鼻咽癌常見誤診
臨床上最常見的誤診診斷分別是“中耳炎”、“鼻（竇）炎”和“頸淋巴炎”，與以往的研究結(jié)果相似。其他的誤診疾病包括頸部良性腫塊、神經(jīng)痛、頸部淋巴結(jié)結(jié)核、頸椎病、鼻腔息肉、咽喉炎等十余種。由于鼻咽癌臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，與很多常見疾病如中耳炎、鼻炎、淋巴結(jié)炎等臨床表現(xiàn)相同，因此容易導(dǎo)致誤診。
有鼻咽癌患者因為“回吸性血涕”被當(dāng)作“咯血”而反復(fù)就診于呼吸科，導(dǎo)致誤診長達(dá)4年之久。而側(cè)壁起源的腫瘤最易壓迫和/或阻塞咽鼓管導(dǎo)致患側(cè)的中耳積液，而初診醫(yī)生常常忽視“單側(cè)性”的特點，而診斷為常見的“分泌性中耳炎”而行“鼓膜穿刺”等治療，導(dǎo)致誤診。這一誤診情況在本研究中非常明顯，因“耳鳴、耳悶”等耳部癥狀就診的患者誤診率高達(dá)71.4%，與非鼻咽部特異性癥狀就診的誤診率接近。而腫瘤進(jìn)一步向咽旁間隙侵犯可累及翼內(nèi)外肌、下頜神經(jīng)甚至咬肌，導(dǎo)致張口障礙及下巴區(qū)麻木感?？谇豢漆t(yī)生往往誤診為顳下頜關(guān)節(jié)炎或顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。而腫瘤向前生長導(dǎo)致鼻塞、鼻涕甚至鼻出血時，往往不進(jìn)行鼻咽部檢查而診斷為“鼻炎、鼻竇炎”，甚至有醫(yī)生體檢已發(fā)現(xiàn)鼻腔新生物時診斷為“鼻腔腫瘤”而行手術(shù)治療，在手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)腫瘤大部來之鼻咽而最終確診。而腫瘤向上生長，可沿破裂孔、卵圓孔等孔道侵入顱內(nèi)，特別是海綿竇區(qū)，引起神經(jīng)癥狀。最常見的是外展神經(jīng)麻痹引起的雙眼復(fù)視，向患側(cè)視物時明顯，單眼視物則正常。進(jìn)一步可引起滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)的麻痹。而腫瘤向后上侵犯頸靜脈孔、舌下神經(jīng)孔時可出現(xiàn)后組顱神經(jīng)麻痹癥狀，如舌體活動障礙、舌肌萎縮、聲音嘶啞以及輕度吞咽功能障礙。而腫瘤向后下方發(fā)展偶有累及第一脊神經(jīng)引起相應(yīng)支配區(qū)疼痛。這些患者常就診于神經(jīng)內(nèi)科或眼科，而初診醫(yī)生很少會考慮鼻咽部腫瘤可能而誤診為“神經(jīng)炎、神經(jīng)痛”，甚至個別醫(yī)生僅根據(jù)不全的影像診斷為顱內(nèi)腫瘤。因此對于鼻咽周圍解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉才能對知道鼻咽癌的各種癥狀“之所以然”，才能進(jìn)行有效的鑒別診斷。
國內(nèi)鼻咽癌90%以上為非角化型癌，分化較差，腫瘤細(xì)胞周圍中常伴有淋巴細(xì)胞浸潤，如果活檢時引起標(biāo)本擠壓，容易誤診為淋巴瘤。其他易誤診的腫瘤包括無色素型惡性黑色素瘤、低分化橫紋肌肉瘤以及嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。結(jié)合免疫組織化學(xué)技術(shù)，選擇合適的標(biāo)記物如EB病毒標(biāo)記物，絕大部分病人可以確診。
鼻咽癌誤診的原因分析
鼻咽癌在臨床上是一個非常特殊的診治完全分離的疾病，為了尋找引起鼻咽癌延誤診斷的原因，提高鼻咽癌的臨床早期診斷率，我們通過問卷調(diào)研的方法，對我院連續(xù)收治的416例鼻咽癌初治患者進(jìn)行回顧性研究。
患者因素 回顧性研究發(fā)現(xiàn)，整組病例的總延遲診斷時間為0～60月，中位時間為3月。僅1/4的患者在發(fā)病1個月內(nèi)被確診，將近1/10的患者延誤時間超過1年。因患者不了解這一疾病而不重視或“忌醫(yī)諱病”導(dǎo)致診斷延遲占一半的比重。有研究認(rèn)為患者的文化水平和經(jīng)濟(jì)條件是導(dǎo)致延遲診斷的重要因素。
醫(yī)源性因素 研究顯示，醫(yī)源性因素占鼻咽癌延遲診斷的一半。分析發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者初診的確診率僅為52%，有48%的患者出現(xiàn)誤診。原因可能有以下兩點：①鼻咽癌臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，而且鼻咽腔位置較深，不借助儀器無法發(fā)現(xiàn)。②鼻咽癌是比較特殊的“診治分離型”腫瘤，患者初診一般在耳鼻喉科或頭頸外科，而鼻咽癌的治療卻在腫瘤?？频念^頸放療科，診斷科室基本不參與該疾病的治療，所以容易忽視該疾病的診斷。
