現(xiàn)今中醫(yī)院的病房里，活血化瘀注射劑琳瑯滿目，丹參制劑、三七制劑、川芎制劑、紅花制劑……基本上西醫(yī)診斷是冠心病或腦梗死或動(dòng)脈硬化等，醫(yī)囑就對(duì)應(yīng)執(zhí)行了。應(yīng)用這些藥的基本治則是活血化瘀，病藥對(duì)應(yīng)，有是病，用是藥，這是典型的西醫(yī)思維。但是，使用活血化瘀注射劑，對(duì)中醫(yī)處方的配伍有多大影響？對(duì)這個(gè)問題要深入思考！
趙紹琴老總結(jié)中醫(yī)臨床辨證，五個(gè)字：形、色、舌、脈、癥。辨證論治，四個(gè)字不是空談，不能被西醫(yī)病名牽著鼻子走，中醫(yī)臨床問題應(yīng)用中醫(yī)思維具體分析。從傳統(tǒng)中醫(yī)思維觀之，血瘀如何認(rèn)識(shí)？
《金匱要略》談及“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”；“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰狀，是瘀血也，當(dāng)下之。”可以說，張仲景已經(jīng)將血瘀的“形色舌脈癥”說的非常詳細(xì)，舌像：唇痿舌青；脈像：微大來遲（澀脈）；癥狀：燥，如熱狀，如滿狀。
我們?cè)趯W(xué)習(xí)經(jīng)典時(shí)，往往注意有方有證的條文，像上文中的條文經(jīng)常會(huì)忽略。有同學(xué)問我，一位中年女性患者，口唇周圍干燥，甚則起皮，用了養(yǎng)陰清熱的方藥，沒有任何效果。我就跟他說起這兩條經(jīng)文，建議試試活血化瘀的思路?；颊邚?fù)診時(shí)，他給患者用了生化湯加減，服藥三劑后癥狀明顯減輕，從此這個(gè)患者就成為了他的粉絲。臨床診病，常法不效，就當(dāng)從醫(yī)理上變換思路，知常達(dá)變，往往有意想不到的收獲。
仲景在《傷寒雜病論》里散在將該血瘀思路具體闡釋，《婦人篇》言：“婦人年五十，所病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。”將上述兩條進(jìn)行了發(fā)揮，理法方藥俱全。
溫經(jīng)湯與陽和湯都是溫通經(jīng)脈的方子，法同而藥不同。在病房曾遇一老年男性患者，以腦梗收住入院?；颊?月前行腹部腫瘤切除術(shù)，術(shù)后切口一直不愈合，唇口干燥。方用陽和湯加黃芪，一周后傷口基本愈合，唇口干燥消失。
另外，張仲景談及了治療血瘀的另外兩個(gè)名方——桃核承氣湯和抵當(dāng)湯。“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。”山東名醫(yī)孔樂凱，李可先生的弟子，經(jīng)常診治急危重癥患者，深得西醫(yī)同道認(rèn)可?？桌蠋煂?duì)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的并發(fā)癥治療非常有體會(huì)，經(jīng)常用到的一個(gè)方子便是：四逆湯合桃核承氣湯，非常精妙！
《內(nèi)經(jīng)》言: “氣布而蕃育”，《說文解字》曰：“瘀，積血也”。人體正常生理，營(yíng)衛(wèi)氣血循于常道，有血瘀便影響氣血津液的正常運(yùn)行，《靈樞·五變》言: “血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚”，氣機(jī)不通，營(yíng)衛(wèi)不和，輕者言滿，如熱狀，甚者言燥，重者肌膚不仁，甚至肌膚甲錯(cuò)。正如《素問·痹論》載: “榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁”。氣血津液不論哪一路不循于常道，便會(huì)產(chǎn)生哪一類癥狀，故雜癥叢生。
《內(nèi)經(jīng)》曾言：“智者察同，愚者察異”。臨床對(duì)于血瘀的“同”，是“舌、脈、形”，即“青”“澀”“滿”“燥”。對(duì)于血瘀的“異”，是“癥”，借用仲景的話，“但見一癥便是，不必悉俱”。
王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》對(duì)“癥”進(jìn)行了發(fā)揮，描述血府逐瘀湯的治療范圍：“頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里熱(名日燈籠病)，瞀悶，急躁，夜睡夢(mèng)多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝氣病，干嘔，晚發(fā)一陣熱。”
