臨床上做食管癌手術，有時候會聽到：三切口，兩切口，左側入路，右側入路，微創(chuàng)手術，機器人手術。這些專業(yè)術語到底是什么東東呢？有什么區(qū)別呢？今天就專門寫篇文章講講。
食管癌手術，之前的一篇文章已經說了。萬變不離其中：就是切除病變的食管，清掃淋巴結，然后重建消化道(一般是用胃)。但是手術入路就有不同了。什么是手術入路？就是胸部腹部的切口在什么位置，通過這個切口進入胸腔腹腔做手術。下面就分別闡述一下。
一、左側入路
就是經左側胸壁處，做一個長約30cm左右的切口，進入胸腔后游離食管；然后切開橫膈肌，進入腹腔。距離腫瘤大于5cm處(上下)，切斷取出包含腫瘤的那段食管。游離胃，將胃上提到胸腔，與上段食管殘端吻合，重建消化道。以前是直接把胃上提，和上段食管殘端縫合?，F在是把胃修剪制作成管狀胃，再和上段食管殘端縫合。在游離食管和胃的時候，同時清掃淋巴結。
左胸入路示意圖
這種手術方式的優(yōu)點和缺點都很明顯。
優(yōu)點：一般就一個切口，術中不用轉換體位(一般就是維持右側臥位)。對比其他幾種手術方式，手術難度偏小，對主刀醫(yī)生很友好啦。
缺點：因為是在左側胸腔手術，主動脈弓就繞不過。就意味著上縱膈處淋巴結無法徹底清掃(尤其是雙側喉返神經處淋巴結)。上一篇文章已經寫了，食管癌發(fā)展到中晚期，很容易出現遠處淋巴結的轉移。那么雙側喉返神經處淋巴結處的清掃就很重要了。而且腹腔內手術，是在胸腔通過切開膈肌后，進入腹腔做的。對腹腔淋巴結的清掃就要差點意思。同時這種術式，切除的食管長度有限。所以目前主流意見是：左側入路的食管癌，主要適用對象是部分下段食管癌。就是靠近胃賁門處的食管癌。如果腫瘤位置靠近食管中段，還是建議經右胸入路手術。
二、右側入路
顧名思義，就是經右側胸壁處做切口，進入胸腔。游離切除胸段的全部食管。然后術中轉換體位。從左側臥位轉為仰臥位。然后在腹部做切口進入腹腔。游離胃，并制作管狀胃。然后在頸部做再開一刀，將管狀胃從腹腔，經過胸腔，拖入上提到頸部切口處。把管狀胃和頸段的食管縫合，重建消化道。在游離食管和胃的時候，同時清掃淋巴結。
右胸入路的三切口手術示意圖
不太好理解哇？那就簡單總結一下：這種手術方式是從右側胸壁切口進入胸腔的。同時在頸部及腹部也有切口。也就是通常說的頸、胸、腹三切口手術(Mckeown手術)。基本上把胸腔食管切除。將胃上提到頸部，和頸部食管縫合，重建消化道。
這種手術方式的優(yōu)點：
1.切除徹底，胸部食管基本上切除。因為食管癌有遠處跳躍轉移的特點。理論上，這種切除方式，可以減少術后腫瘤復發(fā)的可能。
2.清掃淋巴結徹底。對比左側入路。經右胸路徑手術可以徹底清掃上縱膈處淋巴結，特別是雙側喉返神經處淋巴結。甚至還可以清掃頸部淋巴結，做到三野(胸腔，腹腔，頸部)淋巴結清掃。目前研究表明，淋巴結清掃徹底，可以有效降低食管癌術后復發(fā)的可能性。
當然缺點也很明顯：1.手術創(chuàng)傷大。胸部，頸部，腹部有三處傷口2.手術難度大，花費的時間多，手術風險更高。特別是術中還需要改變體位。要重新消毒鋪巾。
手術室的護士一聽到是三切口食管癌手術，就會搖頭。到了傍晚6-7點以后。偌大的手術室，就那幾個食管外科醫(yī)生還在奮戰(zhàn)。經常是披星戴月，從早做到晚............