醫(yī)院級別 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院，鼻咽癌的初診確診率僅有25%，而縣區(qū)級初診確診率是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院的2倍，達(dá)到50%。省市級醫(yī)院則可以達(dá)到64%。這一現(xiàn)象表明當(dāng)前醫(yī)療資源分布不均，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療水平與上級醫(yī)院差距較大，而縣區(qū)級醫(yī)院與省市級醫(yī)院差距不明顯。
初診科室 鼻咽癌患者初診時選擇的科室依次為：耳鼻喉科64%，外科18%，神經(jīng)科4%和內(nèi)科3%。不同科室初診確診率差異較大，耳鼻喉科作為?？?，有著明顯的專業(yè)優(yōu)勢，初診確診率在所有科室中最高，達(dá)到58%。其次為外科和神經(jīng)科，分別為46.1%和37.5%。初診確診率最低的是內(nèi)科，僅為16.7%，而眼科稍好于內(nèi)科，初診確診率為33.3%。耳鼻喉科初診確診率最高，而外科、神經(jīng)科、眼科等均不到50%。這一現(xiàn)象表明非?？漆t(yī)生對鼻咽癌認(rèn)識不足，在臨床工作中思維定勢明顯，也說明現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)體系有較大漏洞。而耳鼻喉?？漆t(yī)生的確診率也僅為68%，說明其對鼻咽癌癥狀復(fù)雜性、多樣性同樣認(rèn)識不透?；蛘哓?zé)任心不強，以耳鼻部癥狀就診時，追問患者病史，患者訴部分初診接診的醫(yī)生未認(rèn)真檢查鼻咽部，而僅憑經(jīng)驗認(rèn)為是“中耳炎”“鼻炎”。
初診癥狀 鼻咽癌患者初診的癥狀和體征對醫(yī)生的臨床判斷有非常重要的影響，由于腫瘤侵犯部位及結(jié)構(gòu)的位置和大小不同可以出現(xiàn)完全不同的首發(fā)癥狀。隨著疾病進(jìn)展，累及結(jié)構(gòu)的增多，則可以出現(xiàn)多種癥狀。早期腫瘤如果局限于鼻咽后頂壁，患者可以沒有任何癥狀，或者因為腫瘤表面少量出血引起的間斷回吸涕帶血、晨起第一口痰中帶血。這個癥狀是鼻咽癌較特異的癥狀，以此癥狀就診相對比較容易確診。但這一重要癥狀往往被患者認(rèn)為是“上火”而忽視。而晨起痰中帶血的主訴，如果不詳細(xì)詢問病史，常被等同為“咯血”或“血痰”，認(rèn)為來之肺部而進(jìn)行胸部檢查，導(dǎo)致鼻咽癌的延誤診斷。
臨床體征 鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有時可出現(xiàn)大的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，而鼻咽原發(fā)灶局限于黏膜，僅表現(xiàn)為局部黏膜增厚，此時在CT圖像上易誤診為咽旁間隙腫瘤。而有些情況下，病變位于黏膜基底潛行擴(kuò)張，鼻咽部僅表現(xiàn)為局部黏膜隆起而無明顯異常，即所謂黏膜下型，極易導(dǎo)致誤診。如果向上廣泛累及顱底骨質(zhì)甚至顱內(nèi)，此時易誤診為脊索瘤等顱底腫瘤或者顱內(nèi)腫瘤；向咽旁侵犯，則易誤診為咽旁間隙腫瘤。此時參照影像學(xué)檢查結(jié)果，纖維鼻咽鏡直視下進(jìn)行活檢有可能減少誤診。另外也發(fā)生鼻咽癌累及顱內(nèi)因為掃描范圍不夠而導(dǎo)致誤診。
規(guī)避鼻咽癌延遲診斷的措施
針對大眾 加強科普宣傳，使患者更多地了解鼻咽癌的癥狀特點和放射治療的重要性和可靠性，減少對腫瘤的畏懼心理，及時就診和治療。
針對醫(yī)務(wù)人員 ①鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院：應(yīng)加強醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，熟悉“頸部腫塊”“回吸血涕”“單側(cè)耳鳴耳悶”等鼻咽癌常見的癥狀，并知道鼻咽癌可以以“頭痛”“神經(jīng)痛”等非鼻咽部癥狀為首發(fā)癥狀。加強基本技能訓(xùn)練，能使用間接鼻咽鏡熟練檢查鼻咽部。對于疑似病人，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院耳鼻喉科進(jìn)一步檢查。②綜合醫(yī)院非耳鼻喉科?？漆t(yī)生：應(yīng)加強醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，對“頭痛”、“神經(jīng)痛”“頸部腫塊”等癥狀的鑒別診斷應(yīng)全面考慮到非本科的疾病，并及時請相關(guān)科室耳鼻喉科醫(yī)生會診。③綜合醫(yī)院耳鼻喉科?？漆t(yī)生：應(yīng)加強鼻咽部解剖、病理生理及發(fā)展過程的繼續(xù)教育，充分認(rèn)識鼻咽癌癥狀的多樣性及復(fù)雜性，熟悉鼻咽癌少見的癥狀及相關(guān)的鑒別診斷。同時掌握鼻咽癌CT、MRI的表現(xiàn)及EB病毒血清學(xué)意義，及時行纖維鼻咽鏡及鼻咽MR等相關(guān)檢查，明確診斷。
