抗精神病藥針對(duì)精神分裂癥的療效毋庸置疑。然而近些年來(lái)，長(zhǎng)期使用抗精神病藥預(yù)防復(fù)發(fā)是否利大于弊，正在受到越來(lái)越多的質(zhì)疑，包括長(zhǎng)期用藥的安全性，藥物對(duì)腦結(jié)構(gòu)的影響，甚至包括預(yù)防復(fù)發(fā)及再入院的療效。
上述質(zhì)疑來(lái)自一些研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于某一亞組的精神分裂癥患者而言，抗精神病藥減量或完全停藥不僅無(wú)害，甚至可以改善功能轉(zhuǎn)歸。然而，這些數(shù)據(jù)通常來(lái)自小規(guī)模的實(shí)用性研究，且可能受到方法學(xué)問(wèn)題的影響，包括減停藥物時(shí)未使用盲法，以及治療決策由醫(yī)生靈活決定而未遵循研究方案等。并且，這些研究的受試者往往并非局限于精神分裂癥患者，而是廣義上的精神病性障礙患者，進(jìn)而可能影響結(jié)果的外推性。
事實(shí)上，有關(guān)抗精神病藥治療精神分裂癥的利弊權(quán)衡，包括預(yù)防復(fù)發(fā)，以及對(duì)軀體健康及腦結(jié)構(gòu)的影響，目前證據(jù)仍較為缺乏。例如，盡管抗精神病藥已經(jīng)問(wèn)世超過(guò)半個(gè)世紀(jì)，但很多重要的、與臨床高度相關(guān)的問(wèn)題仍未得到解決。其中一個(gè)問(wèn)題是：
如果精神分裂癥患者已經(jīng)患病多年，抗精神病藥維持治療能否（繼續(xù)）帶來(lái)獲益。
很多人認(rèn)為，在病程的中后期，抗精神病藥預(yù)防復(fù)發(fā)的效應(yīng)會(huì)有所減弱，或者說(shuō)，此時(shí)患者用藥的需求已經(jīng)不那么強(qiáng)烈，但這些觀點(diǎn)并無(wú)相關(guān)研究加以支持。事實(shí)上，大部分指南也只針對(duì)患病后的最初5年給出了維持治療建議，此后是否治療、如何治療則甚少提及。
研究簡(jiǎn)介
日前，Tiihonen等于《美國(guó)精神病學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)研究，對(duì)兩個(gè)高度重要的問(wèn)題進(jìn)行了探討：1. 首發(fā)精神分裂癥患者患病5年之后，是否還需要使用抗精神病藥預(yù)防復(fù)發(fā)，包括那些現(xiàn)階段狀況良好的患者；2. 抗精神病藥對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者的死亡率有何影響。鑒于有人認(rèn)為，持續(xù)使用抗精神病藥可能升高精神分裂癥患者的死亡率，后一個(gè)問(wèn)題尤其具有臨床意義。
該研究納入了1996-2014年間芬蘭首次因精神分裂癥入院的患者，超過(guò)8,700名未使用抗精神病藥者接受了最長(zhǎng)20年的隨訪。通過(guò)鏈接醫(yī)院住院處與全國(guó)性藥物登記處的數(shù)據(jù)，研究者得以探討首發(fā)精神分裂癥患者停藥與日后再入院或死亡（即“治療失敗”）的相關(guān)性，包括此前抗精神病藥治療時(shí)間對(duì)結(jié)果的影響。換言之，研究者探討了首發(fā)精神分裂癥患者的維持治療時(shí)間與日后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。
整個(gè)隨訪期內(nèi)，停用抗精神病藥后患者的入院風(fēng)險(xiǎn)升高。這一發(fā)現(xiàn)并不令人意外。與直覺(jué)相悖的新發(fā)現(xiàn)在于，隨著此前抗精神病藥治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者在停藥后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也在升高。具體而言，持續(xù)使用抗精神病藥者的再入院風(fēng)險(xiǎn)最低，隨后是出院后立即停藥的患者；當(dāng)患者用藥至少5年后再停藥，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)可升高至持續(xù)用藥者的7倍，如圖1。事實(shí)上，對(duì)于首發(fā)精神分裂癥患者而言，維持治療的時(shí)間越長(zhǎng)，停藥后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。
圖1 各停藥組相比于匹配對(duì)照的治療失敗風(fēng)險(xiǎn)（Tiihonen J, et al. 2018）
另一方面，抗精神病藥可降低首發(fā)精神分裂癥患者的死亡率。這一發(fā)現(xiàn)也在意料之中。然而，本項(xiàng)研究是首項(xiàng)基于縱向數(shù)據(jù)、針對(duì)未用藥首發(fā)患者探討這一課題的研究。研究者將8,700名患者分為出院后從未用藥（N=3,217）及用藥（N=4,217）兩組，后一組又被進(jìn)一步分為出院1年內(nèi)停藥及持續(xù)用藥者。分析顯示，從未用藥者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)用藥者的2倍以上，出院后1年內(nèi)停藥者的死亡風(fēng)險(xiǎn)也比持續(xù)用藥者高74%。
討論
一些人會(huì)認(rèn)為，維持治療時(shí)長(zhǎng)與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性與多巴胺受體超敏有關(guān)——多巴胺受體拮抗劑長(zhǎng)期治療可導(dǎo)致多巴胺受體超敏，此時(shí)一旦停藥，患者即可能復(fù)發(fā)。然而研究者指出，研究中大部分的復(fù)發(fā)并非出現(xiàn)于停藥后6個(gè)月內(nèi)，而是發(fā)生在更晚的時(shí)間；如果復(fù)發(fā)是由多巴胺受體超敏所致，這種復(fù)發(fā)往往發(fā)生于停藥后不久。
本項(xiàng)研究有助于平息有關(guān)抗精神病藥治療首發(fā)精神分裂癥的爭(zhēng)議：結(jié)果明確顯示，抗精神病藥維持治療可降低而非升高首發(fā)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，還可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是長(zhǎng)期使用。由于本項(xiàng)研究?jī)H納入了未用藥的首發(fā)精神分裂癥患者，其臨床意義更進(jìn)一層，因?yàn)榇藭r(shí)醫(yī)生并無(wú)既往治療經(jīng)歷可供參考，而是需要自己做出治療決策，包括治療多長(zhǎng)時(shí)間。本項(xiàng)研究可能使得這個(gè)決策過(guò)程相對(duì)容易一些。
總而言之，正如研究者所說(shuō)：“長(zhǎng)期抗精神病藥維持治療對(duì)于大部分首發(fā)精神分裂癥患者是有益的?！睂?duì)于臨床而言，這是一個(gè)及時(shí)而有用的信息。
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