肺鱗癌在所有肺癌患者中所占比例為30%~35%，在影像學(xué)上多表現(xiàn)為中心性肺癌，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，諸如咳嗽、咳痰、痰血等癥狀易與其他肺部疾病相混淆，因此我國初診肺鱗癌大部分已為中晚期患者。確診依據(jù)為活檢組織病理結(jié)果，其中免疫組化P40或P63陽性支持肺鱗癌的診斷。
晚期肺鱗癌的局部治療是雞肋嗎？
——一例晚期肺鱗癌局部治療病例分享
| 王莉莉 王啟鳴 |
| 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 |
患者，67歲，男性，PS：1分。2013年5月13日首次入我院。
主訴：間斷咳嗽、咳痰3月。現(xiàn)病史：3月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳少量白粘痰，偶伴有痰中帶血絲，無胸悶、胸痛、發(fā)熱等不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷抗炎治療，效果差。2013.05.07行胸部CT檢查：左上肺占位，并右肺多發(fā)結(jié)節(jié)。吸煙史：吸煙20年，每天約20支，吸煙指數(shù)400支/年。
輔助檢查：2015年5月14日，胸部增強(qiáng)CT(圖1)：左肺上葉可見一不規(guī)則團(tuán)塊影，邊界不清，邊緣可見分葉及毛刺影，密度欠均勻，大小約為44 mm×42 mm。兩肺可見多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)影，部分邊界欠清晰，以右肺明顯，考慮轉(zhuǎn)移；縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)；右側(cè)胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)。左側(cè)胸膜略增厚并鈣化。2015年5月17日，肺穿刺病理(圖2)：鱗癌。免疫組化：CK5/6 -, p63 +, p40 +, TTF-1 -，NapsinA -, KI-67 +約40%。EGFR基因突變檢測(ARMS法)：18、19、21、20外顯子檢測范圍內(nèi)均未見突變。ALK融合蛋白(Ventana法)：陰性。
晚期肺鱗癌的治療手段較為局限，迄今為止，分子靶向藥物在肺鱗癌中的療效仍很有限，含鉑的雙藥化療仍為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療。
本例患者入院診斷明確為：原發(fā)性左肺上葉鱗癌并雙肺轉(zhuǎn)移(cT2N2M1)Ⅳ期。依據(jù)NCCN指南及中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范，給予了GP方案(吉西他濱 1.8 d1,8 + 順鉑 40mg d1-3，q21d )4周期的化療。
按RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)，2周期化療后療效評估為部分緩解， 4周期化療后評估為進(jìn)展，進(jìn)展部位為原發(fā)灶直徑較前增大，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)較前變化不大?；颊呖人?，痰血均較前加重，伴有低熱，體溫最高可達(dá)37.8℃。
二線治療選擇了單藥多西他賽化療2周期。2周期后復(fù)查胸部CT，療效評估為穩(wěn)定。但患者咳嗽、痰血較前略有減輕，低熱癥狀無改善，每日午后體溫逐漸增高，次晨可降至正常范圍。
此時我們的臨床選擇是等待觀察？選擇單藥化療進(jìn)行維持治療還是加用局部治療?