最近病房收治一例中年男性患者，呃逆頻頻，每分鐘10余次，發(fā)病2年余，幾乎沒有停歇，甚是痛苦，輾轉(zhuǎn)四家三甲綜合醫(yī)院，診斷為“頑固性呃逆”，收效甚微。觀其用藥，無非質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥。同時(shí)，患者患有冠心病，冠脈支架置入術(shù)后，同時(shí)聯(lián)合抗板、降脂、擴(kuò)冠基礎(chǔ)治療（我認(rèn)為，西醫(yī)的改善血液循環(huán)治療不可與中醫(yī)的活血化瘀混為一談）。患者也間斷服用中藥治療，以降逆胃氣藥物為主，不效。觀其舌：舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑（青）；把其脈：脈微大來遲，去速（當(dāng)時(shí)我給學(xué)生的描述是：患者的脈沒有緩和之氣，一跳一跳去得特別快）。察舌按脈后，此為血瘀之證，血府逐瘀湯原方加木防己、梔子。服藥一劑后，呃逆癥狀減半；服藥一周后，十去七八?；颊吣壳叭栽趶?fù)診，療效確切，效不更方。
附：王清任原文：呃逆（俗名打咯忒）：因血府血瘀，將通左氣門、右氣門歸并心上一根氣管，從外擠嚴(yán)，吸氣不能下行，隨上出，故呃氣。若血瘀甚，氣管閉塞，出入之氣不通，悶絕而死。古人不知病源，以橘皮竹茹湯、承氣湯、都?xì)鉁?、丁香柿蒂湯，附子理中湯、生姜瀉心湯、代赭旋覆湯、大小陷胸等湯治之，無一效者。相傳咯忒傷寡，咯忒瘟病，必死。醫(yī)家因古無良法，見此癥則棄而不治。無論傷寒、瘟疫、雜癥，一見呃逆，速用此方，無論輕重，一付即效。此余之心法也。
對(duì)于舌青，現(xiàn)在多形容舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑。仲景言“唇痿舌青”，唇痿，除了本義之外，還可以引申為：舌痿，病機(jī)往往是氣血不足與血瘀同時(shí)存在，補(bǔ)陽還五湯便是代表方。
對(duì)于澀脈，仲景言：微大來遲。《脈經(jīng)》：“澀脈細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來。”《瀕湖脈學(xué)》：“細(xì)遲短澀往來難，散止依稀應(yīng)指間……細(xì)遲短散時(shí)一止曰澀。”《診家正眼·澀脈》則言“澀脈蹇滯，如刀刮竹”，總體來說，脈象艱澀不流利。
古人經(jīng)常用“意會(huì)”來描述現(xiàn)象，有時(shí)對(duì)脈象描述的很神秘，“只能意會(huì)，不能言傳”。其實(shí)不然。正常的脈象，都是從尺部向寸部流通的，滑脈就是脈往來流利。往來，也稱來去。來盛去衰，說的就是洪脈。澀脈指脈搏搏動(dòng)從尺部至寸部較正常時(shí)間略有延長(zhǎng)的意思。怎么去辨別呢？壓住尺脈，慢慢松開，正常的脈象，很快充盈，澀脈便會(huì)出現(xiàn)“微大來遲”！指感是脈來之勢(shì)不流暢，甚至就會(huì)出現(xiàn)“時(shí)一止”的感覺。另外一個(gè)特點(diǎn)是：“去速”，找到脈搏最明顯或最有力的那個(gè)點(diǎn)，剛感到跳動(dòng)，然后脈搏搏動(dòng)幾乎突然消失，較正常脈搏或其他脈象消失得快得多。
脈形固然重要，但脈理更重要，這是理解脈象的根本。我認(rèn)為，經(jīng)典脈學(xué)的實(shí)質(zhì)其實(shí)都在談?wù)摎庋?/span>《脈經(jīng)》描述脈澀者“少血多氣”，《脈訣匯辨》認(rèn)為澀“為血少，亦主精傷”。這就很好地闡釋了“微大來遲”背后的氣血狀態(tài)。氣血如影隨形，氣是動(dòng)力，但血少脈道不能充盈，故見“微大來遲”。另外一個(gè)特點(diǎn)是“去速”，陽主陰從，但血少不能隨氣往來，所以消退得很快。這時(shí)候選擇血府逐瘀湯治療最為合拍，故而可見血府逐瘀湯中亦包含四逆散之方義。如“多氣”的狀態(tài)更甚，還要“泄氣”“降氣”，如川楝、代赭石之品。
“少血少氣”會(huì)不會(huì)出現(xiàn)澀脈？會(huì)出現(xiàn)，但這時(shí)的澀脈就不是“微大來遲”的狀態(tài)，而是“脈細(xì)來遲”的狀態(tài)，也不存在“去速”的問題。此時(shí)當(dāng)用補(bǔ)氣補(bǔ)血之法，如補(bǔ)陽還五湯。甚者脈見“時(shí)一止”，可用炙甘草湯，所以仲景言：“心動(dòng)悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之。”
我們經(jīng)常會(huì)說“氣滯血瘀”，氣滯的厲害會(huì)不會(huì)出現(xiàn)澀脈？當(dāng)然也會(huì)。這時(shí)的脈象除了澀脈，一定會(huì)兼見弦脈，即弦澀脈。《金匱要略》論述的“肝著病”，“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之。”我應(yīng)用旋覆花湯的體會(huì)就是此時(shí)的脈象應(yīng)為氣滯入血的弦澀脈。
總之，活血化瘀的注射劑也應(yīng)遵循中醫(yī)之理。中醫(yī)之道在于明理，斷然不是“心中了了，指下難明”。只有心中明理，才能“效之信，如風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天”。
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