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*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

林錚教授

主任醫(yī)師，博士，碩導(dǎo)，浙大二院精神科主任；

中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)精神病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會(huì)委員；

中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)心身醫(yī)學(xué)專(zhuān)委會(huì)常委；

中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)學(xué)組委員；

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)學(xué)組委員；

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)強(qiáng)迫癥專(zhuān)委會(huì)委員；

海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)委員兼秘書(shū)；

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委；

浙江省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)會(huì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；

浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生專(zhuān)委會(huì)常委；

浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)精神疾病專(zhuān)委會(huì)委員；

擔(dān)任《中華精神科雜志》、《預(yù)防醫(yī)學(xué)》編委；

以第一作者/通訊作者發(fā)表SCI、《中華精神科雜志》論著等20余篇。曾獲《中華精神科雜志》優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)。曾在美國(guó)耶魯大學(xué)等多國(guó)研修訪(fǎng)學(xué)。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、浙江省自然科學(xué)基金等課題10余項(xiàng)。

2021年8月，日本臨床神經(jīng)精神藥理學(xué)學(xué)會(huì)（JSCNP）發(fā)布了最新的精神分裂癥的藥物治療指南。該指南主要包括5部分內(nèi)容，分別為首發(fā)精神分裂癥的管理，復(fù)發(fā)精神分裂癥的管理，維持治療，難治性精神分裂癥的治療以及其他臨床問(wèn)題，本文就這5部分內(nèi)容進(jìn)行概括總結(jié)。

1.首發(fā)精神分裂癥的管理

首發(fā)精神分裂癥是指患者首次出現(xiàn)明顯行為障礙的狀態(tài)，包括幻覺(jué)、妄想、焦慮、麻木、意識(shí)混亂和緊張癥狀。治療精神分裂癥患者最基本的原則之一是確保將精神分裂癥與具有相似癥狀的各種精神障礙區(qū)分開(kāi)，當(dāng)涉及首發(fā)精神分裂癥時(shí)，必須特別注意進(jìn)行鑒別診斷。另外，抗精神病藥物對(duì)首發(fā)精神分裂癥的治療效果和副作用敏感度更高，因此相比慢性精神分裂癥，首發(fā)精神分裂癥所需的抗精神病藥物劑量往往更低。

▌哪些抗精神病藥被推薦用于治療首發(fā)精神分裂癥？

第一代抗精神病藥物（FGAs）和第二代抗精神病藥物（SGAs）治療首發(fā)精神分裂癥的療效不同，短期研究表明 SGAs 導(dǎo)致的停藥率較低（由于副作用和缺乏療效等各種原因），并且往往有較好的癥狀改善和治療應(yīng)答率。長(zhǎng)期研究表明，使用SGAs的患者具有較低的疾病復(fù)發(fā)率和停藥率。因此，SGAs是治療首發(fā)精神分裂癥的更好選擇，對(duì)于首發(fā)精神分裂癥，建議在考慮患者的個(gè)體因素后選擇特定的SGAs。

目前沒(méi)有直接比較SGAs對(duì)首發(fā)精神分裂癥療效的薈萃分析。一項(xiàng)為期52周比較阿立哌唑、喹硫平和齊拉西酮的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果表明，阿立哌唑的治療中斷率顯著低于喹硫平。

另一項(xiàng)為期52周的RCT研究對(duì)4種SGAs（包括氟哌啶醇、奧氮平和喹硫平）的比較表明，奧氮平因療效不足導(dǎo)致的停藥率明顯低于氟哌啶醇，但喹硫平的停藥率與氟哌啶醇相似。由于各種原因和副作用，奧氮平和喹硫平的停藥率均低于氟哌啶醇。目前沒(méi)有關(guān)于哌羅匹隆和布南色林與其它SGA治療首發(fā)精神分裂癥的療效比較的臨床試驗(yàn)報(bào)告。

對(duì)比SGAs和FGAs有效性和安全性的薈萃分析表明，應(yīng)優(yōu)先考慮采用SGA治療首發(fā)精神分裂癥。同時(shí)，不同SGA在不同個(gè)體副作用的風(fēng)險(xiǎn)程度有所不同。副作用會(huì)對(duì)藥物的給藥依從性產(chǎn)生很大影響，因此必須充分注意以下副作用：

