鼻咽癌以放療作為主要治療手段，早期可以做單純放療，中晚期通常做同步放化療。本文回顧本院選擇鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的歷程，分析三種光子束調(diào)強(qiáng)放射治療鼻咽癌的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。回答如何為不同分期的鼻咽癌患者選擇適合的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的問題，展望鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的發(fā)展方向。
鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)之選擇
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| 閆玲玲 戴建榮 |
| 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科 |
鼻咽癌以放療作為主要治療手段，早期可以做單純放療，中晚期通常做同步放化療。鼻咽癌放療可以取得良好效果，但對(duì)放療技術(shù)要求極高，其靶區(qū)范圍大，形狀極不規(guī)則，靶區(qū)中不同區(qū)域處方劑量要求不同，通常會(huì)定義四個(gè)靶區(qū)，有三至四不同的處方劑量; 靶區(qū)周圍需要保護(hù)的危及器官較多，包括晶體、腦干、腮腺、脊髓、氣管、喉和顳頜關(guān)節(jié)等。為了滿足鼻咽癌放療的處方劑量要求，需要使用光子束調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，甚至質(zhì)子束、重離子束調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。在各種光子束調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)中，固定角度調(diào)強(qiáng)(FB_IMRT)、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)(VMAT)和螺旋斷層放射治療(TOMO)是目前最常用的技術(shù)。
固定角度調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)
FB_IMRT是通過固定角度照射野的適形和射野內(nèi)強(qiáng)度的調(diào)節(jié)，使得放射線在體內(nèi)形成的高劑量區(qū)劑量分布的形狀在三維方向上與腫瘤的形狀一致,從而有效地將劑量集中到腫瘤而避免對(duì)周圍重要器官的過量照射。
FB_IMRT治療鼻咽癌不但能夠提高腫瘤局控率和患者生存率，還能改善治療相關(guān)的毒副反應(yīng)。Ee等研究發(fā)現(xiàn)，與3D-CRT相比，F(xiàn)B_IMRT可以通過更好的腫瘤覆蓋來增加局部控制率，并能有效降低腮腺等正常組織的受照劑量,降低口干的發(fā)生率。zhou等對(duì)1267例T1-T3鼻咽癌患者研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)放療相比，F(xiàn)B_IMRT能顯著降低顳葉的照射損傷。目前，中國內(nèi)陸的許多腫瘤中心已將IMRT作為鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)放療技術(shù)。
FB_IMRT技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)同步加量照射，即在同一分次治療中在給予鼻咽癌腫瘤預(yù)防照射區(qū)常規(guī)劑量照射的同時(shí)，可給大體腫瘤區(qū)更高的照射劑量,以獲得更好的放射生物學(xué)效應(yīng)。Yi等對(duì)333例鼻咽癌患者行同步放化療和單純同步加量放療分析發(fā)現(xiàn)，兩組5年局部控制率、無局部復(fù)發(fā)生存率、無病生存率以及無遠(yuǎn)區(qū)轉(zhuǎn)移率分別是80.6% vs 90.8%、71.7% vs 83.2%、63.9% vs 74.6%、79.6% vs 86.0%，說明同步加量調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可以更好提高腫瘤局部控制率，控制晚期反應(yīng)。
FB_IMRT技術(shù)治療鼻咽癌也存在不利因素。首先，鼻咽癌FB_IMRT計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)間比較長，特別是T3、T4復(fù)雜的鼻咽癌計(jì)劃。其次，鼻咽癌FB_IMRT實(shí)施治療時(shí)間比較長。多葉準(zhǔn)直器靜態(tài)調(diào)強(qiáng)因采用幾十至一百多個(gè)治療子野使機(jī)架、治療床、多葉光柵的運(yùn)動(dòng)等時(shí)間較長，使常規(guī)照射中一次大范圍給予的劑量被分割為多次小范圍給予。 在FB_IMRT照射模式下，由于相對(duì)劑量率介于急速與慢速之間，照射期間可能發(fā)生一定程度的亞致死性損傷修復(fù)。
容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)
容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)(VMAT)與FB_IMRT技術(shù)不同，該技術(shù)在360度單弧或多弧設(shè)定的任何角度范圍內(nèi)對(duì)腫瘤進(jìn)行旋轉(zhuǎn)照射，通過不間斷出束的同時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)治療機(jī)架運(yùn)動(dòng)速度、照射劑量率、射野形狀、也許還有準(zhǔn)直器角度，增加治療的自由度，生成更加高度適形的劑量分布。VMAT技術(shù)能夠在保證靶區(qū)和危及器官劑量要求的前提下，縮短治療時(shí)間，減少機(jī)器跳數(shù)，改善患者的舒適度。
