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他汀類(lèi)藥物使用原則、用法用量、安全性......3張圖表速記!
*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考



漲知識(shí)時(shí)刻



引言


血脂異常通常指血漿中總膽固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)升高,因?yàn)橹|(zhì)不溶或微溶于水,必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在才能在血液中循環(huán),所以血脂異常是通過(guò)高脂蛋白血癥表現(xiàn)出來(lái)的,統(tǒng)稱為高脂蛋白血癥,簡(jiǎn)稱為高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低等在內(nèi)的各種血脂異常。

血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)的重要危險(xiǎn)因素,他汀類(lèi)藥物延緩ASCVD的發(fā)生、發(fā)展并降低心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn),積極治療血脂異??山档凸谛牟?、腦卒中事件的發(fā)生。

藥物治療原則


  • 建議老年ASCVD患者積極使用他汀類(lèi)藥物,對(duì)于存在心血管病風(fēng)險(xiǎn)的老年人,根據(jù)心血管病危險(xiǎn)分層制定血脂管理目標(biāo)。

  • 推薦老年ASCVD患者及≤75歲具有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年人使用他汀類(lèi)藥物。

  • 對(duì)于年齡>75歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)的老年人應(yīng)進(jìn)行預(yù)期壽命、虛弱狀態(tài)、合并疾病、肝腎功能、經(jīng)濟(jì)因素等綜合評(píng)估,權(quán)衡調(diào)脂治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比、藥物相互作用、不良反應(yīng)以及個(gè)人意愿決定是否使用中低劑量他汀類(lèi)藥物。

  • 老年人使用可耐受劑量他汀類(lèi)藥物 LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí),可加用依折麥布或PCSK9抑制劑。

  • TG 升高時(shí),首先應(yīng)排除或糾正繼發(fā)因素并進(jìn)行生活方式干預(yù)。對(duì)于ASCVD患者或極高危老年人,經(jīng)他汀類(lèi)藥物治療后非HDL-C未達(dá)標(biāo)或TG持續(xù)升高(2.3~5.6 mmol/L)時(shí),可聯(lián)用貝特類(lèi)藥物或魚(yú)油制劑(優(yōu)先推薦高純度EPA)??崭?TG ≥ 5.6 mmol/L,應(yīng)首先降低TG,首選貝特類(lèi)、魚(yú)油制劑(優(yōu)先推薦高純度EPA)治療[1]。

  • 他汀療效6%效應(yīng):任何一種他汀劑量倍增時(shí),LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6%。對(duì)他汀不耐受或LDL-C水平不達(dá)標(biāo)者應(yīng)考慮與非他汀類(lèi)降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用,以提高血脂達(dá)標(biāo)率,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。啟用調(diào)脂藥物治療或調(diào)整劑量后的4~12周,應(yīng)對(duì)患者依從性以及對(duì)降脂藥物的反應(yīng)和生活方式改變情況進(jìn)行評(píng)估,并檢測(cè)血脂水平,根據(jù)檢測(cè)結(jié)果確定下一步治療策略,之后每3~12個(gè)月重復(fù)1次[2]

表1 不同作用強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物種類(lèi)及劑量[2]

注:目前高強(qiáng)度他汀治療在中國(guó)人群的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議。
混合型高脂血癥患者尤其是糖尿病和代謝綜合征伴血脂異常的患者考慮他汀聯(lián)合非諾貝特。開(kāi)始合用時(shí)宜都用小劑量,早晨服用貝特類(lèi)藥物,晚上服用他汀,避免血藥濃度顯著升高。

治療期間密切監(jiān)測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和肌酸激酶(CK),如無(wú)不良反應(yīng),可逐步增加劑量。他汀和依折麥布聯(lián)用時(shí),可達(dá)到高劑量他汀的效果,但無(wú)大劑量他汀發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

表2 血脂異常的臨床分類(lèi)及藥物治療[2]

注:對(duì)于HDL-C<1.0 mmol/L(40 mg/dl)者,主張控制飲食和改善生活方式,目前尚無(wú)藥物干預(yù)的足夠證據(jù);TG 甘油三酯;TC 膽固醇

血脂異常是ASCVD發(fā)生、發(fā)展中最主要的致病性危險(xiǎn)因素之一。調(diào)脂藥物在ASCVD的一、二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮了重要作用。血脂異常經(jīng)常伴有其他疾病或病理生理狀態(tài),如糖尿病、慢性腎臟病等,根據(jù)合并疾病的不同,藥物的選擇和起始劑量也有不同[2]。

表3 血脂異常合并其他疾病時(shí)的藥物選擇及劑量推薦[2]

他汀類(lèi)藥物的安全性[1]

