目前，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)討論是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(mCRC)主要診療模式，它克服了以往首診制下專家個(gè)人的局限性，借助多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)智慧，根據(jù)患者具體病情、個(gè)體條件、生存預(yù)期及可獲得的治療條件，綜合應(yīng)用現(xiàn)有治療手段，在更高的費(fèi)效比下，為mCRC 患者爭(zhēng)取更大生存獲益。內(nèi)科醫(yī)師積極參與MDT 診療可以克服自身局限，更大地發(fā)揮自身價(jià)值?！惵反?/span>
內(nèi)科醫(yī)師在mCRC 內(nèi)科治療中任重而道遠(yuǎn)
“相對(duì)于原發(fā)灶進(jìn)展，肝、肺等重要臟器的轉(zhuǎn)移，是導(dǎo)致mCRC 患者死亡的主要原因。而相比較于手術(shù)、放療、介入等局部治療而言，藥物治療是同時(shí)治療原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的唯一手段，因此腫瘤內(nèi)科是MDT 主要組成部分。就這一點(diǎn)而言，內(nèi)科醫(yī)師任重而道遠(yuǎn)?！?/span>
腫瘤內(nèi)科對(duì)mCRC 治療存在局限性。主要是有效的治療藥物相對(duì)較少（奧沙利鉑、伊立替康、5-FU 及其衍生物類）。優(yōu)化給藥方法（如5-FU 從靜脈推注改為持續(xù)靜脈滴注）、優(yōu)化劑量強(qiáng)度和藥物配伍、優(yōu)化患者的全程管理等治療策略帶來(lái)的療效進(jìn)步，已經(jīng)進(jìn)入平臺(tái)期，體現(xiàn)在mCRC 治療的ORR 約為30%~45%，患者的中位生存期(mOS)約為20 個(gè)月。
世紀(jì)，mCRC 的治療進(jìn)入分子靶向時(shí)代。FIRE3、CALGB/SWOG 80405 等Ⅲ期臨床研究報(bào)道顯示，化療+靶向治療的ORR 約為56%~67%，mOS 約為30 個(gè)月，有了較大進(jìn)步。但這些仍然未能根本改變mCRC 的內(nèi)科治療現(xiàn)狀，主要體現(xiàn)在以下2 個(gè)方面：
第一，臨床上可用的靶向藥物較少，針對(duì)中國(guó)大陸，主要是西妥昔單抗和貝伐珠單抗2 個(gè)藥物。西妥昔單抗是作用于EGFR 的單克隆抗體，基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐顯示，其療效與RAS 基因狀態(tài)有關(guān)；此外，不同臨床研究結(jié)果迥異，導(dǎo)致其療效備受爭(zhēng)議；在NCCN 指南上，西妥昔單抗的使用更是被反復(fù)更新。而貝伐珠單抗因缺乏有效的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物、老年患者可能存在的心血管風(fēng)險(xiǎn)及與局部治療的時(shí)間間隔等因素，導(dǎo)致其在圍手術(shù)期的應(yīng)用受限；
第二， KRAS 和NRAS 野生型患者，不足70%的患者能從抗EGFR 治療中獲益。且這些靶向治療是非根治性的，患者生存期延長(zhǎng)也意味著更長(zhǎng)的治療史。內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者反復(fù)的治療、進(jìn)展后更換藥物再治療，這種“分線” 應(yīng)用化療+靶向藥物的治療模式，可能導(dǎo)致要么患者無(wú)藥可尋，要么藥物不耐受而中斷治療。
內(nèi)科醫(yī)師需提高mCRC 治療的主觀能動(dòng)性
“在前MDT 時(shí)代，對(duì)mCRC 患者的治療多采用“流水線”模式，即腫瘤外科先判斷患者有否有急性并發(fā)癥需要局部治療（手術(shù)或放療）。然后考慮內(nèi)科姑息化療，內(nèi)科醫(yī)師缺乏主觀能動(dòng)性?！?/span>
1988 年歐洲肝轉(zhuǎn)移癌登記處報(bào)告，1948～1985 年間接受了肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的859 例mCRC 患者， 5 年OS 率可達(dá)21%, 從而確定了肝切除術(shù)對(duì)mCRC 肝轉(zhuǎn)移瘤的治療價(jià)值。
EORTC 40983 研究中， 364 例可切除的CRC 肝轉(zhuǎn)移患者入組，研究結(jié)果顯示，接受肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者中，圍手術(shù)期化療+手術(shù)組的患者術(shù)后3 年P(guān)FS 率（主要研究終點(diǎn)）較僅單獨(dú)手術(shù)組提高了9.2%（42.4% vs 33.2% ，P=0.025）。改研究結(jié)果表明圍手術(shù)期化療能夠?yàn)?/span>可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者帶來(lái)額外生存益處。該項(xiàng)研究也改變以往“序貫”地使用手術(shù)、放療、化療等手段的mCRC 治療模式，奠定了圍手術(shù)期化療+手術(shù)治療的MDT 模式。從此，內(nèi)
科醫(yī)師可以積極參與mCRC 患者初始診療決策和診療。
