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2016 CSCO搶先看 | 王永勝：新輔助化療前、后前哨淋巴結活檢臨床研究進展

2022.06.16 廣東

近年來，隨著乳腺癌新輔助化療適應證的不斷遷移、病理完全緩解（pCR）標準的確定、美國FDA認可通過新輔助化療平臺快速審批新藥等進展，乳腺癌新輔助化療受到越來越多的關注。SLNB已經成為臨床腋淋巴結陰性乳腺癌患者腋窩處理的標準模式，但臨床腋淋巴結陽性患者經新輔助化療后臨床轉陰性后SLNB可否準確評估其腋淋巴結狀況、接受新輔助化療患者腋窩SLNB的時機備受關注。

臨床腋淋巴結陰性乳腺癌新輔助化療前、后前哨淋巴結活檢

1.新輔助化療后前哨淋巴結活檢的可行性

由于新輔助化療后腫瘤組織壞死、淋巴管纖維化和堵塞會影響淋巴結引流的通路，可降低新輔助化療后行SLNB 的成功率和準確率。此前的單中心或多中心試驗樣本量較小、結果也存在差異；但Deurzen和Kelly的兩篇薈萃分析數據顯示，新輔助化療后SLNB的成功率和假陰性率分別為90.9%、90%，12%、10.5%，與常規(guī)SLNB者接近。2008年美國NCI召集的乳腺癌新輔助化療后局部區(qū)域處理專家共識會指出，臨床腋淋巴結陰性乳腺癌患者新輔助化療前后均可進行SLNB。

2.新輔助化療前、后前哨淋巴結活檢的時機選擇

接受新輔助化療治療的臨床腋淋巴結陰性患者選擇SLNB的時機仍然存在爭議，新輔助化療前、后選擇SLNB的優(yōu)劣勢如表1?？傮w來看，臨床腋淋巴結陰性患者新輔助化療前后進行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和準確性。NAC后進行SLNB更受眾多 SLNB 指南與專家共識的推崇，患者可以更多地接受NAC的腋窩降期獲益，避免ALND及其并發(fā)癥。

表1. 臨床腋淋巴結陰性患者新輔助化療前、后SLNB的優(yōu)劣勢比較

臨床腋淋巴結陽性乳腺癌新輔助化療降期后前哨淋巴結活檢

乳腺癌新輔助化療不僅可以使乳腺原發(fā)腫瘤降期以增加保乳手術機會，也可使約40%的腋淋巴結陽性患者降期為陰性患者。隨著SLNB在臨床腋淋巴結陰性乳腺癌患者的腋窩分期中取得了巨大成功，可否將其應用于新輔助化療后腋淋巴結降期乳腺癌患者越來越受到關注，如能避免對該部分患者施行ALND及其并發(fā)癥，可使乳腺癌患者自新輔助化療的獲益最大化，也是個體化和精準化治療在乳腺癌腋窩處理的進一步探索。

1.新輔助化療后前哨淋巴結活檢的可行性

臨床腋淋巴結陽性患者經新輔助治療后降期為臨床及影像學陰性患者SLNB在部分單中心、小樣本研究中獲得了成功，基于相關研究的薈萃分析也提示其具有較好的成功率和假陰性率，但其假陰性率尚未在多中心、大樣本研究中得到認可。

ACOSOG Z1071試驗入組136個中心756例cT0-4N1-2M0經病理或細胞學證實的腋淋巴結陽性乳腺癌患者。完成新輔助化療后先進行SLNB，之后進行腋淋巴結清掃術（ALND）?？稍u價的689例患者新輔助化療后SLNB的成功率92.7%、準確性91.2%、假陰性率14.7%。cN1患者檢出1枚及≥2枚SLN的假陰性率分別為31.5%和12.6%，40%的患者腋淋巴結達到pCR、另外40%的患者SLN為腋窩唯一陽性淋巴結。研究者認為SLNB是評估腋淋巴結陽性乳腺癌患者新輔助化療后腋淋巴結殘留病灶的有效方法，可以減少腋窩降期患者的腋窩手術范圍。

