編者序：國家衛(wèi)生健康委于2020年11月23日發(fā)布了《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》，此版精神障礙診療規(guī)范，內(nèi)容涉及16大類、100余種臨床常見精神障礙。16大類精神障礙包括：器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)使用所致障礙、精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病性障礙、雙相障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、強迫及相關(guān)障礙、創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙、分離障礙、軀體癥狀及相關(guān)障礙、進食與喂養(yǎng)障礙、睡眠障礙、成人人格和行為障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙、通常起病于兒童少年的行為和情緒障礙和成癮行為所致障礙。
《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》中的第三章為《精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病性障礙》包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、分裂型障礙、急性短暫性精神病性障礙和妄想性障礙5個小節(jié)。
第一節(jié) 精神分裂癥
一、概述
二、病因、病理及發(fā)病機制
目前精神分裂癥的確切病因和影響因素還不十分明確，發(fā)病機制仍不清楚。生物、心理、社會因素對精神分裂癥的發(fā)病均發(fā)揮著重要作用。
遺傳因素：遺傳因素最具影響并已得到強有力的證據(jù)支持。來自家系和雙生子的研究提示，精神分裂癥的遺傳度約為 80%，親緣關(guān)系越近，患病風(fēng)險越大。單卵雙生子患病率顯著高于異卵雙生子。在人類基因組中已發(fā)現(xiàn)有 100 多個基因位點與精神分裂癥有關(guān)。該病是一種復(fù)雜的多基因遺傳疾病，可能是由多個微效或中效基因共同作用，并在很大程度上受環(huán)境因素的影響。
環(huán)境因素：多種環(huán)境因素可能與精神分裂癥發(fā)病有關(guān)，包括母體妊娠期精神應(yīng)激、感染、分娩時的產(chǎn)科并發(fā)癥、冬季出生等。既有生物學(xué)因素也有社會心理因素，從胎兒期一直到成年早期都可能對神經(jīng)發(fā)育起到不同程度的不良影響。
神經(jīng)發(fā)育異常假說：神經(jīng)發(fā)育障礙觀點認為，精神分裂癥患者的腦內(nèi)神經(jīng)元及神經(jīng)通路在發(fā)育和成熟過程中發(fā)生紊亂，大腦神經(jīng)環(huán)路出現(xiàn)異常改變而導(dǎo)致發(fā)病。近年來的神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)病理學(xué)研究也有相關(guān)異常發(fā)現(xiàn)，與正常人群大腦相比，精神分裂癥患者的大腦在結(jié)構(gòu)性影像學(xué)和功能影像學(xué)研究中都顯示存在很多異常改變。
神經(jīng)生化異常假說：抗精神病藥氯丙嗪的發(fā)現(xiàn)，發(fā)展了精神分裂癥多巴胺功能異常假說，即“中腦多巴胺通路的過度激活與陽性精神病性癥狀有關(guān)，而前額葉多巴胺功能調(diào)節(jié)的低下，與疾病持久的認知功能損害和陰性癥狀相關(guān)?！苯陙砉劝彼峒僬f、γ-氨基丁酸（γaminobutyric acid，GABA）假說和 5-羥色胺（5-hydroxytryptamin，5-HT）假說也受到廣泛的關(guān)注和重視。
炎癥假說：母體在妊娠早期和妊娠中期的感染暴露（流感病毒、弓形蟲、單純皰疹病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等）一直被認為可能是引起子代在成年期發(fā)生精神分裂癥的重要危險因素。
三、臨床特征與評估
