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【倉(cāng)廩醫(yī)話】談?wù)劇把觥蹦切┦聝?/div>

現(xiàn)今中醫(yī)院的病房里,活血化瘀注射劑琳瑯滿目,丹參制劑、三七制劑、川芎制劑、紅花制劑……基本上西醫(yī)診斷是冠心病或腦梗死或動(dòng)脈硬化等,醫(yī)囑就對(duì)應(yīng)執(zhí)行了。應(yīng)用這些藥的基本治則是活血化瘀,病藥對(duì)應(yīng),有是病,用是藥,這是典型的西醫(yī)思維。但是,使用活血化瘀注射劑,對(duì)中醫(yī)處方的配伍有多大影響?對(duì)這個(gè)問題要深入思考!

趙紹琴老總結(jié)中醫(yī)臨床辨證,五個(gè)字:形、色、舌、脈、癥。辨證論治,四個(gè)字不是空談,不能被西醫(yī)病名牽著鼻子走,中醫(yī)臨床問題應(yīng)用中醫(yī)思維具體分析。從傳統(tǒng)中醫(yī)思維觀之,血瘀如何認(rèn)識(shí)?

《金匱要略》談及病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水,不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”;“者如熱狀,煩滿,口干燥而渴,其脈反無熱,此為陰狀,是瘀血也,當(dāng)下之”可以說,張仲景已經(jīng)將血瘀的“形色舌脈癥”說的非常詳細(xì),舌像:唇痿舌青;脈像:微大來遲(澀脈);癥狀:燥,如熱狀,如滿狀。

我們?cè)趯W(xué)習(xí)經(jīng)典時(shí),往往注意有方有證的條文,像上文中的條文經(jīng)常會(huì)忽略。有同學(xué)問我,一位中年女性患者,口唇周圍干燥,甚則起皮,用了養(yǎng)陰清熱的方藥,沒有任何效果。我就跟他說起這兩條經(jīng)文,建議試試活血化瘀的思路?;颊邚?fù)診時(shí),他給患者用了生化湯加減,服藥三劑后癥狀明顯減輕,從此這個(gè)患者就成為了他的粉絲。臨床診病,常法不效,就當(dāng)從醫(yī)理上變換思路,知常達(dá)變,往往有意想不到的收獲。

仲景在《傷寒雜病論》里散在將該血瘀思路具體闡釋,《婦人篇》言:“婦人年五十,所病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下。何以故?曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去,何以知之?其證唇口干燥,故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。”將上述兩條進(jìn)行了發(fā)揮,理法方藥俱全。

溫經(jīng)湯與陽和湯都是溫通經(jīng)脈的方子,法同而藥不同。在病房曾遇一老年男性患者,以腦梗收住入院?;颊?月前行腹部腫瘤切除術(shù),術(shù)后切口一直不愈合,唇口干燥。方用陽和湯加黃芪,一周后傷口基本愈合,唇口干燥消失。

另外,張仲景談及了治療血瘀的另外兩個(gè)名方——桃核承氣湯和抵當(dāng)湯。太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解外。外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。”“太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當(dāng)硬滿,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太陽隨經(jīng),瘀熱在里故也,抵當(dāng)湯主之。”山東名醫(yī)孔樂凱,李可先生的弟子,經(jīng)常診治急危重癥患者,深得西醫(yī)同道認(rèn)可??桌蠋煂?duì)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的并發(fā)癥治療非常有體會(huì),經(jīng)常用到的一個(gè)方子便是:四逆湯合桃核承氣湯,非常精妙!

《內(nèi)經(jīng)》言: “氣布而蕃育”,《說文解字》曰:“瘀,積血也”。人體正常生理,營(yíng)衛(wèi)氣血循于常道,有血瘀便影響氣血津液的正常運(yùn)行,《靈樞·五變》言: “血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚”,氣機(jī)不通,營(yíng)衛(wèi)不和,輕者言滿,如熱狀,甚者言燥,重者肌膚不仁,甚至肌膚甲錯(cuò)。正如《素問·痹論》載: “榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,皮膚不營(yíng),故為不仁”。氣血津液不論哪一路不循于常道,便會(huì)產(chǎn)生哪一類癥狀,故雜癥叢生。

《內(nèi)經(jīng)》曾言:“智者察同,愚者察異”。臨床對(duì)于血瘀的“同”,是“舌、脈、形”,即“青”“澀”“滿”“燥”。對(duì)于血瘀的“異”,是“癥”,借用仲景的話,“但見一癥便是,不必悉俱”。

清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》對(duì)“癥”進(jìn)行了發(fā)揮,描述血府逐瘀湯的治療范圍:“頭痛,胸痛,胸不任物,胸任重物,天亮出汗,食自胸右下,心里熱(名日燈籠病),瞀悶,急躁,夜睡夢(mèng)多,呃逆,飲水即嗆,不眠,小兒夜啼,心跳心忙,夜不安,俗言肝氣病,干嘔,晚發(fā)一陣熱。

