第七節(jié) 牙外傷的處理
常見的牙外傷有哪些類型？
各型常見的牙外傷怎么處理？
乳牙外傷和恒牙外傷的治療策略區(qū)別？
牙外傷的預(yù)防策略和方法？
一.牙外傷的常見類型及處理策略和方法
1.釉質(zhì)折裂
（1）釉質(zhì)折裂通常局限于釉質(zhì)的缺損或者裂紋，通常對牙髓無損害；
（2）建議首選復(fù)合樹脂直接修復(fù)，預(yù)后好；
（3）如果牙齒叩診敏感或有其它外傷指征，注意排查牙齒是否移位，是否是其它外傷類型。（拍片檢查）
2.非復(fù)雜性冠折（牙釉質(zhì)牙本質(zhì)折裂未及牙髓）
（1）同時累及牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，牙髓未暴露；
（2）牙碎片拾回者，首選斷牙再接術(shù)；
（3）牙折片丟失者，行復(fù)合樹脂直接修復(fù)，預(yù)后較好；
（4）后期注意復(fù)查追蹤牙髓狀態(tài)；
（5）遠期可行間接貼面修復(fù)增強粘接和進一步改善美觀和功能。
3.復(fù)雜性冠折（牙釉質(zhì)牙本質(zhì)折裂累及牙髓）
（1）復(fù)雜性冠折累及牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)以及牙髓；
（2）方案需要根據(jù)患牙折裂程度，牙根發(fā)育階段以及受傷時間確定；
（3）牙齒折裂程度：
a.輕度折裂--牙髓治療+復(fù)合樹脂修復(fù)/斷牙再接；
b.范圍較廣者可能需要根管治療+樁冠修復(fù)；
（4）牙根發(fā)育程度：
a.未成熟者盡量保髓治療（部分活髓切斷術(shù)）+斷牙再接/樹脂修復(fù)術(shù)；
b.牙根發(fā)育完成者可行牙髓摘除術(shù);
（5）牙髓暴露時間：
a.小于一周者行保髓治療可能性大；
b.時間間隔太久根管治療可能性大，但能保髓者盡量保髓治療，因此建議緊急處理。
（6）保髓治療技術(shù)：
a.蓋髓術(shù)，
b.部分牙髓切斷術(shù)
（7）材料的選擇：
首選水硬性硅酸鈣水門汀，如：IROOT BP（加拿大ABC公司），其次是MTA(會導(dǎo)致前牙變色，操作繁瑣）以及氫氧化鈣（隨時間而崩解，6--12 個月后可能需要重新打開替換為樹脂粘接材料，以免微滲漏）
（8）復(fù)查：術(shù)后1周，1月，6月，以及術(shù)后每年復(fù)查。
4.冠根折
（1）同時累及牙冠牙根，常呈斜形；
（2）前磨牙和磨牙較多見；
（3）前牙少見，但通常較嚴(yán)重，可呈鑿開狀牙折以及粉碎性牙折；
（4）治療原則：通常伴有疼痛，需緊急處理；去除牙折片后準(zhǔn)確評估損傷程度；發(fā)育未成熟的患牙盡量保髓治療+斷折片粘接，反之，牙根發(fā)育成熟的患牙，首選牙髓摘除術(shù)；
（5）具體方案可能涉及多學(xué)科，如牙體牙髓，修復(fù)，牙周，正畸，兒牙等，情況復(fù)雜，因此確定性方案可待緊急處置之后再行確定。
5.根折
（1）發(fā)生較少，累及牙骨質(zhì)，牙本質(zhì)，牙髓；需拍片仔細(xì)檢查，避免遺漏；
（2）牙頸部及中1/3宜用夾板固定，根尖部不需要立即治療，但需長期觀察
（3）緊急處理：牙根復(fù)位和固定患牙（4--6周）
（4）定期追蹤：大多愈合良好，常見并發(fā)癥如根管鈣化，牙髓壞死等；
（5）必要時行根管治療，可能只需處理折斷線冠方根管，根尖保持活髓，或者全段處理，牙髓活力判斷可能困難，較為復(fù)雜，可轉(zhuǎn)診牙體牙髓?？漆t(yī)生處理。
6.脫位外傷
（1）包括牙震蕩，半脫位，脫出性脫位，側(cè)方性脫位，嵌入性脫位5種類型
（2）牙震蕩無需治療，2周內(nèi)進軟食，避免使用患牙；
（3）半脫位無明顯松動無需治療，Ⅱ°松動以上者固定1--2周；
（4）脫出性和側(cè)方性脫位需要固定2周，伴骨折者固定4 周；牙髓壞死者行根管治療；牙根發(fā)育成熟者應(yīng)于2周內(nèi)行RCT;
（5）嵌入性脫位根據(jù)牙根發(fā)育程度而定：根尖開放者可自行復(fù)位；牙根已發(fā)育完成，12--17歲年齡患者，牙齒可能自發(fā)再萌；年齡大于17歲者，應(yīng)手術(shù)或正畸牽引復(fù)位，及時行根管治療，減少和避免根管內(nèi)外吸收的發(fā)生；
（6）撕脫性損傷：全脫位患牙，最佳方案是即刻再植；延遲再植在1小時以內(nèi)最佳，最佳保存介質(zhì)分別為HBSS漢克斯平衡鹽溶液，牛奶，唾液；再植后彈性夾板固定兩周，根尖未閉合牙髓壞死者可行血運重建；根尖閉合者復(fù)位后1周拆除夾板前行根管治療，術(shù)后1月，2月，3月，6月，12月定期復(fù)查；超過1小時或者干燥保存患牙再植者，牙髓肯定壞死，于再植前或者再植后7--10天行根管治療，固定4周；
（7）定期X線檢查（CBCT對脫位傷很有意義）和牙髓活力測試（外傷后1月，3月，6月，12月，24 月）。
二.乳牙外傷的處理策略與方法
（1）處理原則：保守并符合生物學(xué)基礎(chǔ)的緊急處理，并避免損傷正在發(fā)育的繼承恒牙；
（2）脫位傷：大部分可以不做處理，等待唇舌的生理性力量將脫位牙復(fù)位；
（3）需緊急處理：冠折露髓以及牙齒移動影響咬合的情況：如根折，牙槽骨折，脫出性脫位和側(cè)方性脫位等；
（4）冠折未露髓--復(fù)合樹脂修復(fù)；
（5）冠折露髓--活髓切斷/牙髓摘除+復(fù)合樹脂修復(fù)；或拔除；根據(jù)年齡及配合程度而定；
（6）冠根折--拔除患牙；
（7）根折--冠部明顯移位者拔出冠部，保留根尖；無明顯移位者不需要療。
（8）牙槽骨骨折--全麻+外科復(fù)位+夾板固定
（9）脫位傷--
a.牙震蕩，半脫位不需要治療；
b.側(cè)方性和脫出性脫位不需要治療，除非咬合干擾需要復(fù)位；
c.嵌入性脫位侵犯繼承恒牙者拔除，反之待其自行再萌；
d.全脫位--不建議再植。
三.牙外傷的預(yù)防策略和原則
（1）牙外傷預(yù)防及緊急處置方法的宣教：專業(yè)人員，教師，體育老師，教練，內(nèi)科醫(yī)生，護士，助理等；
（2）易感兒童早期矯正：覆蓋超過7mm和/或開唇露齒的兒童更常見外傷；
（3）接觸型運動中使用保護裝置：建議在接觸體育運動中使用運動護齒套。