（一）臨床特征 大多數(shù)精神分裂癥患者初次發(fā)病的年齡在青春期至 30 歲，多起病隱襲，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。除意識障礙和智能障礙少見外，可見各種精神癥狀，主要是多種精神心理過程的紊亂，包括以下方面：1.思維障礙：在精神分裂癥的眾多癥狀中，思維障礙是最主要、最本質(zhì)的癥狀，因此往往導(dǎo)致患者認知、情感、意志和行為等精神活動的不協(xié)調(diào)與脫離現(xiàn)實，即所謂“精神活動分裂”。思維障礙包括思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。思維形式障礙又稱聯(lián)想障礙，主要表現(xiàn)為思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，與精神分裂癥患者交談多有難以理解和無法深入的感覺，這是精神分裂癥最具特征性的癥狀。思維內(nèi)容障礙主要是指妄想。精神分裂癥的妄想往往荒謬離奇、易于泛化。最多見的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想。妄想有時表現(xiàn)為被動體驗，這往往是精神分裂癥的典型癥狀?；颊邌适Я酥涓校械阶约旱能|體運動、思維活動、情感活動、沖動受他人或受外界控制。
2.感知覺障礙：精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以言語性幻聽最為常見。精神分裂癥的幻聽內(nèi)容可以是爭論性的或評論性的，也可以是命令性的?；寐犛袝r以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來。
3.情感障礙：主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現(xiàn)，患者同時還有自發(fā)動作減少、缺乏肢體語言。抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見，有時導(dǎo)致診斷困難。
4.意志行為異常：患者的活動減少，缺乏主動性，行為變得孤僻、被動、退縮（意志減退）?；颊咴诠ぷ?、學(xué)業(yè)、料理家務(wù)等方面有很大困難，往往對自己的前途毫不關(guān)心、沒有任何打算，或者雖有計劃，卻從不實施。
5.緊張癥：有些精神分裂癥患者的行為活動異常表現(xiàn)為緊張綜合征，因全身肌張力增高而命名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)。患者還可表現(xiàn)出被動性順從與違拗。近年來國際學(xué)術(shù)界將這一綜合征和心境障礙、物質(zhì)中毒等出現(xiàn)的緊張綜合征匯總為一個獨立的疾病亞類，統(tǒng)稱為緊張癥。緊張癥的介紹請參見本節(jié)附錄。
（二）評估評估的目的在于明確精神分裂癥的相關(guān)癥狀及其嚴重程度，以及是否存在共??；掌握患者的癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時間、病程特點以及風(fēng)險，了解癥狀對患者社會功能的影響，探詢可能的社會、心理或軀體危險因素，從而為診斷和制定治療方案提供依據(jù)。
相關(guān)評估包括：①系統(tǒng)的精神檢查、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、物理及實驗室檢查；②臨床特征評估。常用的評估精神病性臨床特征的工具包括陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、簡明精神病性癥狀量表（BPRS）；③沖動風(fēng)險評估；④自殺風(fēng)險評估；⑤社會功能評估，可以選擇個人和社會功能量表（PSP）；⑥依從性評估；⑦社會支持及預(yù)后評估。根據(jù)評估結(jié)果為患者選擇合適的治療場所和方案。
四、診斷及鑒別診斷
（一）診斷要點
精神分裂癥的主要特征為現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Φ娘@著損害及行為異常改變。臨床上表現(xiàn)為陽性癥狀群、陰性癥狀群、意志行為異常。精神分裂癥須在系統(tǒng)評估基礎(chǔ)上依據(jù) ICD-10 標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，臨床分型為首次發(fā)作、反復(fù)發(fā)作和持續(xù)性。患者應(yīng)具有 2 項以上特征性精神病性癥狀，包括：思維鳴響、思維插入、思維被撤走及思維廣播、特殊的妄想（如被影響妄想、被控制或被動妄想、評論性幻聽、與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想）。癥狀必須持續(xù)至少 1 個月，且不能歸因于其他疾?。ㄈ缒X腫瘤），也不是由于物質(zhì)濫用或藥物（如皮質(zhì)類固醇）作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)果，包括戒斷反應(yīng)（如酒精戒斷），才考慮診斷為精神分裂癥。并根據(jù)既往病程確定患者為首次發(fā)作、反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性精神分裂癥。