最近病房收治一例中年男性患者,呃逆頻頻,每分鐘10余次,發(fā)病2年余,幾乎沒有停歇,甚是痛苦,輾轉(zhuǎn)四家三甲綜合醫(yī)院,診斷為“頑固性呃逆”,收效甚微。觀其用藥,無非質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥。同時(shí),患者患有冠心病,冠脈支架置入術(shù)后,同時(shí)聯(lián)合抗板、降脂、擴(kuò)冠基礎(chǔ)治療(我認(rèn)為,西醫(yī)的改善血液循環(huán)治療不可與中醫(yī)的活血化瘀混為一談)。患者也間斷服用中藥治療,以降逆胃氣藥物為主,不效。觀其舌:舌質(zhì)暗紅,邊有瘀斑(青);把其脈:脈微大來遲,去速(當(dāng)時(shí)我給學(xué)生的描述是:患者的脈沒有緩和之氣,一跳一跳去得特別快)。察舌按脈后,此為血瘀之證,血府逐瘀湯原方加木防己、梔子。服藥一劑后,呃逆癥狀減半;服藥一周后,十去七八?;颊吣壳叭栽趶?fù)診,療效確切,效不更方。

    附:王清任原文:呃逆(俗名打咯忒):因血府血瘀,將通左氣門、右氣門歸并心上一根氣管,從外擠嚴(yán),吸氣不能下行,隨上出,故呃氣。若血瘀甚,氣管閉塞,出入之氣不通,悶絕而死。古人不知病源,以橘皮竹茹湯、承氣湯、都?xì)鉁?、丁香柿蒂湯,附子理中湯、生姜瀉心湯、代赭旋覆湯、大小陷胸等湯治之,無一效者。相傳咯忒傷寡,咯忒瘟病,必死。醫(yī)家因古無良法,見此癥則棄而不治。無論傷寒、瘟疫、雜癥,一見呃逆,速用此方,無論輕重,一付即效。此余之心法也。

對(duì)于舌青,現(xiàn)在多形容舌質(zhì)紫暗,邊有瘀斑。仲景言“唇痿舌青”,唇痿,除了本義之外,還可以引申為:舌痿,病機(jī)往往是氣血不足與血瘀同時(shí)存在,補(bǔ)陽還五湯便是代表方。

對(duì)于澀脈,仲景言:微大來遲。脈經(jīng)》:“澀脈細(xì)而遲,往來難且散,或一止復(fù)來。”《瀕湖脈學(xué)》:“細(xì)遲短澀往來難,散止依稀應(yīng)指間……細(xì)遲短散時(shí)一止曰澀。”《診家正眼·澀脈》則言“澀脈蹇滯,如刀刮竹”,總體來說,脈象艱澀不流利。

古人經(jīng)常用“意會(huì)”來描述現(xiàn)象,有時(shí)對(duì)脈象描述的很神秘,“只能意會(huì),不能言傳”。其實(shí)不然。正常的脈象,都是從尺部向寸部流通的,滑脈就是脈往來流利。往來,也稱來去。來盛去衰,說的就是洪脈。澀脈指脈搏搏動(dòng)從尺部至寸部較正常時(shí)間略有延長(zhǎng)的意思。怎么去辨別呢?壓住尺脈,慢慢松開,正常的脈象,很快充盈,澀脈便會(huì)出現(xiàn)“微大來遲”!指感是脈來之勢(shì)不流暢,甚至就會(huì)出現(xiàn)“時(shí)一止”的感覺。另外一個(gè)特點(diǎn)是:“去速”,找到脈搏最明顯或最有力的那個(gè)點(diǎn),剛感到跳動(dòng),然后脈搏搏動(dòng)幾乎突然消失,較正常脈搏或其他脈象消失得快得多。

脈形固然重要,但脈理更重要,這是理解脈象的根本。我認(rèn)為,經(jīng)典脈學(xué)的實(shí)質(zhì)其實(shí)都在談?wù)摎庋?/span>《脈經(jīng)》描述脈澀者“少血多氣”,《脈訣匯辨》認(rèn)為澀“為血少,亦主精傷”。這就很好地闡釋了“微大來遲”背后的氣血狀態(tài)。氣血如影隨形,氣是動(dòng)力,但血少脈道不能充盈,故見“微大來遲”。另外一個(gè)特點(diǎn)是“去速”,陽主陰從,但血少不能隨氣往來,所以消退得很快。這時(shí)候選擇血府逐瘀湯治療最為合拍,故而可見血府逐瘀湯中亦包含四逆散之方義。如“多氣”的狀態(tài)更甚,還要“泄氣”“降氣”,如川楝、代赭石之品。

“少血少氣”會(huì)不會(huì)出現(xiàn)澀脈?會(huì)出現(xiàn),但這時(shí)的澀脈就不是“微大來遲”的狀態(tài),而是“脈細(xì)來遲”的狀態(tài),也不存在“去速”的問題。此時(shí)當(dāng)用補(bǔ)氣補(bǔ)血之法,如補(bǔ)陽還五湯。甚者脈見“時(shí)一止”,可用炙甘草湯,所以仲景言:“心動(dòng)悸,脈結(jié)代,炙甘草湯主之。

我們經(jīng)常會(huì)說“氣滯血瘀”,氣滯的厲害會(huì)不會(huì)出現(xiàn)澀脈?當(dāng)然也會(huì)。這時(shí)的脈象除了澀脈,一定會(huì)兼見弦脈,即弦澀脈。《金匱要略》論述的“肝著病”,“著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時(shí),但欲飲熱,旋復(fù)花湯主之”我應(yīng)用旋覆花湯的體會(huì)就是此時(shí)的脈象應(yīng)為氣滯入血的弦澀脈。

    總之,活血化瘀的注射劑也應(yīng)遵循中醫(yī)之理。中醫(yī)之道在于明理,斷然不是“心中了了,指下難明”。只有心中明理,才能“效之信,如風(fēng)之吹云,明乎若見蒼天”。

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