VMAT技術(shù)可以代替FB_IMRT技術(shù)，治療T1和T2的鼻咽癌。首先，對(duì)于早期的鼻咽癌，VMAT計(jì)劃能有效降低正常組織的受照劑量。其次，VMAT技術(shù)治療鼻咽癌具有更快的治療速度?；谏鲜龇治?，我們?cè)诒驹阂M(jìn)VMAT技術(shù)以后，逐漸用VMAT代替FB_IMRT治療早期鼻咽癌患者。
然而，由于鼻咽腔位置隱蔽，腫瘤外侵方式不一，臨床癥狀與體征復(fù)雜多樣，早期病變易被忽視、漏診或誤診，臨床Ⅲ-Ⅳ期鼻咽癌占鼻咽癌的的大多數(shù)。放射性腦損傷的發(fā)生以及損傷的嚴(yán)重程度隨照射劑量增加而增加。雖然VMAT可以達(dá)到與FB_IMRT相似或更優(yōu)的放療計(jì)劃，但是對(duì)于T3和T4的鼻咽癌或者復(fù)發(fā)的鼻咽癌，VMAT在危機(jī)器官的保護(hù)方面比較差。很多患者就是因?yàn)闊o法兼顧危及器官和正常組織的劑量而無法給予靶區(qū)足夠的劑量,使得腫瘤的控制率下降。
螺旋斷層放療技術(shù)
螺旋斷層放療(TOMO)技術(shù)采用螺旋CT掃描方式實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療，高速二元多葉準(zhǔn)直器能夠在產(chǎn)生最優(yōu)化的劑量通量上提供極大的靈活性。TOMO治療鼻咽癌最大的優(yōu)勢在于給予靶區(qū)足夠劑量的同時(shí)能夠更好的保護(hù)危及器官和正常組織。
TOMO治療計(jì)劃的靶區(qū)劑量分布優(yōu)于FB_IMRT和VMAT治療計(jì)劃 。Lee等研究了晚期鼻咽癌FB_IMRT、VMAT以及TOMO 3種調(diào)強(qiáng)方式的劑量學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)靶區(qū)的適形度TOMO計(jì)劃優(yōu)于VMAT和FB_IMRT計(jì)劃。Lee等比較了20例鼻咽癌TOMO與FB_IMRT計(jì)劃，結(jié)果表明，與FB_IMRT相比，利用TOMO治療鼻咽部腫瘤，眼、視神經(jīng)、脊髓的最大劑量分別降低了20%、10%、和8%；腮腺、口腔、以及甲狀腺的平均劑量分別降低了28%、17%、和14%。
TOMO放療具有潛在放射生物學(xué)優(yōu)勢 TOMO照射過程中,每個(gè)鼻咽癌細(xì)胞都是在一分鐘內(nèi)的時(shí)間里完全接受到處方劑量,而傳統(tǒng)加速器放療,單個(gè)鼻咽癌細(xì)胞接受到的處方劑量從第一個(gè)到最后一個(gè)會(huì)持續(xù)十分鐘左右的時(shí)間而導(dǎo)致癌細(xì)胞修復(fù)。
TOMO技術(shù)治療T3和T4鼻咽癌優(yōu)勢很明顯，而治療T1和T2期鼻咽癌時(shí)計(jì)劃質(zhì)量與VMAT差異不大 加之VMAT技術(shù)計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)間短，治療速度快。因此在本院引進(jìn)一套TOMO系統(tǒng)以后，我們僅用TOMO治療T3和T4期鼻咽癌患者，仍用VMAT治療T1和T1期患者。
結(jié)論與展望
調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)是鼻咽癌治療的理想技術(shù)，正在取代傳統(tǒng)放療技術(shù)，成為鼻咽癌治療的主流技術(shù)。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)既能提高腫瘤相關(guān)靶區(qū)的適形度，又能對(duì)脊髓、腦干、晶體、視神經(jīng)、視交叉等重要器官進(jìn)行劑量保護(hù)，減輕早期和晚期不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量。然而，當(dāng)本單位有多種調(diào)強(qiáng)技術(shù)可以選擇時(shí)，需要我們對(duì)比分析，做出對(duì)患者群體，而不是個(gè)體，最有利的選擇。選擇時(shí)要考慮靶區(qū)復(fù)雜性、危及器官的位置關(guān)系以及所要求的計(jì)劃質(zhì)量和效率等因素。每當(dāng)引進(jìn)一種新的調(diào)強(qiáng)技術(shù)，還需要重新選擇。
調(diào)強(qiáng)放療過程中，鼻咽原發(fā)病灶和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)逐漸縮小、患者體質(zhì)量逐漸減輕及體表外輪廓逐漸改變，可導(dǎo)致鼻咽癌靶區(qū)和危及器官的照射劑量和體積出現(xiàn)“偏差”，影響調(diào)強(qiáng)放療的精確性。自適應(yīng)放療（ART）在一定程度上能改善或修正腫瘤縮小導(dǎo)致的靶區(qū)劑量和體積改變。但是否所有鼻咽癌患者ART均能獲益，尚無定論。此外，為了滿足鼻咽癌放療的處方劑量要求，除了使用光子束調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)外，甚至還需要使用質(zhì)子束、重離子束[56]調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。利用質(zhì)子束治療鼻咽癌，能有效解決腫瘤和危及器官間的劑量關(guān)系，提高療效。我們預(yù)計(jì)，質(zhì)子束、重離子束將代替光子束調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，優(yōu)先用于復(fù)發(fā)鼻咽癌的治療。
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