（二）鑒別診斷
診斷精神分裂癥需要鑒別的疾病包括：腦器質(zhì)性及軀體疾病所致的精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、妄想性障礙和心境障礙等。
1.腦器質(zhì)性及軀體疾病所致的精神障礙患者可出現(xiàn)精神病性癥狀，如幻覺或妄想，但癥狀發(fā)生于腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病之后，詳細的病史采集、體格檢查和實驗室檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。
2.精神活性物質(zhì)所致精神障礙
患者可出現(xiàn)幻覺、妄想等癥狀，但癥狀的發(fā)生與精神活性物質(zhì)的使用相關(guān)，詳細的病史采集、體格檢查、實驗室檢查可以發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息，幫助診斷。
3.妄想性障礙
妄想性障礙是以一種妄想為特點,嚴重者可能在妄想基礎(chǔ)上出現(xiàn)與妄想相關(guān)的感知障礙（如幻覺），但是這些癥狀均是圍繞其妄想內(nèi)容，并與之相關(guān)。精神分裂癥常伴有其他特征性癥狀，如持續(xù)的幻覺、思維紊亂、陰性癥狀、怪異行為、進行性衰退等特征，以助鑒別。
4.心境障礙
心境障礙以情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認知和行為改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。一些心境障礙患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。精神病性癥狀常常與患者的心境狀態(tài)協(xié)調(diào)，受情緒狀態(tài)影響。而精神分裂癥患者思維障礙是最本質(zhì)的癥狀，主要表現(xiàn)為感知覺、情感活動和意志行為活動的不協(xié)調(diào)，思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，妄想往往荒謬離奇、易于泛化、情感活動主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡，患者的行為活動缺乏主動性，被動、退縮等，易于鑒別。
五、治療原則與常用藥物
精神分裂癥的治療應(yīng)當(dāng)早期、綜合和全程治療，治療策略包括急性期、鞏固期、維持期以及慢性患者的治療策略。
急性期：①早發(fā)現(xiàn)、早治療。急性期患者臨床癥狀以陽性癥狀、激越?jīng)_動、認知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的藥物治療，爭取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性，急性期治療為 6～12 周，大多數(shù)病人在治療 6 周左右可以達到癥狀緩解，多次發(fā)作的病人也應(yīng)力爭在 12 周內(nèi)達到癥狀緩解；②積極按照治療分期制定長期治療計劃，爭取擴大臨床痊愈患者的比例；③根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場所，包括住院、門診、社區(qū)和家庭病床治療。當(dāng)患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險行為時，其親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診治；④根據(jù)經(jīng)濟情況，盡可能選用療效確切、不良反應(yīng)輕、便于長期治療的抗精神病藥物；⑤積極進行家庭教育，爭取家屬重視、建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟，配合對患者的長期治療；定期對患者進行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練
鞏固期：①在急性期治療使陽性癥狀緩解后以原有效藥物、原有效劑量繼續(xù)鞏固治療，促進陰性癥狀進一步改善，療程至少 6 個月；②治療場所建議在門診或社區(qū)進行治療；③開展家庭教育和對患者的心理治療。
