保最低的可接受標準，也就是談判的低價，是經(jīng)過精確測算得出的。每位談判專家都是不遺余力在努力，一分一厘也不放棄?！坝袝r藥企會說，這種疾病全國只有六七百患者，不會占用醫(yī)?；鹛嗟馁M用。但我們告訴企業(yè)，即使只有六七百人，我們也要為他們?nèi)幦?。因為對于老百姓來說，用得起就意味著希望。如果我們都不為他們?nèi)幦?，就更沒有人會為他們爭取了。”（筆者每次回想這句話都會淚目。是的，這就是我們小癌種和孤兒病患者的現(xiàn)狀處境，謝謝醫(yī)保談判專家看到、想到）
三是“我們已經(jīng)低于全球最低價了”。中國擁有全球最大的醫(yī)保參保人數(shù)，值得你們給出最低價。（這是爽文啊，莫名快感，酣暢淋漓）
信迪利單抗是2019年唯一進入醫(yī)保目錄的PD-1類藥物，集采價格比上市價格相比下降了64%，但進入醫(yī)保后，2020年上半年的銷售收入就已經(jīng)追平2019年全年。圖片截選自“經(jīng)濟半小時”2020年12月28日報道。
在公布醫(yī)保集采結(jié)果的新聞發(fā)布會上，阿斯利康公司（奧希替尼研發(fā)企業(yè)）副總裁黃斌表示，談判實現(xiàn)了患者、企業(yè)和醫(yī)保的共贏。對于企業(yè)而言，醫(yī)保集采給予了企業(yè)以量換價的穩(wěn)定預(yù)期，中國的市場潛力巨大，醫(yī)保談判和配套政策的實施，令企業(yè)愿意參與其中。
逆水行舟，不進則退
很多病友還在擔心，如果醫(yī)保集采價格壓得太低，會不會打消醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新的積極性，或者讓醫(yī)藥企業(yè)降低藥物的治療以收縮成本？
對此，筆者認為，你想多了。
在十幾億參保人的巨大需求下，醫(yī)保集采對于藥企來說，是一場你不追隨它，它就拋棄你的游戲，是一次不進則退的逆水行舟。
一來，國內(nèi)外原研藥企業(yè)之間激烈的競爭，在醫(yī)保集采評審專家嚴格的把關(guān)與談判專家靈巧的博弈，都將使投機取巧和以次充好的產(chǎn)品早早出局（或根本無法入圍…），而門外還有大把藥企舉著愛的號碼牌在望眼欲穿。
二來，可替代性藥物進入醫(yī)保目錄，使未能入選的企業(yè)面臨巨大的壓力，往往主動調(diào)整價格策略，試圖重新影響患者的購買決策。比如本次醫(yī)保集采中，兩款經(jīng)典的進口PD-1抑制劑納武利尤單抗（O藥）和帕博利珠單抗（K藥）均未入圈，而兩大跨國醫(yī)藥公司分別于12月24日和28日，相繼更新了“買X贈X”的患者援助政策，使患者購藥的自費比例大幅降低。
三來，集采談判的雙方雖有“談判力量”和“議價籌碼”的強弱，但最終達成能夠交易，說明在這個交易條件下，雙方都認為是“值得”的。對于藥企來說，“以價換量、薄利多銷”只不過是“撇脂策略”外實現(xiàn)銷售的另一種思路。不然你看，醫(yī)保入選的藥企，哪一個股價跌下來了？
因此，只要醫(yī)保集采是一個公平透明的過程，就必然最終形成良性競爭的大勢，并最終讓患者受惠。
十分激動，一點感言
昨天醫(yī)保集采結(jié)果公布，應(yīng)央視經(jīng)濟半小時邀約介紹采訪，從患者公益論壇的角度談了談醫(yī)保集采對癌癥病友們的影響。
真心想說：感謝為這次集采辛苦工作的醫(yī)保專家們，無論他們是在前臺分毫必爭、刀光劍影地談判周旋，還是在后臺錙銖必較、決勝千里地運籌帷幄。
這一年，有兩件事讓我感到作為中國人的自豪，一件是疫情防控，另一件就是醫(yī)保談判。兩個戰(zhàn)場都不見硝煙，都關(guān)乎醫(yī)療體系。生存所系，這是老百姓安全感最重要的來源之一。我們的醫(yī)保和醫(yī)藥工作者的辛苦工作，使得很多病友及其家庭的生存現(xiàn)狀在不斷改善。天下無癌很難，但人人有藥可期。
同樣也非常感謝經(jīng)濟半小時的記者老師們對癌癥患者群體的關(guān)愛與支持，央視的鏡頭聚焦在我們這個邊緣化的群體之上，每一次都能切實地改善病友們的生存困境。他們用第四權(quán)力，小心謹慎地履行著無冕之王的職責(zé)，讓最需要關(guān)注的人撥云見日，感受陽光。
這是即將到來的2021年，送給我們最好的禮物。
星標關(guān)注，精彩內(nèi)容不錯過！
與癌共舞