扯遠了。言歸正傳。經右胸入路的食管癌手術，還有另外一種做法，可以不在頸部做吻合。在胸腔內將管狀胃和食管殘端吻合。這種手術方式叫：Ivor-Lewis手術。這種手術方式，需要先仰臥位，做腹部的手術，游離胃并制作管狀胃。然后改變體位，左側臥位。經右胸切口進入胸腔。游離并切除胸腔內食管。然后把管狀胃通過食管裂孔拖入胸腔。在胸腔內，把管狀胃和上段食管殘端吻合。這種手術方式，只有胸部及腹部兩個切口。創(chuàng)傷比三切口的小。而且也可以做到兩野淋巴結清掃。就是胸腔內食管要保留一部分。對于中上段的食管癌，就不適合了。目前很多醫(yī)生在采用這種手術方式。
三、經縱膈的食管癌手術
如果病員的身體狀況較差，不能承受開胸的手術。也可以不進入胸腔。經過縱膈游離切除食管(一般用專門的縱膈鏡器材)。腹部的操作是一樣的。游離胃，制作管狀胃。通過縱膈游離食管形成間隙將食管拖到頸部切口處，和頸部食管吻合。
這種手術方式優(yōu)點：不進入胸腔，對胸腔臟器(對心肺)影響小。缺點就是胸腔內淋巴結清掃不徹底。
四、微創(chuàng)手術
所謂微創(chuàng)手術，就是在胸部和腹部傷口很小。一般采用胸腔鏡和腹腔鏡手術器械。在胸部及腹部戳幾個小孔。進入腹腔及胸腔內操作。其實在胸腔和腹腔內的操作是一樣的。就是胸部和腹部的傷口小。對腹部胸部組織損傷小。特別是對胸壁處肌肉神經損傷小得多。
傳統(tǒng)的開放手術是在胸部開一個長30cm左右的切口；有時還會截斷一根肋骨。因此，創(chuàng)傷非常大、并發(fā)癥也多。而微創(chuàng)手術的創(chuàng)傷(胸壁腹部的傷口創(chuàng)傷)就要小得多。
常規(guī)開胸手術的傷口
微創(chuàng)手術的傷口(胸部的)
微創(chuàng)手術的傷口(腹部)
你們可以看下對比照片。是不是傷口小了很多。這種方式，術后疼痛感輕，咳嗽排痰也輕松。有利于術后快速康復。所以現在已經廣泛應用。
也有些醫(yī)生覺得用腹腔鏡下制作管狀胃，不方便操作。喜歡在腹部切個小切口，把胃拖出來在腹部切口外，直視下制做管狀胃。這個就看醫(yī)生的個人操作習慣啦。
管狀胃的制做
管狀胃的制做
管狀胃就是這個模樣
五、機器人手術
有時候，會有醫(yī)生建議做機器人手術。是不是聽到這個名字就覺得很高大上哇？ 呵呵。其實所謂機器人，就是幾個操作手臂。進入胸腔，腹腔內。這些機器手可以做各種手術操作。比如切割，止血，縫合等。
但是，并不是這個機器自主的給病人做手術哈。實際上，在旁邊有個操作桿。醫(yī)生在旁邊操作這個操作桿。然后通過操作桿給這些機器手臂發(fā)指令信息，來操作這些機器手做各種動作?？梢韵胂笠幌拢屯诰驒C有點像。人在操作室內，通過操作操作桿，就可以讓挖掘機挖斗做出各種動作操作。只不過這個機器人手術操作要精細得多。
醫(yī)生實際上是在旁邊操作
機器手臂進入胸腔操作
給個動圖演示一下
機器人手術的優(yōu)點：由于機器人操作手臂很小很精細，而且很穩(wěn)，不會手抖的哈。所以可以在很狹小的空間做很精細復雜操作。特別是它的操作頭可以270°旋轉。很多普通胸腔鏡下沒法做的操作，它就可以做。
當然缺點也很明顯。就是太貴。開機費就是好幾萬。就是還沒有切開皮膚的時候，已經好幾萬沒有啦。