（1）錐體外系反應(yīng)（EPS）（包括靜坐不能、運(yùn)動(dòng)障礙和肌張力障礙）；

（2）代謝綜合征（體重增加、血脂異常和高血糖）；

（3）內(nèi)分泌異常（如高催乳素血癥）；

（4）心血管異常（如QT間期延長(zhǎng)）。

▌首發(fā)精神分裂癥的最佳抗精神病藥劑量是多少？

首發(fā)精神分裂癥通常對(duì)抗精神病藥物的治療效果和副作用高度敏感。利培酮和氟哌啶醇是目前唯一有RCT研究確定最佳劑量的抗精神病藥物。低劑量的利培酮和氟哌啶醇具有較好的療效和耐受性。也有報(bào)道稱(chēng)，阿立哌唑即使在低劑量下也有一定療效，但耐受性低。因此，最好首先以低劑量開(kāi)始治療，并評(píng)估對(duì)首發(fā)精神分裂癥的療效，如果療效不夠，最好在注意副作用的同時(shí)考慮增加劑量。

▌確定抗精神病藥物對(duì)首發(fā)精神分裂癥的治療反應(yīng)的最佳時(shí)期是什么？

約60％-70％的首發(fā)精神分裂癥患者在開(kāi)始使用抗精神病藥物治療后2-4周內(nèi)可能有所好轉(zhuǎn)，同時(shí)也可能出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的抑郁癥狀。因此，最好在開(kāi)始治療后至少等待2-4周，以確定對(duì)該治療藥物的應(yīng)答。但是，如果在低劑量對(duì)藥物的應(yīng)答不足，可以考慮在2-4周之前增加劑量，同時(shí)密切關(guān)注藥物的副作用。

▌抗精神病藥預(yù)防首發(fā)精神分裂癥復(fù)發(fā)的最佳療程是多久？

指南中建議持續(xù)服用抗精神病藥物至少一年，以防止精神分裂癥的復(fù)發(fā)。當(dāng)首發(fā)精神分裂癥的癥狀緩解時(shí)，最好在與患者充分交流告知減少或停止用藥的風(fēng)險(xiǎn)后，盡可能繼續(xù)使用原抗精神病藥物治療。

2.復(fù)發(fā)精神分裂癥的管理

精神分裂癥是一種慢性疾病，很多在治療后病情穩(wěn)定的患者后續(xù)可能會(huì)出現(xiàn)急性加重。復(fù)發(fā)/急性加重的主要原因是患者對(duì)抗精神病藥物的依從性差或遇到重大生活事件（如壓力），即使繼續(xù)藥物治療，許多患者仍會(huì)經(jīng)歷復(fù)發(fā)/急性加重。

▌在精神分裂癥復(fù)發(fā)時(shí)，增加當(dāng)前抗精神病藥的劑量或換用另一種藥物哪樣更合適？

在考慮更換或增加抗精神病藥劑量之前，建議確認(rèn)當(dāng)前服用的抗精神病藥劑量、持續(xù)時(shí)間和依從性是否合適。如果藥物依從性良好，血藥濃度在有效范圍內(nèi)，但應(yīng)答不佳，建議換用另一種抗精神病藥。但是，如果有增加劑量的空間并且耐受性沒(méi)有問(wèn)題，則可以增加劑量。

▌在精神分裂癥復(fù)發(fā)時(shí)，哪些抗精神病藥具有有用的證據(jù)和推薦劑量？

與安慰劑相比，抗精神病藥物的療效如下所述，但關(guān)于每種抗精神病藥物之間療效比較的證據(jù)不足，在選擇藥物時(shí)必須單獨(dú)考慮每個(gè)病例的因素。有循證證據(jù)顯示，以下藥物與安慰劑相比顯示出有效，如阿立哌唑在超過(guò)10mg/d時(shí)具有較好療效和耐受性；布南色林在2.5、5或10mg/d 時(shí)有效；氟哌啶醇在超過(guò)10mg/d 或超過(guò)4mg/d 時(shí)有效，但在任一劑量下EPS的發(fā)生率都很高；奧氮平在超過(guò)10mg/d 時(shí)有效，但由于存在體重增加風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎使用；喹硫平在超過(guò)250mg/d 時(shí)有效，甚至在超過(guò)150mg/d 時(shí)也可能有效；利培酮在超過(guò)2mg/d 時(shí)有效，但容易導(dǎo)致催乳素水平升高，誘發(fā)帕金森病，需要謹(jǐn)慎使用。佐替平在超過(guò)150mg/d 時(shí)有效。

