病例一
老年男性，右側(cè)胸痛2天就診。
影像表現(xiàn)：右肺下葉背段軟組織結(jié)節(jié)，臘腸樣突起，強(qiáng)化均勻，縱膈、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大并融合，呈“冰凍縱膈”。鴨蹼狀突起、強(qiáng)化均勻、冰凍縱膈、娘小崽大，均符合較典型的小細(xì)胞肺癌影像特點(diǎn)。
病理結(jié)果：肺小細(xì)胞肺癌。免疫組化：CD56（+）、Syn（+）、CgA局灶（+）、CK局灶（+）、Ki-67(+，約80%)、CK7（-），TTF-1（-）、P40（-）。
病例二
老年男性，咳嗽一月余。
影像表現(xiàn)：左肺門(mén)旁沿支氣管生長(zhǎng)的軟組織腫塊，上葉支氣管狹窄，舌段支氣管閉塞，左肺動(dòng)脈及分支包繞、受壓變形，腫塊周?chē)枞苑窝纵p，無(wú)阻塞性肺不張，肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)腫大。增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化整體較均勻，壞死輕。
老年男性，肺門(mén)腫塊，縱膈淋巴結(jié)腫大，惡性腫瘤沒(méi)有問(wèn)題。那么有可能是哪種病理類型呢，鱗癌？小細(xì)胞肺癌？類癌？
病理結(jié)果：小細(xì)胞肺癌。
小細(xì)胞肺癌影像特點(diǎn)
小細(xì)胞肺癌是發(fā)生率較高的一種肺癌類型，且惡性度極高，其起源為支氣管及細(xì)支氣管黏膜上皮及黏 膜下腺體的神經(jīng)內(nèi)分泌嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生在肺內(nèi)的最 常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，通常發(fā)病隱匿，早期診斷和鑒 別診斷比較困難。小細(xì)胞肺癌患者以男性居多，占比 80． 0% 左右，與吸煙密切相關(guān)，實(shí)驗(yàn)室檢查NSE及胃泌素釋放肽前體升高。
小細(xì)胞肺癌的 CT 影像密度多呈均勻現(xiàn)象，一般沒(méi)有較為明顯的液化、壞死及鈣化等影像。其 CT 檢查中較易發(fā)現(xiàn)縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征像，約 80% 以上在初診時(shí)即有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至 融合成團(tuán)，形成冰凍樣縱隔。部分小細(xì)胞肺癌可合并肺不張。按腫瘤發(fā)生部位，小細(xì)胞肺癌也分為中心型和周?chē)停?0% 以上均為起源于大的葉支氣管及主支氣管的中央型肺癌。中央型小細(xì)胞肺癌在 CT 征像上顯示為肺門(mén)腫塊影，其形態(tài)上 CT 影像下可見(jiàn)不規(guī)則狀、多結(jié)節(jié)狀等，且其邊緣一般呈分葉狀。周?chē)?型小細(xì)胞肺癌常表現(xiàn)為小病灶，且其病灶常因腫瘤病灶侵犯支氣管、沿支氣管黏膜下蔓延，形成梭形、分支狀; 或因腫瘤快速生長(zhǎng)，其病灶邊界清楚，呈現(xiàn)圓形或分葉狀; 或因肺泡出血水腫或癌細(xì)胞浸潤(rùn)等病因，表現(xiàn)為毛玻璃征像; 或因脈管或肺泡瘤細(xì)胞浸潤(rùn)呈現(xiàn)細(xì)毛刺征像。
典型的小細(xì)胞肺癌影像包括：①冰凍縱膈（淋巴結(jié)腫大、融合）；②血管包埋征，小細(xì)胞癌侵襲力強(qiáng)，腫瘤包埋血管；③鴨蹼狀或臘腸狀突起，腫瘤呈臘腸狀或鴨蹼狀突起，走行與支氣管分支方向接近一致，提示腫瘤沿著支氣管浸潤(rùn)；④收縮力弱、缺乏空洞及空泡，這與肺腺癌不同，另外對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)；⑤沼澤樣強(qiáng)化，小細(xì)胞肺癌壞死常常不徹底，因此增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻，出現(xiàn)比較小而分散的壞死區(qū)，呈沼澤樣強(qiáng)化；⑥當(dāng)小細(xì)胞肺癌為中央型時(shí)，其阻塞征象常常不重。
右肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)腫大、融合，形成冰凍縱膈
臘腸樣凸起，提示病灶沿支氣管走行蔓延浸潤(rùn)，病灶鄰近胸膜下但未見(jiàn)胸膜凹陷，提示病灶收縮力弱，這與肺腺癌相反。
