本周是《中醫(yī)兒科學(xué)》慕課開(kāi)課的第一周，第一周的第一次課，自然少不了是我們廣州中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)名師許尤佳教授為大家講授中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展史的前世今生。
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看過(guò)第一節(jié)“中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史”視頻的同學(xué)都知道，許老師極力為之打call的一位古代兒科醫(yī)家，即是北宋時(shí)期的錢乙，這位與蘇軾、王安石同時(shí)代的人物（不僅同時(shí)代，而且還同樣是朝廷官員，享有“賜紫金魚(yú)袋”的待遇），被后世醫(yī)家譽(yù)為“兒科之圣”。有關(guān)錢乙的個(gè)人生平介紹，許老師在慕課中已經(jīng)為大家講述得非常清楚了。今天，為大家講講錢乙的傳世名作——《小兒藥證直訣》。
《小兒藥證直訣》這本書(shū)，如同錢乙一樣大名鼎鼎，名氣有多大呢？
明代醫(yī)家熊宗立稱此書(shū)為“活幼之真諦，全嬰之軌范”，清代《四庫(kù)全書(shū)總目提要》稱此書(shū)為“幼科之鼻祖”，其在中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展史上的重要性可見(jiàn)一斑?！缎核幾C直訣》成書(shū)于北宋宣和元年（公元1119年），從它問(wèn)世起，至今已整整900年歷史。
此書(shū)一問(wèn)世，即被同時(shí)代的醫(yī)家廣為傳閱，代代相傳，雖歷經(jīng)朝代更迭，仍能流傳至今，可見(jiàn)其影響力之廣。它是世界上現(xiàn)存第一本以原本形式保存下來(lái)的兒科學(xué)專書(shū)。西方國(guó)家最早的幾部?jī)嚎茖W(xué)專著分別是意大利、德國(guó)、比利時(shí)等國(guó)，這些書(shū)都出現(xiàn)于十五世紀(jì)之后。
《小兒藥證直訣》的可貴之處，在于它不僅是我國(guó)現(xiàn)存最早并最突出體現(xiàn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理、法、方、藥的兒科學(xué)專著，而且進(jìn)一步充實(shí)和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)辨證施治的理論。
兒科，自古被喻為“啞科”，蓋幼兒心智未成熟，懼怕醫(yī)者，難以準(zhǔn)確描述其自身病情，且多數(shù)難以配合醫(yī)者檢查，畏懼服藥（苦口雖良藥，幼兒豈能理解？），針刺尤為不宜，更麻煩的是，小兒疾病變化多，進(jìn)展快，故古代醫(yī)家對(duì)于小兒科常常望而卻步，那句流傳至今的古語(yǔ)，“寧治十男子，莫治一婦人；寧治十?huà)D人，莫治一小兒”（此語(yǔ)莫不是從孔子那句名言衍化而來(lái)？婦人與小兒難養(yǎng)又難治？），正說(shuō)明小兒疾病臨床診療之棘手。
由于兒童的特殊性，兒科疾病的診斷及治療，皆不能照搬成人的診療模式，必須獨(dú)自探索出一條專門(mén)道路，錢乙就是這樣一位開(kāi)創(chuàng)者。
錢乙之為“兒科之圣”，在于其繼承，也在于其創(chuàng)新。
錢乙學(xué)術(shù)成就中最為人稱道的是五臟辨證。
錢乙把既往的臟腑辨證理論應(yīng)用到兒科，歸納出五臟對(duì)病變反應(yīng)的主要表現(xiàn)，并依據(jù)五行生克理論，把五臟當(dāng)做一個(gè)各有特性又相互依存影響的整體。根據(jù)五臟五行的一般規(guī)律與特性，結(jié)合兒童自身的特點(diǎn)，從心、肝、脾、肺、腎五臟的分類，并與幼兒常見(jiàn)病如驚、風(fēng)、困、喘、虛等相對(duì)應(yīng)，從診斷到治療，均有獨(dú)特的發(fā)揮。