有4項(xiàng)關(guān)于阿立哌唑的安慰劑對(duì)照RCT（n=1402）都體現(xiàn)了阿立哌唑的療效，阿立哌唑劑量設(shè)定范圍為2-30mg/d ，在10mg/d 或更高時(shí)觀(guān)察到具有療效。在所有試驗(yàn)中，阿立哌唑的副作用發(fā)生率與安慰劑沒(méi)有顯著差異，且耐受性高。有兩項(xiàng)安慰劑對(duì)照RCT（n=386）表明，利培酮在2-8mg/d 的劑量下有效。在兩項(xiàng)試驗(yàn)中，服用利培酮的患者中催乳素水平異常升高較為常見(jiàn)，在一項(xiàng)試驗(yàn)中，藥物誘發(fā)的帕金森綜合征和試驗(yàn)中止率顯著升高。

有一項(xiàng)安慰劑對(duì)照RCT（n=247）顯示布南色林在劑量超過(guò)2.5mg/d時(shí)相比安慰劑具有更好的療效，且10mg/d組的療效高于2.5mg/d組。5mg/d和10mg/d之間的療效沒(méi)有差異，但10mg/d時(shí)EPS發(fā)生率更高。

▌在復(fù)發(fā)時(shí)，抗精神病藥物聯(lián)合治療是否比單藥治療更有效？

抗精神病藥物聯(lián)合治療可能比單一治療更有效，但改善不夠明顯，又可能增加副作用。因此，在復(fù)發(fā)時(shí)不宜進(jìn)行抗精神病藥物聯(lián)合治療。

在精神分裂癥復(fù)發(fā)時(shí)，盡管同時(shí)使用苯二氮?類(lèi)藥物（BZs）對(duì)興奮激越癥狀是有效的。但由于潛在的副作用和依賴(lài)性，不推薦長(zhǎng)期聯(lián)合使用。

精神分裂癥復(fù)發(fā)時(shí)同時(shí)使用抗抑郁藥和心境穩(wěn)定劑的有效性尚不清楚，因此，最好不要聯(lián)合使用。

3.維持治療

復(fù)發(fā)是阻止精神分裂癥患者康復(fù)的最大因素。首發(fā)精神分裂癥的觀(guān)察性研究表明，首發(fā)患者五年內(nèi)復(fù)發(fā)率為81.9%。多次復(fù)發(fā)會(huì)進(jìn)一步加劇精神癥狀并降低社交功能。因此，預(yù)防復(fù)發(fā)是精神分裂癥患者維持治療中最重要的問(wèn)題之一。

患者維持期服用抗精神病藥可降低復(fù)發(fā)率和住院次數(shù)。此外，持續(xù)服用抗精神病藥可降低死亡率并防止生活質(zhì)量（QOL）下降。因此，建議在維持階段持續(xù)使用抗精神病藥。

在維持階段減少抗精神病藥物劑量的研究設(shè)計(jì)不一，在復(fù)發(fā)、繼續(xù)治療、精神癥狀?lèi)夯透弊饔酶纳频确矫鏇](méi)有一致的結(jié)果。因此，目前無(wú)法斷定減少抗精神病藥的劑量在維持階段是否合適。減少劑量的利弊需要臨床根據(jù)患者個(gè)體的情況來(lái)決定。

對(duì)于維持治療，指南中提出了以下建議：

建議維持期患者繼續(xù)服用抗精神病藥。
SGAs比FGAs更受到推薦，因?yàn)镾GAs在預(yù)防復(fù)發(fā)、持續(xù)治療和副作用方面具有更多優(yōu)勢(shì)。
由于依從性降低而復(fù)發(fā)的患者和要求使用長(zhǎng)效注射劑（LAI）的患者，推薦使用LAI。
將維持期患者的抗精神病藥劑量減少的結(jié)果不一致。
推薦采用每天定期給藥的連續(xù)給藥方法。

4.難治性精神分裂癥的治療

即使使用抗精神病藥進(jìn)行充分治療，很多首次發(fā)作或復(fù)發(fā)的精神分裂癥患者仍達(dá)不到滿(mǎn)意的治療效果?；颊咴谧銐虻闹委煶掷m(xù)時(shí)間內(nèi)使用不同類(lèi)別足夠劑量的抗精神病藥，癥狀也沒(méi)有改善，被定義為難治性精神分裂癥。

