簡介
糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥
，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
癥狀
早期多無癥狀，血壓可正常或偏高。用放射免疫法測定尿微量白蛋白排出量>200微克/分鐘，此期叫做隱匿性腎病，或早期腎病。如能積極控制高血壓及高血糖，病變可望好轉(zhuǎn)。如控制不良，隨病變的進(jìn)展可發(fā)展為臨床糖尿病腎病，此時(shí)可有如下臨床表現(xiàn)：
（1）蛋白尿 開始由于腎小球?yàn)V過壓增高和濾過膜上電荷改變，尿中僅有微量白蛋白出現(xiàn)，為選擇性蛋白尿，沒有球蛋白增加，這種狀態(tài)可持續(xù)多年。
（2）浮腫 早期糖尿病腎病患者一般沒有浮腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低前，可有輕度浮腫，當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過3克時(shí)，浮腫就會(huì)出現(xiàn)。明顯的全身浮腫，僅見于糖尿病性腎病迅速發(fā)展者。
（3）高血壓 高血壓在糖尿病性腎病患者中常見。嚴(yán)重的腎病多合并高血壓，而高血壓能加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化。故有效的控制高血壓是十分重要的。
（4）腎功能不全 糖尿病性腎病一旦開始，其過程是進(jìn)行性的，氮質(zhì)血癥、尿毒癥是其最終結(jié)局。
（5）貧血 有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病病人，可有輕度至中度的貧血，用鐵劑治療無效。貧血為紅細(xì)胞生成障礙所致，可能與長期限制蛋白飲食，氮質(zhì)血癥有關(guān)。
（6）其它癥狀視網(wǎng)膜病變并非腎病表現(xiàn)，但卻常常與糖尿病腎病同時(shí)存在。甚至有人認(rèn)為，無糖尿病視網(wǎng)膜病變，不可能存在糖尿病性腎病。
分期
主要包括五個(gè)分期：
Ⅰ期：以腎小球?yàn)V過率增高和腎體積增大為特征。這種初期病變與高血糖水平一致，但是可逆的，經(jīng)過胰島素治療可以恢復(fù)，但不一定能完全恢復(fù)正常。
Ⅱ期：該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變。這期尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20μg/min或<30mg/24h），運(yùn)動(dòng)后UAE增高組休息后可恢復(fù)。
Ⅲ期：又叫早期糖尿病腎病。尿白蛋白排出率為20～200μg/min，病人的血壓輕度升高，開始出現(xiàn)腎小球的荒廢。
Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿（每日大于3.5克），水腫和高血壓。糖尿病腎病水腫比較嚴(yán)重，對利尿藥反應(yīng)差。
Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭。
治療
(一)內(nèi)科治療
1．糖尿病的治療：
(1)飲食治療：目前主張?jiān)谔悄虿∧I病的早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入（0.8g/kg.d）。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質(zhì)攝入宜采取少而精的原則（0.6g/kg.d），必要時(shí)可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素保證下可適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。
(2)藥物治療：口服降糖藥
1．磺脲類藥物（SUs） 作用機(jī)理：促進(jìn)胰島素分泌
適用范圍：無急性并發(fā)癥的2型糖尿?。═2DM）代表藥物：一代甲苯磺丁脲等，二代格列齊特、格列吡嗪
非磺脲類主要用于控制餐后高血糖
代表藥物：瑞格列奈、那格列奈等
2．雙胍類作用機(jī)理a.提高外周組織對葡萄糖的攝取和利用；b.通過抑制糖原異生和糖原分解，降低過高的肝葡萄糖輸出；c.降低脂肪氧化率；d.提高葡萄糖的運(yùn)轉(zhuǎn)能力；e.改善胰島素的敏感性，減輕胰島素的抵抗。
3．葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）
作用機(jī)理：抑制淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）在小腸粘膜的吸收。
代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖
4．胰島素增敏劑
作用機(jī)理：增加葡萄糖對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗。
代表藥物：羅格列酮、吡格列酮
5．胰島素
適應(yīng)癥：a.1型糖尿病 b.有并發(fā)癥者 c.圍手術(shù)期 d.妊娠和分娩 e.口服降糖藥不能控制的2型糖尿病 f.胰腺切除者。
作者后語：糖尿病的治療，往往需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，合理搭配可有效提高治療效果。
對于單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的病人應(yīng)盡早使用胰島素。應(yīng)用胰島素時(shí)需監(jiān)測血糖及時(shí)調(diào)整劑量。
2．抗高血壓治療：
高血壓可加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小于75mmHg。還應(yīng)限制鈉的攝入，戒煙，限制飲酒，減輕體重和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。降壓藥多主張首先選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，常與鈣離子拮抗劑合用，也可選用α1受體拮抗劑如哌唑嗪。根據(jù)病情可適當(dāng)加用利尿劑。
3．控制蛋白尿治療：
有效控制尿中蛋白的丟失可延緩病情的惡化速度。
(二)透析治療
終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。近來絕大多數(shù)終末期糖尿病腎病病人采取腹膜透析，因?yàn)樗辉黾有呐K負(fù)荷及應(yīng)激，能較好控制細(xì)胞外液容量和高血壓。還可腹腔注射胰島素，操作方便費(fèi)用節(jié)省，但某些病人因長期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。關(guān)于透析時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人。
(三)腎或腎胰聯(lián)合移植
只有極少的病人能得到這種治療。因此對糖尿病腎病最根本的措施還是盡可能地控制糖尿病以防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。
關(guān)于本病的防治，重在預(yù)防，預(yù)防之道在于防患未然，矯正所有危險(xiǎn)因子，包括控制血糖及血壓、戒煙等。在微量蛋白尿階段前，嚴(yán)格血糖控制是可以防止腎病變的發(fā)生。
(四)活血化瘀、清除生新應(yīng)對糖尿病腎病
尿病腎病乃糖尿病日久傷陰耗氣，陰損及陽，氣陰兩虛，陰陽兩虛，久病入絡(luò)，痰濁、邪熱、血瘀、氣郁互相膠結(jié)，形成“微型癥瘕”，使腎體受損，腎用失司所致。臨床糖尿病腎病階段，由于腎元受傷，氣化不行，濁毒內(nèi)生，濁毒可更傷腎元，耗傷氣血，阻滯氣機(jī)升降出入，最終可表現(xiàn)為尿毒癥“關(guān)格”危候。治療則當(dāng)重視化濁解毒，以保護(hù)腎功能為要?jiǎng)?wù)。微化中藥滲透治療糖尿病腎病的研究”結(jié)果顯示：中藥對早期和臨床糖尿病腎病有顯著減少尿蛋白、保護(hù)腎功能作用。可減輕糖尿病腎病腎臟病理，減輕腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增生，降低腎小球硬化率。