維持期：①根據(jù)個體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需的劑量；②療效穩(wěn)定，無明顯不良反應(yīng)，盡可能不換用藥物；③療程視患者個體情況而定，首發(fā)患者至少 2 年，一次復(fù)發(fā)的患者需要 3～5 年，５年內(nèi)有 2 次以上復(fù)發(fā)患者應(yīng)長期維持治療。治療場所主要在門診隨訪和社區(qū)隨訪；④加強對患者及家屬的心理治療；⑤對維持治療達到足夠時間且社會功能保持良好的患者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸緩慢減少藥物劑量至停藥觀察評估，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的早期癥狀并恢復(fù)治療，切記不能突然停藥，突然停藥會導(dǎo)致撤藥癥狀或反跳性精神病。
慢性患者：①進一步控制殘留癥狀，提高療效，可采用換藥、加量、合并治療等方法；②加強隨訪，掌握病情變化，調(diào)整治療滿足長期治療需要；③治療場所可以在門診、社區(qū)或住院；④進行家庭教育。
（一）治療原則
根據(jù)中國精神分裂癥防治指南，精神分裂癥患者抗精神病藥物的治療原則包括：
1.一旦確定精神分裂癥的診斷，盡早開始抗精神病藥物治療，根據(jù)評估，權(quán)衡療效和安全性，選擇適宜于患者個體化的抗精神病藥單一用藥治療。
2.急性發(fā)作病例，包括復(fù)發(fā)和病情惡化的患者，根據(jù)既往用藥情況繼續(xù)使用原有效藥物，劑量低于有效治療劑量者，可增加至治療劑量繼續(xù)觀察；如果已達治療劑量仍無效者，酌情加量或考慮換用另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的非典型藥物或典型藥物。療效不佳者也可以考慮使用氯氮平，但應(yīng)該定期監(jiān)測白細胞與中性粒細胞數(shù)量。
3.定期評價療效，指導(dǎo)治療方案。定期評定藥物不良反應(yīng)，并對癥處理。
（二）常用藥物
1.第一代抗精神病藥物 第一代抗精神病藥物是指主要作用于中樞 D2受體的抗精神病藥物，包括氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜及其長效制劑、三氟拉嗪、氟哌啶醇及其長效制劑、五氟利多、舒必利等，其治療精神分裂癥陽性癥狀有效。第一代抗精神病藥物的主要不足包括：對患者的認知損害與陰性癥狀療效有限，約有 30%的患者其陽性癥狀不能有效緩解；錐體外系不良反應(yīng)和遲發(fā)性運動障礙風(fēng)險較高等，導(dǎo)致患者的治療依從性差。
2.第二代抗精神病藥物
第二代抗精神病藥物包括一系列藥理機制或化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的化合物，如氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮、布南色林、哌羅匹隆和魯拉西酮等。第二代抗精神病藥物可有效改善陽性癥狀、部分陰性癥狀與認知損害，治療中斷率低于第一代抗精神病藥物。
第二代抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)包括：①錐體外系不良反應(yīng)較少，但利培酮、氨磺必利和帕利哌酮等藥物仍存在與藥物劑量相關(guān)的錐體外系癥狀，長期服藥應(yīng)注意發(fā)生遲發(fā)性運動障礙；②過度鎮(zhèn)靜。氯氮平和喹硫平多見，可將每日劑量的大部分在睡前服用，避免或減輕白天的過度鎮(zhèn)靜；③體位性低血壓。多見于低效價藥物快速加量或劑量偏大時，此時應(yīng)讓患者平臥，頭低位，監(jiān)測血壓；④流涎。睡眠時常見，以氯氮平最多見，建議患者側(cè)臥位，以便于口涎流出，防止吸入氣管，必要時減量或換藥；⑤泌乳素水平升高。以利培酮、氨磺必利和帕利哌酮多見?？筛鶕?jù)病情，藥物減量、換用其他藥物或聯(lián)合低劑量阿立哌唑；⑥代謝綜合征。包括體重增加、高血糖、高血脂和高血壓。以氯氮平和奧氮平多見。不少體重增加患者食欲增加，建議患者適當(dāng)節(jié)制飲食，酌情增加活動；⑦心電圖改變。根據(jù)患者情況監(jiān)測心電圖，尤其是高劑量齊拉西酮和氨磺必利治療時其他少見的嚴重不良反應(yīng)。⑧其他少見的嚴重不良反應(yīng)：患者可出現(xiàn)神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS），故應(yīng)盡量避免聯(lián)合大劑量抗精神病藥治療；誘發(fā)癲癇發(fā)作和血液系統(tǒng)改變，以高劑量氯氮平多見，應(yīng)掌握氯氮平治療的適應(yīng)證，治療中應(yīng)進行監(jiān)測。