對(duì)于難治性精神分裂癥，指南中給出了以下建議：

氯氮平是難治性精神分裂癥的首選治療藥物。
有很多辦法可以應(yīng)對(duì)氯氮平的副作用。
改良電休克治療（M-ECT）和聯(lián)合拉莫三嗪治療可用于對(duì)氯氮平應(yīng)答不足的患者。但不推薦M-ECT與其他心境穩(wěn)定劑/抗癲癇藥、抗抑郁藥或BZs聯(lián)合治療。
M-ECT 推薦用于不能使用氯氮平或藥物治療無(wú)效的患者。
當(dāng)氯氮平和M-ECT無(wú)效時(shí)，不推薦其與抗精神病藥和其他心境穩(wěn)定劑/抗癲癇藥、抗抑郁藥或BZs聯(lián)合治療。
對(duì)于不能使用氯氮平且目前治療方案對(duì)預(yù)后不利的患者，可以考慮改用其他抗精神病藥物。當(dāng)仍無(wú)效果時(shí)，可考慮抗精神病藥物聯(lián)合治療
對(duì)氯氮平耐藥的患者需要開(kāi)發(fā)新的治療方法。

氯氮平是唯一被證明對(duì)難治性精神分裂癥患者有效的藥物。因此，每個(gè)國(guó)家的現(xiàn)行指南都推薦氯氮平治療難治性精神分裂癥。當(dāng)出現(xiàn)一種或多種氯氮平相關(guān)副作用時(shí)，建議減少氯氮平劑量，當(dāng)副作用嚴(yán)重時(shí)，建議暫停治療。然而，在某些情況下，如果氯氮平能夠改善患者的精神癥狀，即使產(chǎn)生了一些副作用，也應(yīng)繼續(xù)使用一定劑量的氯氮平治療。

5.其它臨床問(wèn)題

EPS、抗精神病藥惡性綜合征和抗精神病治療期間發(fā)生的體重增加阻礙了藥物的使用和持續(xù)治療。此外，在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性激越、緊張癥、抑郁和水中毒，這會(huì)影響治療的持續(xù)性并阻礙康復(fù)。

關(guān)于精神分裂癥治療中遇到的其他臨床問(wèn)題，指南給出了如下建議：

1.精神運(yùn)動(dòng)性激越

應(yīng)盡可能多與患者進(jìn)行溝通，并應(yīng)優(yōu)先考慮口服給藥，當(dāng)這些難以實(shí)現(xiàn)時(shí)，建議考慮肌肉/靜脈注射抗精神病藥或使用電休克療法（ECT）。

2.緊張癥

①建議排查潛在器質(zhì)性病因，改善全身狀況，并考慮抗精神病藥引起抗精神病藥惡性綜合征早期癥狀的可能性。

②建議按照精神分裂癥的常規(guī)治療進(jìn)行藥物治療或ECT，同時(shí)注意全身狀況的變化。

3.抑郁癥狀

①建議區(qū)分導(dǎo)致抑郁癥狀的各種原因，并根據(jù)這些原因采取針對(duì)性措施。

②當(dāng)懷疑病因來(lái)源于抗精神病藥時(shí)，建議減少抗精神病藥的劑量。

③不推薦與抗抑郁藥或鋰鹽一起使用，這可能會(huì)因藥物相互作用而引起副作用，也不推薦進(jìn)行ECT。

4.認(rèn)知障礙

推薦采用適當(dāng)劑量的SGA單藥治療。建議減少同時(shí)使用抗膽堿能藥物或BZs，因?yàn)榭鼓憠A能藥物或BZs會(huì)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響。

5.病理性煩渴/水中毒

建議適當(dāng)使用基于SGA的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。當(dāng)懷疑為難治性精神分裂癥時(shí)，推薦使用氯氮平。

6.EPS的治療和預(yù)防方法

①建議減少誘導(dǎo)EPS藥物的劑量，嚴(yán)重時(shí)暫停給藥。

②在減少誘導(dǎo)EPS藥物的劑量時(shí)，也需衡量其對(duì)療效的影響。

③建議優(yōu)先使用SGAs（相比FGAs），以防止EPS。

7.抗精神病藥所致惡性綜合征

建議停用抗精神病藥，進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)治療和物理治療。

8.體重增加

建議更換抗精神病藥，但必須充分考慮可能加重精神癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。

從奧氮平切換到利培酮、奮乃靜、阿立哌唑可減少體重增加。然而，當(dāng)奧氮平對(duì)精神癥狀有改善效果時(shí)，最好綜合考慮其利弊。從奧氮平改用喹硫平并沒(méi)有減輕體重的效果，因此不宜改用喹硫平。減少奧氮平的劑量無(wú)法防止體重增加，不建議減少劑量。