2013年12月12日 行CT引導(dǎo)下左肺上葉病灶微波消融術(shù)。1月后再次復(fù)查胸部CT，評估療效為穩(wěn)定。治療后患者未再出現(xiàn)低熱。
肺鱗癌患者多為中心型肺癌，腫塊的局部壓迫及大咯血風(fēng)險均顯著高于其他肺癌分型。在全身因此解決好原發(fā)灶的局部問題，有利于改善患者的生活質(zhì)量，并有助于延長患者的生存時間。常采用的局部治療方法包括放療，微波或射頻消融，放射性粒子植入等。本例患者采用了微波消融術(shù)治療左肺上葉原發(fā)病灶。微波消融是將微波轉(zhuǎn)化熱能，使腫瘤組織快速的凝固壞死，并可以使腫瘤周圍血管發(fā)生凝固，減少腫瘤血供，并在癌組織和正常組織間形成反應(yīng)帶包裹腫瘤，在一定程度上起到減少腫瘤轉(zhuǎn)移的作用。
首次微波治療后9月，2014年8月22日復(fù)查胸部CT提示左肺上葉原發(fā)灶較前增大，評估為進(jìn)展，進(jìn)展部位仍為左肺上葉原發(fā)灶，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)較前變化不大。
患者拒絕接受靜脈化療，給予左肺上葉病灶并縱膈適形調(diào)強(qiáng)放療60 Gy/ 30f(放療于2014年11月5日結(jié)束)。放療后療效評估為部分緩解。其后口服替吉奧 60 mg bid d1-14,q21d化療2周期。療效評估為穩(wěn)定。2014年12月30日再次行CT引導(dǎo)下左肺上葉病灶微波消融術(shù)。因PET-CT仍可發(fā)現(xiàn)左肺上葉腫塊周邊仍有活性病變，2015年3月30日行第3次CT引導(dǎo)下微波消融術(shù)。治療后定期復(fù)查，病情評估為穩(wěn)定至今。自初診至今已有29個月，目前PS評分仍為1分。
該患者原發(fā)性左肺上葉鱗癌診斷明確，自確診至今已29個月，左肺上葉原發(fā)病灶反復(fù)進(jìn)展，但診治過程中，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)至今無明顯變化。如何定性該患者的雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)：鱗癌轉(zhuǎn)移？其他病變？
近年來通過采用低劑量CT(LDCT)對高危人群進(jìn)行肺癌篩查。發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)具有較高發(fā)生率。對于沒有明確腫瘤病史及原發(fā)病灶的肺部孤立性或多發(fā)的小結(jié)節(jié)，目前的處理流程主要依據(jù)結(jié)節(jié)的大小及生長速度，以決定何種病變需作進(jìn)一步診斷評估，這也是以該患者發(fā)生肺癌的概率為基礎(chǔ)。
各種肺部結(jié)節(jié)的惡性率：Li等報道直徑3~20 mm的結(jié)節(jié)中: 磨玻璃影惡性率59%，磨玻璃影+實(shí)性結(jié)節(jié)混合影像惡性率48%，實(shí)性結(jié)節(jié)惡性率11%，Kim等報道持續(xù)存在的磨玻璃影75%被證實(shí)為惡性。
本例患者胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)雙肺散在多發(fā)類圓形的小結(jié)節(jié)影，磨玻璃樣變，因左肺上葉明確病理診斷為肺鱗癌，雙肺散在多發(fā)結(jié)節(jié)影考慮肺轉(zhuǎn)移癌可能性大。隨診觀察28個月，多發(fā)小結(jié)節(jié)影無變化可能原因?yàn)椋悍尾课⑿盒阅[瘤生長緩慢，鱗癌長至直徑20 mm需8年，腺癌則需6年，當(dāng)腫瘤＞20 mm后會迅速長大和轉(zhuǎn)移。
國外研究發(fā)現(xiàn)腫瘤＜15 mm，則腫瘤被機(jī)體腫瘤免疫相對抑制，處于免疫平衡狀態(tài)生長緩慢，一旦平衡被打破，腫瘤會迅速增長。本例患者采用多次局部減瘤治療，微波消融術(shù)有助于激發(fā)體內(nèi)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抑制腫瘤作用。
另外仍有一些良性疾病需要鑒別診斷。陳志軍等觀察了33例肺部小結(jié)節(jié)，患者均接受了胸腔鏡下手術(shù)，距結(jié)節(jié)3～5 cm行肺楔形切除。術(shù)后病理示結(jié)節(jié)直徑1～2 cm 19例；其中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纖維瘤各1例。結(jié)節(jié)直徑≤1 cm 14例，其中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋巴結(jié)炎2例、血管瘤、結(jié)核瘤、支氣管擴(kuò)張癥各1例。對比22例肺癌和11例肺內(nèi)良性病變兩組患者術(shù)前檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前胸部CT診斷病變?yōu)閻盒哉?2例，術(shù)后病理檢查證實(shí)為惡性者15例，符合率68.2%；術(shù)前胸部CT診斷為良性病變者11例，術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性病變者8例，診斷符合率72.7%。肺結(jié)節(jié)越小，良、惡性病灶影像定性越困難，通常采用的胸片、CT、MRI只能提示診斷，不能定性，痰脫落細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查，肺穿刺雖然能定性，但受多種因素的影響而確診率較低。診斷時必須根據(jù)CT征象，結(jié)合其它資料綜合分析，并配合隨訪。
總之，肺鱗癌形成的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤大多生長緩慢，對于預(yù)后影響小，在全身病灶控制良好的情況下，更加積極的處理原發(fā)病灶，將為患者帶來生存及生活質(zhì)量的雙重受益。