精神分裂癥患者的非藥物治療包括心理治療和物理治療，是藥物治療重要的輔助治療策略。心理治療包括支持性治療、認知行為治療、認知矯正治療、家庭治療、社交技能訓(xùn)練、心理健康教育、藝術(shù)治療等一系列的心理治療技術(shù)。有助于提高患者治療依從性，針對患者個體的特征幫助患者提高社會功能和回歸社會。物理治療包括改良電抽搐治療和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stiulation，rTMS）。對于伴有緊張綜合征、嚴重興奮躁動、沖動行為、自殺企圖、嚴重拒食的患者，可首選電抽搐治療。rTMS 可嘗試用于增效治療頑固性幻聽和陰性癥狀。
六、疾病管理
精神分裂癥是一種慢性遷延性腦病，目前精神分裂癥的治療策略是全病程治療和管理，治療目標(biāo)是功能康復(fù)，使患者回歸到病前正常的社會生活中。應(yīng)進行全病程疾病管理：①一經(jīng)診斷，就應(yīng)確定患者心理社會康復(fù)的目標(biāo)；②建立積極信任的醫(yī)患聯(lián)盟，使患者和家屬成為治療決策的組成部分；③加強患者及家屬的心理健康教育，提高患者治療的依從性和主動性；④建立醫(yī)院（急性期）和社區(qū)（鞏固維持期）的全程雙向治療管理服務(wù)體系；⑤開展針對患者個體化的社交技能訓(xùn)練，輔助適合的心理和行為療法、職業(yè)指導(dǎo)、社區(qū)治療等，使患者盡量具有回歸社區(qū)的能力和良好的生活質(zhì)量。
附錄：
一、改良電抽搐治療（MECT）
適應(yīng)證：①嚴重抑郁，有強烈自傷、自殺行為或明顯自責(zé)自罪者；②極度興奮躁動、沖動傷人者（精神分裂癥、雙相障礙）；③拒食、違拗和緊張性木僵者（精神分裂癥）；④抗精神病藥物治療無效或?qū)χ委熕幬锊荒苣褪苷撸ň穹至寻Y）。最新發(fā)表的薈萃分析提示 MECT 對精神分裂癥的總體癥狀是有效的，不管是否合并抗精神病藥物。單獨治療的研究較少且證據(jù)不足。另外有小樣本慢性精神分裂癥患者的研究發(fā)現(xiàn)長期維持 MECT 合并抗精神病藥物治療與單獨藥物治療相比益處更大。
二、緊張癥
（一）概述 緊張癥是一組主要表現(xiàn)為精神運動性紊亂的臨床綜合征，可同時出現(xiàn)以下癥狀中的數(shù)個：木僵、強直、蠟樣屈曲、緘默、違拗、故作姿勢、作態(tài)、動作刻板、精神運動性激越、扮怪相、模仿言語和模仿動作。緊張癥可能發(fā)生于一些特定的精神障礙，包括心境障礙、精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病性障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙，也可能由一些精神活性物質(zhì)或藥物誘發(fā)。緊張癥也可發(fā)生于一些不屬于精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙的臨床情況。診斷緊張癥時，需同時診斷作為基礎(chǔ)的疾病、障礙或情況。緊張癥最常見于精神分裂癥，曾經(jīng)是精神分裂癥的一個亞型，也見于心境障礙（如抑郁發(fā)作）、分裂情感障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙特別是孤獨癥譜系障礙、精神活性物質(zhì)（苯丙胺類、苯環(huán)定或苯環(huán)己哌啶）中毒和急性戒斷時，也可以是抗精神病藥物引起的運動障礙。緊張癥也可發(fā)生于一些不屬于精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙的軀體疾病情況，如肝性腦病、葉酸缺乏癥。在譫妄時不診斷緊張癥。緊張癥的精神運動紊亂范圍可以從顯著的無反應(yīng)到顯著的激越，個別病例可以在運動顯著減少（如木僵）到顯著增加（如精神運動性激越）之間來回變動，導(dǎo)致診斷復(fù)雜。
（二）治療原則與常用藥物 治療原則應(yīng)首先查明引起緊張癥的病因，對因治療結(jié)合對癥處理，對于原發(fā)性精神障礙引起的緊張癥在軀體情況允許基礎(chǔ)上優(yōu)先考慮 MECT 治療。病因不明或者軀體情況不佳的患者應(yīng)采用藥物治療。以抗精神病藥物為主，不合作的患者可以采用抗精神病藥物肌內(nèi)注射，避免患者的自傷與傷人行為。積極治療引起緊張癥的基礎(chǔ)疾病，包括精神障礙與軀體疾病。監(jiān)測患者的生命體征與營養(yǎng)狀況，及時給予支持治療。