對(duì)2種FGAs（氟哌啶醇和氯丙嗪）和13種SGAs（氯氮平、氨磺必利、奧氮平、利培酮、帕利哌酮、佐替平、喹硫平、阿立哌唑、舍吲哚、齊拉西酮、阿塞那平、魯拉西酮、伊洛哌酮）的薈萃分析與安慰劑相比，除氟哌啶醇、齊拉西酮和魯拉西酮外的所有抗精神病藥均可能導(dǎo)致體重增加。其中，與除佐替平、氯氮平、伊洛哌酮和氯丙嗪以外的其他藥物相比，奧氮平導(dǎo)致體重增加的風(fēng)險(xiǎn)最高。

專(zhuān)家評(píng)述

1.在JSCNP指南中有提到，抗精神病藥物對(duì)首發(fā)精神分裂癥的治療效果和副作用敏感度更高。那么在治療首發(fā)精神分裂癥時(shí)，有哪些方面是特別需要注意的呢？

首先，首發(fā)精神分裂癥患者藥物治療需從較低的起始劑量、較慢的滴定速度開(kāi)始，逐漸加量，這是要注意的藥物治療方面的原則之一，這樣就會(huì)避免發(fā)生一些無(wú)法耐受的不良反應(yīng)甚至是導(dǎo)致患者治療脫落的情況。

第二，有些首發(fā)的病人治療效果不好，或者不依從藥物治療，就是因?yàn)槭装l(fā)的時(shí)候選藥和起始治療沒(méi)有把握好。比如，首發(fā)患者在只用了一兩次藥或一兩天藥后，從此再也不服藥，甚至還進(jìn)行一些另類(lèi)療法，最后疾病卻沒(méi)有治好。

另外，還要注意患者的年齡、性別和對(duì)藥物的過(guò)敏史，如果有精神分裂癥家族史，也需要特別注意。

最后，年齡較小的患者尤其是女性，有些容易對(duì)藥物敏感，那么這些病人也要特別注意。因?yàn)槟挲g小，需要比常規(guī)推薦劑量小，這也是一個(gè)需要注意的地方。

2.復(fù)發(fā)是阻止精神分裂癥患者康復(fù)的最大因素。首發(fā)精神分裂癥的觀(guān)察性研究表明，首發(fā)患者五年內(nèi)復(fù)發(fā)率為81.9%，在臨床上應(yīng)該如何有效預(yù)防復(fù)發(fā)？

首先，在首發(fā)藥物治療有效以后，就需要有鞏固期的治療。那么鞏固期的治療是需要藥物劑量維持急性期的有效劑量，不減量，維持治療在一年以上。那么這樣就能夠使患者在臨床上降低復(fù)發(fā)。

當(dāng)然，這里面既然有病程的要求和劑量的要求，那么就要考慮到所使用藥物是否適合長(zhǎng)期治療？是否會(huì)對(duì)軀體產(chǎn)生不良影響？是否影響患者依從或者患者不耐受？比如，有些精神分裂癥患者治療后出現(xiàn)代謝綜合征，大部分患者沒(méi)有通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式調(diào)整，就會(huì)很難服藥一年，最后很有可能會(huì)停藥。

所以臨床上也不排除用這樣一種方法，就是在急性治療期結(jié)束了，臨床達(dá)到完全緩解，然后在原有的藥物基礎(chǔ)上做一些調(diào)整，來(lái)減少長(zhǎng)期的不良反應(yīng)。比如說(shuō)代謝綜合征，比如說(shuō)過(guò)度鎮(zhèn)靜，比如說(shuō)對(duì)女性的月經(jīng)的影響，通過(guò)藥物調(diào)整使得這些不良反應(yīng)降到最低。這個(gè)是可以做到的，目的就是讓患者可以長(zhǎng)期的接受藥物治療。總之，患者能夠接受，依從性就高了，就不會(huì)自行減藥停藥了，病情就能穩(wěn)定控制。

3.對(duì)于抗精神病藥物導(dǎo)致體重增加的副作用，我們一般怎么去預(yù)防？除了更換藥物還有哪些其他可行措施？

第一要改變生活方式，包括食譜要改變，高熱量食物、甜飲都要盡量減少食用或者停止食用。另外需要改變久坐不動(dòng)的習(xí)慣，要帶動(dòng)患者做康復(fù)，增加定期運(yùn)動(dòng)，增加社會(huì)活動(dòng)。