SENTINA試驗入組103個中心的1737例患者cN0-1乳腺癌患者，依據臨床影像腋窩淋巴結評估及其對新輔助化療療效評價分為4組。結果表明新輔助化療前SLNB具有極高的成功率（99.1%）；新輔助化療前SLN陽性患者新輔助化療后再次SLNB的成功率（60.8%）和假陰性率（51.6%）均不能滿足臨床要求，此前的局部和全身治療顯著影響了示蹤劑的攝取和SLNB的成功率。新輔助化療后由cN1降期為cN0患者SLNB的成功率和假陰性率分別為80.1%和14.2%，研究者認為也難以滿足臨床需求。

2.降低新輔助化療后前哨淋巴結活檢假陰性率的可行措施

外科技術對降低SLNB的假陰性率非常重要，聯合采用核素與藍染料示蹤技術及檢出2個以上SLN均可顯著影響SLNB的假陰性率（分別10.8%和9.1%），新輔助化療前腋淋巴結穿刺時放置標志物及對SLN的化療效果仔細進行病理組織學評估也有助于降低SLNB的假陰性率。此外，聯合SLN免疫組化染色亦可顯著降低SLNB的假陰性率（8.7% vs. 16.0, p=0.001）。

3.新輔助化療腋窩降期患者前哨淋巴結活檢替代腋淋巴結清掃術結果

目前國際上尚無臨床腋淋巴結陽性患者新輔助化療腋窩降期后SLNB替代ALND的多中心、前瞻性隨機對照研究結果報道，已有的單中心試驗結果顯示其具有較好的區(qū)域控制率。

2015年St. Gallen乳腺癌會議對乳腺癌新輔助治療及降期后的乳腺局部（保乳手術）和區(qū)域處理（SLNB及放療）給予了充分關注。歐洲腫瘤所的Galimberti教授對新輔助治療后SLNB的可行性進行了大會報告，包括新輔助治療后SLNB的回顧性和前瞻性隨機研究結果，并首次報告了歐洲腫瘤所新輔助治療后SLN陰性患者避免ALND的單中心單臂研究的可喜結果。

小結

臨床腋淋巴結陰性乳腺癌患者SLNB替代腋窩淋巴結清掃術（ALND）已獲得循證醫(yī)學證據的支持和相關指南共識的推薦，前哨淋巴結（SLN）陰性乃至適合條件的SLN 1-2個陽性患者均可安全地避免ALND及其相關并發(fā)癥，顯著改善了患者的生活質量。乳腺癌新輔助化療可使三分之一的腋淋巴結陽性患者降期為腋淋巴結陰性，如何將SLNB的臨床獲益外推至這部分腋窩降期患者，是個體化和精準化治療在乳腺癌腋窩處理的進一步探索。

對于臨床腋淋巴結陰性患者，新輔助治療前后進行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和準確性。新輔助治療后進行SLNB更受推崇，患者可以更多地接受新輔助治療的腋窩降期獲益，避免ALND及其并發(fā)癥。

對于臨床腋淋巴結陽性患者，新輔助治療臨床腋窩降期后SLNB的總體假陰性率仍難以滿足臨床要求，盡管采用雙示蹤劑、檢出3個及以上SLN、新輔助治療前腋窩陽性淋巴結標記、術前腋窩超聲評估等技術的聯合使用可以有效降低假陰性率至10%以下。此外，新輔助治療后殘留的陽性淋巴結的生物學特性與未接受新輔助治療患者不同，其對化療耐受、對放療耐受的可能性也較大，可能具有更高的復發(fā)風險。更為重要的是，目前尚缺乏新輔助治療后SLN陰性患者SLNB替代ALND的隨機試驗結果。因此，對該部分患者SLNB的臨床研究應該鼓勵和支持，但其替代ALND的臨床實踐應該慎重。

作為個體化和精準化治療的進一步探索，新輔助治療后SLNB充分利用了全身治療對乳腺癌局部區(qū)域控制的獲益，新輔助治療后腋窩降期患者SLNB替代ALND應具有光明的前景。中國學者在該領域已有單中心的可喜研究結果，期待中國該領域的前瞻性、多中心、隨機研究結果。

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