2015 年9 月，ESMO 發(fā)布mCRC 實(shí)踐指南的更新版本，不再沿用2012 版的mCRC 患者4 分組法，而是將疾病分為局限性mCRC 和廣泛性mCRC；新版指南更是從患者的年齡、體力狀態(tài)、器官功能和合并癥等身體狀況方面，將患者分為“臨床適合”(fit)和“不適合”(unfit)兩類，體現(xiàn)了以人為本的治療核心價(jià)值觀。同時(shí)，根據(jù)病情，制定不同的治療目標(biāo)，靈活采用不同的治療手段，最大限度地提高患者生存。內(nèi)科醫(yī)師由此可以積極介入到mCRC 的全程治療管理，并且其治療選擇已不再局限于化療與靶向藥物如何配伍，而是內(nèi)科全身治療+有效的局部處理的綜合應(yīng)用。
MDT 診治模式需要完善
“MDT 治療模式有許多需要完善的環(huán)節(jié)，例如，對(duì)于mCRC 患者肝轉(zhuǎn)移能否切除以及何時(shí)實(shí)行手術(shù)治療，不同MDT 團(tuán)隊(duì)的判斷有主觀性。主要原因有兩個(gè)，其一，各治療中心，對(duì)復(fù)雜肝轉(zhuǎn)移病灶的處理水平差異，需要因地制宜；其二，對(duì)于圍手術(shù)期內(nèi)科治療的意義認(rèn)識(shí)不足?！?/span>
近年，影像學(xué)技術(shù)進(jìn)展，使得對(duì)mCRC 病情評(píng)估和術(shù)前分期更加精確；肝外科技術(shù)的進(jìn)步，可切除的mCRC 肝轉(zhuǎn)移病例越來(lái)越多。手術(shù)能否實(shí)施，或者說(shuō)能否給患者帶來(lái)生存獲益，越來(lái)越取決于腫瘤的生物學(xué)行為（是否廣泛轉(zhuǎn)移、是否具有快速進(jìn)展等特點(diǎn)）。因此，手術(shù)前內(nèi)科治療目的不僅僅局限于縮小病灶、治療微小轉(zhuǎn)移灶、判斷腫瘤對(duì)化療反應(yīng)，更重要的是在新輔助治療期間，觀察腫瘤對(duì)治療的應(yīng)答，判斷腫瘤發(fā)展是否有“局部性”化趨勢(shì)，避免對(duì)那些早期進(jìn)展mCRC 肝轉(zhuǎn)移患者過(guò)度局部治療。
Fong 等總結(jié)了1985～1998 年美國(guó)MSKCC 的1001 例CRC 肝轉(zhuǎn)移切除的臨床資料，以5 個(gè)治療前臨床參數(shù)（原發(fā)灶切除到肝轉(zhuǎn)移的無(wú)病間隔時(shí)間、肝轉(zhuǎn)移數(shù)目、CEA 水平、最大轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、原發(fā)病變的淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)）為基礎(chǔ)建立預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，每項(xiàng)評(píng)分為1 分。研究者提出，在很大程度上，總分的多少能預(yù)測(cè)到患者的遠(yuǎn)期治療效果：總分為零分，肝切除術(shù)后5 年生存率為60%；總分為5 分，術(shù)后5 年生存率僅14%。因此，MDT 討論的關(guān)鍵點(diǎn)不只限于轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)灶能否R0 切除，而是需要內(nèi)科醫(yī)師參與決策，判定某個(gè)具體治療手段（如手術(shù)）能否實(shí)施及其時(shí)機(jī)選擇。
對(duì)于mCRC 肝轉(zhuǎn)移患者，術(shù)前治療中出現(xiàn)病情進(jìn)展，NCCN 指南、ESMO 共識(shí)等均不建議手術(shù)治療，而是繼續(xù)內(nèi)科治療。實(shí)際上，此類患者至少包括兩種情況：一是出現(xiàn)新的病灶，顯然此時(shí)不適合局部治療，建議繼續(xù)內(nèi)科治療；二是出現(xiàn)局部進(jìn)展，表現(xiàn)為多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶中部分增大而部分卻縮小、總體療效評(píng)價(jià)為進(jìn)展的情況，臨床上可以用腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性來(lái)解釋個(gè)別病灶因耐藥而出現(xiàn)增大。此時(shí)如果改用二線治療方案，有效率可能明顯下降并失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)、預(yù)后極差；而如果此時(shí)積極手術(shù)治療，有可能切除局部耐藥病灶，改善患者生存。這些問(wèn)題的確值得我們進(jìn)一步探討和研究。
寫(xiě)在后面
綜上所述，對(duì)mCRC 肝轉(zhuǎn)移患者的MDT 治療模式，可提高患者治愈率和改善其生活質(zhì)量，但在實(shí)施過(guò)程中，仍有許多細(xì)節(jié)問(wèn)題有待解決。而內(nèi)科醫(yī)師不應(yīng)局限于mCRC“分線”應(yīng)用化療+靶向藥物的治療模式，應(yīng)積極參與到MDT 討論中去，借助于MDT 治療模式的優(yōu)點(diǎn)，綜合使用各種抗腫瘤手段，優(yōu)化病人患者的全程管理，使盡可能多的mCRC 患者獲得長(zhǎng)期生存。
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