第二個(gè)方面就是考慮換藥，但是換藥很難換，也沒(méi)什么特別的好的證據(jù)，怎么辦？那么需要考慮哪種藥物是可以對(duì)抗這些藥物的不良反應(yīng)的？雖然證據(jù)有限，但是從臨床來(lái)看還是有的，比如說(shuō)藥物引起了患者的體重增加，換用魯拉西酮或者齊拉西酮，是可以觀(guān)察到因?yàn)閾Q藥體重不增加了，有的甚至還降低了。當(dāng)然，也可以聯(lián)用降低體重的藥物。

4.指南中多次提及到藥物聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)（如幾種抗精神病藥同時(shí)使用，或者抗精神病藥與抗抑郁藥同時(shí)使用），您如何評(píng)價(jià)藥物聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)與獲益？

首先，藥物不能隨意聯(lián)用，但是會(huì)有一些藥物組合聯(lián)用能夠獲益。

比如，控制陽(yáng)性癥狀效果比較好的藥物和控制陰性癥狀效果比較好的藥物聯(lián)用，我覺(jué)得是可以獲益的。會(huì)引起體重增加等代謝綜合征的藥物和不會(huì)引起體重增加等代謝綜合征的藥物，也是可以嘗試聯(lián)用的。另外，增加EPS風(fēng)險(xiǎn)和那些不會(huì)引起EPS的藥物的聯(lián)用也是可以考慮。還有比如引起泌乳素增高的藥物和那些不引起泌乳素增高、甚至還能夠降低的藥物，也可以考慮聯(lián)用。

但如果是兩個(gè)第一代抗精神病藥的聯(lián)用，或者兩個(gè)都會(huì)引起代謝綜合征明顯的藥物，或者兩個(gè)都是EPS明顯的藥物，或者兩個(gè)都會(huì)引起泌乳素明顯增高的藥物聯(lián)用，那肯定是不合適的，兩個(gè)同樣鎮(zhèn)靜作用很明顯的藥物聯(lián)用也不合適。所以聯(lián)用有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)？答案肯定是有的，但關(guān)鍵是怎么聯(lián)用，不是原則上說(shuō)不聯(lián)用就不聯(lián)用了，要把握好分寸。

5.目前在精神病的藥物治療這一領(lǐng)域，您認(rèn)為還有哪些需要改進(jìn)之處？本次JSCNP指南給精神病的藥物治療帶來(lái)了哪些啟發(fā)？

第一，我認(rèn)為目前沒(méi)有對(duì)認(rèn)知功能有特別好的療效的抗精神病藥物，或者是完全不影響認(rèn)知功能的藥物。精神分裂癥本身就會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知功能損害，服用了抗精神病藥物又引起了過(guò)度鎮(zhèn)靜，使得患者注意力不能集中，最終會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能進(jìn)一步損害。如果使用藥物加重了認(rèn)知功能的損害，便會(huì)得不償失，所以這是我認(rèn)為需要改進(jìn)情況之一。

另外一個(gè)需要改進(jìn)的地方，我認(rèn)為就是藥物基因組檢測(cè)，可以在患者首發(fā)初次用藥之前做藥物基因組檢測(cè)，有利于選擇藥物代謝正常、療效好、不良反應(yīng)發(fā)生率低的藥物。因此，在精準(zhǔn)治療方面有所推進(jìn)，我認(rèn)為是可以做的。

最后，我覺(jué)得日本指南對(duì)于藥物聯(lián)用謹(jǐn)慎的態(tài)度和對(duì)于不良反應(yīng)在首發(fā)患者初次治療的時(shí)候就要充分考慮，是很值得學(xué)習(xí)的。過(guò)去，由于患者急性期發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，首先選擇控制陽(yáng)性癥狀，控制激越癥狀，而忽視了某些需要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題，比如長(zhǎng)期治療的依從性，減少不良反應(yīng)等事項(xiàng)，這是值得我們反思與實(shí)踐的。

參考文獻(xiàn)：

of Neuropsychopharmacology J S. Japanese Society of Neuropsychopharmacology:“Guideline for Pharmacological Therapy of Schizophrenia”[J]. Neuropsychopharmacology Reports, 2021, 41(3): 266.

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