上圖小細(xì)胞肺癌，增強(qiáng)可見(jiàn)腫塊內(nèi)沼澤樣強(qiáng)化；下圖鱗癌，增強(qiáng)腫塊內(nèi)湖泊樣強(qiáng)化。
中央型小細(xì)胞肺癌與鱗癌的鑒別
一、病理學(xué)基礎(chǔ)
小細(xì)胞肺癌 起源于 3 級(jí)以上支氣管黏膜下或腺上皮的嗜銀細(xì)胞，病理特征為瘤體密實(shí)，內(nèi)聚力強(qiáng)，纖維成分少，鏡下分為燕麥型、中間型和復(fù)合型，其中以燕麥型較多。燕麥型傾向于支氣管黏膜下生長(zhǎng)，較 少露出粘膜表面，即使通過(guò)軟組織間隙長(zhǎng)入支氣管內(nèi)，由于質(zhì)地柔軟，阻塞是不完全性的，氣體通過(guò)較順暢，故早期出現(xiàn)阻塞征象較少，晚期可造成黏膜破壞，進(jìn)而突向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，引起相關(guān)肺葉的阻塞 性肺不張。而肺鱗癌起源于支氣管粘膜上皮，腫瘤細(xì)胞易向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，易形成向支氣管腔內(nèi)凸起的菜花狀、結(jié)節(jié)狀或息肉狀腫物，導(dǎo)致支氣管閉 塞，進(jìn)而出現(xiàn)阻塞征象。兩者病理學(xué)基礎(chǔ)的不同 必然引起影像學(xué)表現(xiàn)的差異，這就為影像診斷提供了理論依據(jù)。
二、淋巴結(jié)腫大
小細(xì)胞肺癌惡性度高，生長(zhǎng)迅速，細(xì)胞體積小，倍增時(shí)間短，容易沿淋巴道轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道小細(xì)胞肺癌的腫瘤倍增時(shí)間僅 30 ～ 60 天。60% ～ 70% 的患者首次檢查已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且呈現(xiàn)沿淋巴引流 方向轉(zhuǎn)移，影像表現(xiàn)為肺門(mén)實(shí)性腫塊伴肺門(mén)及縱隔 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且肺門(mén)腫塊常與肺門(mén)及縱隔腫大淋巴結(jié)融合，呈“縱隔與肺門(mén)冰凍征”表現(xiàn) ，難以區(qū)分原發(fā)灶和腫大淋巴結(jié)。而中央型 鱗癌患者肺門(mén)腫塊常常較局限，縱隔淋巴結(jié)融合不如小細(xì)胞肺癌多見(jiàn)，較 少見(jiàn)“縱隔與肺門(mén)冰凍征”。
三、強(qiáng)化方式
小細(xì)胞肺癌腫瘤組織壞死常不徹底，壞死區(qū)分散而細(xì)小，影像表現(xiàn)為“沼澤樣”強(qiáng)化，非壞死區(qū)由于腫瘤細(xì)胞生存力強(qiáng)，腫瘤組織長(zhǎng)得密集，血管相對(duì)不多， 增強(qiáng)幅度相對(duì)較低。而鱗癌巢團(tuán)大，生長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)周?chē)苡休^強(qiáng)的擠壓力，血管容易被壓迫閉塞，多形成中心壞死或空洞，影像呈“湖泊樣”改變。
四、大血管受侵
中央型肺癌發(fā)生于肺門(mén)附近，故容易侵犯肺門(mén)及縱隔大血管，表現(xiàn)為血管壁毛糙，管腔受壓變細(xì)或 閉塞，部分有癌栓形成，以肺動(dòng)、靜脈及上腔靜脈受累多見(jiàn)，有時(shí)還可見(jiàn)累及左心房。有文獻(xiàn)表明小細(xì)胞肺癌的血管侵襲所占比例顯著高于鱗癌，分析可能與小細(xì)胞肺癌侵襲力更強(qiáng)、與肺門(mén)縱隔大血管距離較近有關(guān)。
綜上所述，中央型 小細(xì)胞肺癌與肺鱗癌的 CT表現(xiàn)在諸多方面存在差異。小細(xì)胞肺癌支氣管壁增厚而阻塞現(xiàn)象不明顯，易發(fā)生淋巴結(jié)融合，形成“縱隔與肺門(mén)冰凍”的特征性表現(xiàn)，更易侵犯大血管，壞死不徹底， 呈“沼澤樣”強(qiáng)化; 而支氣管閉塞及阻塞征象，淋巴結(jié)腫大無(wú)融合，壞死徹底，呈“湖泊樣”強(qiáng)化多見(jiàn)于鱗癌。有助于影像學(xué)的肺癌類型提示，以便為臨床治 療提供重要參考。
參考文獻(xiàn)：
①中央型小細(xì)胞肺癌與肺鱗癌 CT 征象分析 李燕 董蘭蘭；
②CT在小細(xì)胞肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值 趙毅 劉建新；
③部分知識(shí)點(diǎn)來(lái)源于肺部影像聯(lián)盟公眾號(hào)。
聯(lián)系客服