兒科診療過(guò)程中，病情資料獲取的不易，錢乙創(chuàng)造性地將“望、聞、問(wèn)、切”四診與“五臟辨證”聯(lián)系起來(lái)，發(fā)前人所未發(fā)，例如，對(duì)于“目”的診察非常細(xì)致，目“赤者，心熱，導(dǎo)赤散主之”，目“無(wú)精光者，腎虛，地黃丸主之”，為幼科疾病診斷技術(shù)的發(fā)展開(kāi)啟無(wú)限法門(mén)。
此外，錢乙深得醫(yī)圣張仲景辨證論治之法，可觸及疾病發(fā)生的本質(zhì)，結(jié)合兒科的常見(jiàn)病，在仲景的學(xué)術(shù)思想上有開(kāi)創(chuàng)性的發(fā)揮。
例如兒科四大要證之一的疳證，疳指的是小兒慢性消化不良和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)所造成的癥候群總稱，錢乙在書(shū)中論及此病的病機(jī)，即“疳，皆脾胃病，亡津液之所作也，因大病或吐瀉后，以藥吐下，致脾胃虛弱亡津液。且小兒病疳，皆愚醫(yī)之所壞病……小兒易虛易實(shí)，下之既過(guò)，胃中津液耗損，漸令疳瘦。”強(qiáng)調(diào)津液耗傷在小兒疳證的形成中所起的關(guān)鍵病機(jī)。而治療疳證方面，強(qiáng)調(diào)存津液的重要性，“惟多則妙”。此疳證有關(guān)津液一說(shuō)，可看出錢乙深諳仲景治傷寒之法，兒科疳證及其他雜病治療中，一直將存津液、護(hù)脾胃放在首要位置。
《小兒藥證直訣》一書(shū)分三卷，上卷為脈證治法，中卷為錢乙醫(yī)案，下卷為藥方。
錢乙醫(yī)案起著承上啟下的作用，與上下兩卷可互為參考，相互融通，讓后世學(xué)者對(duì)錢乙的臨證經(jīng)驗(yàn)有更直觀的認(rèn)識(shí)。每則醫(yī)案均簡(jiǎn)潔精悍，常設(shè)醫(yī)家互詢或病家質(zhì)問(wèn)，問(wèn)答之間，使醫(yī)理更明，發(fā)人深省。
今試舉書(shū)中一醫(yī)案加以分析。
東都張氏孫，九歲，病肺熱。他醫(yī)以犀、珠、龍、麝、生牛黃治之，一月不愈。
東都張氏孫，九歲，病肺熱。他醫(yī)以犀、珠、龍、麝、生牛黃治之，一月不愈。
張家一九歲孫兒，起初得肺熱病，醫(yī)家用犀角、朱砂、龍腦、麝香、生牛黃等藥物治療，一個(gè)月病沒(méi)好。
每觀宋代醫(yī)著，便可發(fā)現(xiàn)，龍腦、麝香等芳香開(kāi)竅之藥盛行，而犀角、朱砂、牛黃則屬寒涼之藥，藥雖貴重，但于兒童而言，皆屬慎用之品，蓋幼兒易虛易實(shí)，易寒易熱，陽(yáng)常有余，陰常不足，用藥當(dāng)求輕巧靈活，中病即止，若以上述藥物痛擊，勢(shì)必反生他患。
其證嗽喘，悶亂，飲水不止，全不能食。
其證嗽喘，悶亂，飲水不止，全不能食。
可見(jiàn)肺熱之病不好，反而愈發(fā)嚴(yán)重，出現(xiàn)咳嗽喘促，口渴引飲，且飲水后口渴難以緩解，進(jìn)食困難。
推測(cè)患兒經(jīng)犀、珠、龍、麝、生牛黃等藥后，耗氣傷陰，脾胃本來(lái)薄弱，如何耐得了如此攻邪之藥？脾胃運(yùn)化功能受損已成事實(shí)。
錢氏用使君子丸、益黃散。
張?jiān)唬罕居袩?，何以又行溫藥？他醫(yī)用涼藥攻之，一月尚無(wú)效。
錢曰：涼藥久則寒不能食。小兒虛不能食，當(dāng)補(bǔ)脾。候飲食如故，即瀉肺經(jīng)，病必愈矣。
錢氏用使君子丸、益黃散。
張?jiān)唬罕居袩?，何以又行溫藥？他醫(yī)用涼藥攻之，一月尚無(wú)效。
錢曰：涼藥久則寒不能食。小兒虛不能食，當(dāng)補(bǔ)脾。候飲食如故，即瀉肺經(jīng)，病必愈矣。
錢乙接診后，改使君子丸（組成有：厚樸、炙甘草、訶子肉、陳皮、使君子等，米飲化下）、益黃散（又名補(bǔ)脾散，組成有：陳皮、丁香、訶子、青皮、炙甘草等，飯前服）等藥，家屬不解，明明肺中有熱，為何給予溫藥，之前醫(yī)生給予涼藥尚且無(wú)效。