盡管老年人服用他汀類(lèi)藥物的安全性和耐受性好,仍應(yīng)及時(shí)識(shí)別并處理相關(guān)不良反應(yīng)。通常,他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)隨劑量增大而增加,常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括肝功能異常、肌損害等。

(1)肝功能異常:他汀類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是肝功能異常,ALT升高大于正常上限3倍的發(fā)生率0.5%~2.0%,嚴(yán)重肝損害發(fā)生率0.001%,多發(fā)生在用藥后的3個(gè)月內(nèi)。老年人使用他汀類(lèi)藥物常規(guī)劑量時(shí)較少發(fā)生肝功能異常,使用大劑量時(shí)肝功能異常的發(fā)生率增高。

慢性肝病不是使用他汀類(lèi)藥物的禁忌證。他汀類(lèi)藥物與抗肝炎病毒藥物合用可增加不良反應(yīng),推薦選用不經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶(CYP)3A4代謝的他汀類(lèi)。國(guó)際指南不推薦在他汀類(lèi)藥物治療期間常規(guī)監(jiān)測(cè)肝酶,但我國(guó)約有2 000萬(wàn)~3 000萬(wàn)人患慢性乙型肝炎,故推薦監(jiān)測(cè)肝酶。

(2)肌損害:橫紋肌溶解是他汀相關(guān)的最嚴(yán)重不良反應(yīng),表現(xiàn)為嚴(yán)重肌痛、肌肉壞死,肌紅蛋白尿可導(dǎo)致急性腎損傷和死亡。他汀類(lèi)藥物導(dǎo)致橫紋肌溶解的發(fā)生率約0.01%,有研究顯示老年人較普通人群發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)高4倍。

他汀類(lèi)藥物相關(guān)的肌損害通常與大劑量相關(guān),老年、瘦弱女性、肝腎功能異常、多種疾病并存、多種藥物合用及圍術(shù)期容易發(fā)生。部分患者在尚無(wú)肌酶升高或肌病發(fā)生時(shí)即可出現(xiàn)肌痛、乏力等癥狀,而肌酶升高即使無(wú)肌肉癥狀也不能排除他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。

(3)慢性腎臟?。?/span>CKD):他汀類(lèi)藥物無(wú)明顯腎毒性,不會(huì)導(dǎo)致腎功能惡化,可導(dǎo)致一過(guò)性蛋白尿,可能與腎小管重吸收減少相關(guān)。

(4)新診斷糖尿?。?/span>他汀類(lèi)藥物增加新診斷糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),更多見(jiàn)于糖尿病早期階段及代謝綜合征者,常與使用大劑量他汀類(lèi)藥物及增齡相關(guān)。鑒于他汀類(lèi)藥物對(duì)心血管疾病患者的總體獲益遠(yuǎn)超新診斷糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),推薦老年ASCVD患者服用他汀類(lèi)藥物并監(jiān)測(cè)血糖及糖化血紅蛋白的變化。服用他汀類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù),密切隨訪,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行血糖管理。

(5)神經(jīng)系統(tǒng):他汀類(lèi)藥物降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有臨床證據(jù)未顯示他汀類(lèi)藥物增加出血性卒中、認(rèn)知功能障礙、阿爾茨海默病、血管性癡呆或帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)。若在啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療后新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如認(rèn)知功能障礙、記憶力減退、睡眠障礙等,應(yīng)評(píng)估是否為他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng),必要時(shí)停藥觀察。

(6)腫瘤:2019年CTT薈萃分析顯示,他汀類(lèi)藥物未增加各年齡亞組腫瘤發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)。有觀察性研究顯示他汀類(lèi)藥物降低乳腺癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、胰腺癌等風(fēng)險(xiǎn)。

藥物的相互作用[1]

老年人常聯(lián)用多種藥物,需關(guān)注藥物相互作用及不良反應(yīng)。聯(lián)用經(jīng)CYP450酶代謝、影響P-糖蛋白(P-gp)等藥物時(shí),發(fā)生他汀類(lèi)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。抑制劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)或降低酶及蛋白活性等機(jī)制增加他汀類(lèi)的生物利用度或減少他汀類(lèi)的清除而升高他汀類(lèi)藥物血藥濃度,誘導(dǎo)劑增加CYP450酶或P-gp活性使他汀類(lèi)藥物代謝加快降低他汀類(lèi)藥物血藥濃度。


思考:常用降脂藥還包括貝特類(lèi)藥物、膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)、PCSK9抑制劑等,那么常用降脂藥該如何聯(lián)用?他汀類(lèi)藥物與哪一類(lèi)藥物會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)?依折麥布與貝特類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致什么后果?


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