錢乙回復(fù)，涼藥用久，脾胃之氣受損，虛不能食，正如《小兒藥證直訣》上卷“腹中有癖”篇中所言“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”，強(qiáng)調(diào)脾胃之氣在抗邪之中的重要性，此時(shí)自然要以恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能為主，待進(jìn)食正常，方可瀉肺熱，則病可愈。
益黃散
錢乙所創(chuàng)制的益黃散，又名補(bǔ)脾散，所用之物卻多為理氣運(yùn)脾之品，而參、芪、苓、術(shù)等補(bǔ)中之藥則一概未用，此中大有學(xué)問(wèn)?；純捍藭r(shí)以脾氣虧虛，氣機(jī)阻滯，乳食不化，給予行氣運(yùn)脾之藥，待氣機(jī)通暢，中焦得以運(yùn)化水谷，自然化生氣血營(yíng)養(yǎng)周身，使脾胃之氣恢復(fù)正常。若給予參、芪、苓、術(shù)等物，勢(shì)必愈發(fā)阻礙氣機(jī)，難以達(dá)到補(bǔ)脾之效。
服補(bǔ)脾藥二日，其子欲飲食。錢以瀉白散瀉其肺，遂愈。
張?jiān)唬汉我圆惶摚?/span>
錢曰：先實(shí)其脾，然后瀉其肺，故不虛也。
服補(bǔ)脾藥二日，其子欲飲食。錢以瀉白散瀉其肺，遂愈。
張?jiān)唬汉我圆惶摚?/span>
錢曰：先實(shí)其脾，然后瀉其肺，故不虛也。
經(jīng)上述治療后，張家小孩的病情逐漸好轉(zhuǎn)。錢乙在本醫(yī)案中，以“先實(shí)其脾，后瀉其肺”的方案來(lái)治療，取得療效，以五臟辨證思維及五行生克關(guān)系來(lái)考量，肺屬金，脾屬土，母脾虛弱，土虛無(wú)以生金，單純?yōu)a肺，恐肺脾俱虛，邪熱亦難以消除，“法當(dāng)補(bǔ)母而瀉本臟則愈”，故以先實(shí)脾為法，待脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)后，再瀉其肺，則無(wú)后顧之憂。
錢乙為中醫(yī)兒科學(xué)做出的眾多開(kāi)創(chuàng)性的貢獻(xiàn)，集中體現(xiàn)在《小兒藥證直訣》一書(shū)中，其對(duì)中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展所起的作用可謂承上啟下，其學(xué)術(shù)成就讓后世醫(yī)家嘆為觀止，此書(shū)被稱為小兒之經(jīng)方，是中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展史上的扛鼎之作。錢乙之后的歷代兒科名家，如曾世榮、萬(wàn)全、吳鞠通等，基本都是在繼承錢乙的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮和創(chuàng)新。
同學(xué)們有興趣的話，請(qǐng)自行查閱慕課上“中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史”章節(jié)中，附有的馬堪溫先生寫(xiě)的《《小兒藥證直訣》一書(shū)中的科學(xué)成就》，以及俞景茂先生寫(xiě)的《錢乙學(xué)術(shù)源流論》，這兩篇文章內(nèi)容翔實(shí)，客觀全面概括了錢乙的學(xué)術(shù)思想及其對(duì)后世兒科學(xué)發(fā)展的影響，值得一讀。
參考文獻(xiàn)：
①馬堪溫，《《小兒藥證直訣》一書(shū)的科學(xué)成就》，載《中醫(yī)雜志》，1919年第12期；
②俞景茂，《錢乙學(xué)術(shù)源流論》，載《中醫(yī)雜志》，1988年第3期。
部分圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)
供稿：劉卓勛
排版：倪曉良
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